Желчнокаменная болезнь

Желчнокаменная болезнь является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний и, по данным литературы, диагностируется у 10-15% населения. При этом отмечается тенденция к росту числа больных каждое десятилетие примерно в 2 раза.

Не уменьшается количество осложненных форм и, прежде всего, холедохолитиаза, удельный вес которых в структуре желчнокаменная болезни составляет от 9 до 23%. Возникающие осложнения желчнокаменная болезни, естественно, требуют хирургического лечения.

На протяжении более чем 100 лет основным методом лечения желчнокаменная болезни и ее осложнений была открытая операция. Однако, большая частота осложнений после них обусловлена, в первую очередь, тем, что объемные, травматичные операции выполнялись на высоте МЖ, нередко на фоне развивающейся ПН. Недозированная декомпрессия желчных путей приводила к цитолизу печеночных клеток и значительно усугубляла состояние больных. При этом летальность после открытых вмешательств по поводу холедохолитиаза, осложненного МЖ и холангитом достигала 12 — 16%.

Поиск путей снижения осложнений и летальности привел к разработке и внедрению различных малоинвазивных вмешательств и, в первую очередь, эндоскопических. С помощью этих методов можно осуществлять НБД, декомпрессию и санацию желчных протоков, ЭПСТ, удаление камней. Эндоскопические ретроградные вмешательства при МЖ, благодаря своей малой инвазивности, сравнительной простоте технического выполнения, позволили достичь хороших клинических результатов и существенно снизить число осложнений и летальности, а в ряде случаев стать альтернативой открытой операции.

Однако, несмотря на высокую эффективность, эти методики имеют и ряд существенных недостатков.

Наиболее частым осложнением является развитие острого панкреатита, частота которого достигает 11,8%. Тяжелым осложнением после манипуляций на БДС является кровотечение после выполненной папиллосфинктеротомии. При выраженной МЖ, высокой желчной гипертензии, тяжелой степени ПН с помощью ЭПСТ и НБД не удается провести дозированную, контролируемую декомпрессию желчных путей. Быстрая декомпрессия сопровождается резким перепадом давления в желчной и воротной системах, гепатоцитах и усугублением состояния за счет прогрессирования явлений ПН. Неблагоприятным исходом протяженной ЭПСТ является нарушение автономии сфинктерного аппарата ТОХ и БДС. При этом прерываются висцеро-висцеральные взаимосвязи, приводящие к сбою процессов пищеварения и других функций. Кроме того, возникающий дуодено-холедохеальный рефлюкс, зачастую приводит к развитию холангита. Возможен рецидив холедохолитиаза.

Одним из наиболее оптимальных методов диагностики и лечения заболеваний билиарной системы являются чрескожные чреспеченочные эндобилиарные вмешательства, позволяющие осуществлять прямую холангиографию, с последующей холангиостомией и декомпрессией желчевыводящих путей. Особенно они эффективны при полном блоке желчных протоков, выраженной МЖ и высокой желчной гипертензии.

Однако и антеградные эндобилиарные вмешательства могут сопровождаться различными осложнениями, а именно желчеистечением и кровотечением из места пункции печени в брюшную полость, перитонитом, развитием холангита и абсцессов печени, гемобилией, повреждением при пункции соседних органов, дислокацией катетера. Летальность после ЧЧХС по данным литературы колеблется от 2 до 3% наблюдений. Это связано с техническими моментами наложения холангиостомы, ведущими к вышеперечисленным осложнениям, неадекватному ведению дренирования, декомпрессии желчных протоков.

Таким образом, лечение холедохолитиаза, осложненного МЖ на настоящем этапе развития хирургии многовариантно. Это связано с тем, что разные методы имеют своих сторонников, владеющих определенным опытом. Отсюда отсутствие объективного отношения к решению данной проблемы. У каждого метода имеются как достоинства, так и свои недостатки, зависящие как от анатомических особенностей, так и от течения патологического процесса. Поэтому требуются рациональные тактические подходы и технические приемы, которые позволят развивать и использовать сильные стороны каждого из этих методов. Однако, несмотря на накопленный огромный клинический опыт лечения больных холедохолитиазом, осложненным МЖ, на сегодняшний день не разработан дифференцированный комплексный подход к оценке тяжести состояния пациентов с данной патологией, нет единой концепции в отношении дренирования, декомпрессии и санации билиарных путей с помощью алгоритмизированного комбинированного применения ретроградных и антеградных эндобилиарных вмешательств. Нет сравнительной оценки эффективности лечения различных методов вмешательств у этой категории больных. Нет единодушия в определении показаний перехода к реконструктивному этапу лечения больных холедохолитиазом — восстановлению постоянного пассажа желчи в кишечник.