Cостояние печеночного кровотока и центральной гемодинамики

В настоящее время известно много работ, в которых описано функциональное состояние печени при гнойных воспалительных процессах, имеющих генерализованный характер. Однако данные литературы о влиянии локального гнойного процесса на печень немногочисленны. По мнению ряда авторов, локальный гнойный процесс может сопровождаться накоплением токсичных продуктов метаболизма в крови, которые оказывают гепатоповреждающее действие. Одним из тяжело протекающих заболеваний в хирургии на сегодняшний день являются разлитые гнойные перитониты и проблема лечения этого осложнения — одна из актуальных проблем в современной хирургии.

Одной из причин неудовлетворительных результатов лечения этого заболевания является несостоятельность защитных систем, нарушение кровообращения в жизненно важных органах с их необратимой дистрофией.

Эндотоксикоз приводит к повышенной функциональной нагрузке на печень, почки, детоксикационная способность которых страдает из-за нарушения энергетических процессов и кровообращения. Следствием этого несоответствия является частое развитие острой почечной и печеночной недостаточности, способствующей дальнейшему прогрессированию интоксикации.

Обследовано 26 больных с разлитыми формами перитонита. Все больные экстренно оперированы после кратковременной предоперационной подготовки.

Среди заболеваний, вызвавших перитонит, были острые деструктивные формы аппендицита и холецистита, прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, острая кишечная непроходимость. Операция заключалась в удалении источника перитонита, тщательной санации и дренировании брюшной полости, интубация кишечника для осуществления в послеоперационный период перитонеального и кишечного ловажа. Послеоперационная терапия включала детоксикацию, комбинированное антибактериальное лечение, коррекцию нарушений кровообращения, дыхания, газового состава крови, печеночных функций, форсирование диуреза. У 22 больных применяли методы экстракорпоральной детоксикации — гемосорбция (ГС), плазмаферез, ультрафиолетовое облучение крови (УФОК) и гипербарическая оксигенация (ГБО); У 14 — длительную внутриартериальную катетерную терапию, введение антибиотиков, реологических препаратов непосредственно в верхнюю брыжеечную артерию.

По критериям Линденберга А.А., все больные по степени тяжести послеоперационного периода разделены на 3 группы. В первую группу вошли 7 больных с легкой степенью послеоперационного состояния, во вторую группу — 9 больных со средней степенью тяжести, в третью — 10 больных с тяжелым послеоперационным состоянием. У всех больных показатели центральной гемодинамики (ЦГ) изучены методом интегральной реографии тела (ИРГТ), печеночный кровоток — методом реогепатографии (РГГ), волемии расчетным методом, ЦВД. Изучали также состояние пигментной, белоксинтезирующей, углеводной, детоксикационной функций печени. Исследование проводили в динамике послеоперационного периода.

По показателям ИРГТ судили о таких параметрах ЦГ, как ударный индекс (УИ), сердечный индекс (СИ), частота сердечных сокращений (ЧСС), коэффициент интегральной тоничности (КИТ), характеризующий тонус резистивных сосудов.

На реогепатограммах, кроме визуального анализа (характер реографической кривой, вид и ритм пульсовой волны), проводили количественную оценку кривых (по величине временных отрезков пульсовых комплексов и показателям интенсивности кровенаполнения). Изучали реографический систолический индекс (РСИ), диастолический индекс (РДИ), длительность анакроты и катакроты и их соотношение.

При изучении токсических свойств плазмы крови у всех обследованных выявлено значительное нарастание интоксикации в ближайший послеоперационный период. Содержание средних молекул (СМ) в ближайший послеоперационный период составило 324,7 ± 23,9 мкг/л, превышая норму более чем в 3 раза. Это указывает на выраженную интоксикацию, несмотря на то, что источник перитонита был устранен. Об этом же свидетельствует ЛИИ (5,75 ± 0,45 ), который был выше нормы в 2 — 3 раза.

Эндотоксикоз легкой степени (первая группа) выявлен у больных с распространенным серозным и серозно-фибринозным перитонитом. Содержание СМ в крови в ближайший послеоперационный период превышало норму на 63,7 %. При изучении показателей ЦГ и волемии, каких либо выраженных отклонений, за исключением умеренной тахикардии, не выявлено. Удовлетворительные значения разовой производительности сердца сочетались с высокими значениями минутного объема кровообращения (МОК).

На РГГ уже на этой стадии выявлены изменения печеночной гемодинамики: анакрота укорачивалась, уменьшались угол ее наклона, реографический индекс и амплитуда. У всех больных этой группы отмечено снижение РСИ и РДИ относительно нормы соответственно 10,6 и 5,9 %. Длительность подъема анакроты и спуска катакроты снижалась соответственно на 13,9 и 2,3 % показатель 1, составив в среднем 0,120 ± 0,002, был ниже нормы на 9,8 %. Приведенные изменения РГГ свидетельствуют о снижении кровенаполнения печени, повышении сопротивления в ее периферическом сосудистом русле. Снижение отношения анакроты и катакроты свидетельствует о преимущественном изменении притока крови к печени.

Вторую группу составили больные с серозно-фибринозным и гнойно- фиброзным выпотом. В клинической картине у этих больных доминировали симптомы эндогенной интоксикации и токсической энцефалопатии. Это проявлялось в тахикардии, гипертермии, парезе кишечника, нарушении функций печени и почек со снижением объема почасового диуреза, загруженности больных.

Консервативная терапия, как правило, была малоэффективной. Отмечались гемодинамические, дыхательные расстройства. Все это явилось показанием к проведению экстракорпоральной детоксикации.

При изучении показателей ЦГ, печеночного кровотока, волемии выявлены значительные сдвиги в системе кровообращения. На фоне гипердинамического режима кровообращения на РГГ значительно снижались амплитуда реографической кривой, реографический индекс, время анакроты, угол ее наклона, при этом вершина становилась плоской; на катакроте повышение числа волн указывало на застой венозной крови в крупных сосудах печени и портальной системе. Проведение экстракорпоральных методов детоксикации у больных с эндотоксикозом средней степени оказывало выраженный эффект.

Третью группу (эндотоксикоз тяжелой степени) составили больные с гнойно-фибринозным и каловым содержимым в брюшной полости. У всех больных этой группы состояние после операции было тяжелым и в динамике прогрессивно ухудшалось в связи с быстро нарастающей интоксикацией. Проводимая в послеоперационный период терапия, как правило, оказывалась малорезультативной. Гемодинамика была нестабильной, часто прогрессировала дыхательная недостаточность, и развивался делирий. У всех больных этой группы дополнительно применяли экстракорпоральные методы детоксикации.

При изучении показателей ЦГ, органного кровотока, волемии, оценке эндотоксемии выявлены значительные сдвиги в системе кровообращения. В целом изменения ЦГ у больных этой группы свидетельствуют о развитии гиподинамического типа кровообращения.

На РГГ резко уменьшалась амплитуда систолической и диастолической реографической кривой, которая приобретала «пилообразную» форму из-за выраженной тахикардии с понижением амплитуды до 2 мм, реографического индекса, анакроты, угла ее наклона, что свидетельствует о снижении объемного кровотока печени.

Таким образом, расстройства печеночного кровотока не всегда соответствует таковым центральной гемодинамики, и значительно опережают функциональные расстройства печени, констатируемые клинико-биохимическими данными. Полученные данные могут быть использованы для прогнозирования расстройств печеночных функций у больных перитонитом и контроля эффективности проводимой терапии.

Авторы: Аваков В.Е., Мамажанов Б.О., Ибрагимов Н.К., Соипов Р.М., Султанов А.А.