Билиарная система при остром панкреатите

Оценка эффективности вмешательств на билиарной системе при ОБП с нарушением пассажа желчи. ОП является полиэтиологическим заболеванием, одна из причин которого заключается в развитии внутрипротоковой гипертензии вследствие нарушения проходимости ТОХ из-за стенозирующего папиллита или наличия конкремента.

Проведен анализ результатов обследования и лечения 43 больных ОБП с нарушением пассажа желчи, находившихся на стационарном лечении в клинике кафедры госпитальной и факультетской хирургии лечебного факультета Ташкентской медицинской академии с 1988 по 1999 гг.

В зависимости от характера морфологических изменений в ПЖ и характера патологии в зоне ТОХ и БДС все больные были распределены следующим образом (табл. 3.6.).

Таблица 3.6.

Распределение больных с ОБП с нарушением пассажа желчи в зависимости от характера патологии зоны ТОХ и БДС и формы панкреатита

Характер патологии

Морфологическая форма ОП

Всего больных

Отечный панкреатит

Панкрео-некроз

Холедохолитиаз

22

6

28

Стенозирующий папиллит

2

2

4

Стенозирующий папиллит + холедохолитиаз

11

-

11

В зависимости от характера и распространенности у 35 (81,4%) была отечная форма ОП, у 3 (7,0%) был стерильный ограниченный панкреонекроз, у 1 (2,3%) - стерильный распространенный, у 3 (7,0%) - инфицированный распространенный панкреонекроз и у 1 (2,3%) - изолированный панкреатогенный абсцесс.

Клиническая картина при поступлении характеризовалась болевым синдромом в эпигастральной области, тошнотой, неоднократной рвотой, ригидностью мышц в эпигастральной области. Пульс до 100 в минуту был у 34 (79,0%) больных, свыше 100 - у 9 (21,0%). Температура тела была повышена до 380С у 6 (14,0%) больного, до 390С - у 3 (7,0%). В 34 (79,0%) случаях температура тела была нормальной. Пациенты поступали в удовлетворительном (24-55,8%), среднетяжелом (15-34,8%) и тяжелом (4-9,4%) состоянии.

У 28 (65,1%) пациентов уровень амилазы крови и у 17 (39,5%) амилаза мочи при поступлении был выше нормы. После декомпрессии билиарной системы и проведения комплексной медикаментозной терапии нормализация уровня амилазы крови отмечена на 1-е сутки, а амилаза мочи - на 2-3 сутки. Аналогичную тенденцию наблюдали и со стороны показателей лейкоцитов крови. Исходный уровень билирубина и ферментов был повышенным - 81,2±10,7 мкмоль/л и 1,3±0,4 ммоль/л. После выполнения вмешательств на билиарной системе отмечали быстрое снижение указанных показателей, и их нормализация была достигнута уже к началу 3-х суток. В соответствии с изменениями в биохимических анализах констатировали улучшение со стороны клинической картины. Желтушность кожных покровов и склер исчезла, у больных появился аппетит, нормализовался сон и т.д. (табл. 3.7.).

Таблица 3.7.

Динамика изменений лабораторных показателей в контрольной группе при ОБП с нарушением пассажа желчи

Показатели

Исход

1 сутки

3 сутки

5 сутки

7 сутки

Амилаза крови, мг/с*л

9,5±0,8

8,2±0,6

7,6±0,5*

6,5±0,4*

5,7±0,5*

Амилаза мочи, г/ч*л

0,051±0,012

0,043±0,010

0,038±0,013

0,039±0,010

0,036±0,009

Лейкоциты, 109/л

10,3±1,1

9,7±1,0

8,4±1,1

7,4±0,9*

6,8±0,6*

Билирубин, мкмоль/л

81,2±10,7

32,1±3,2*

18,7±2,1*

14,3±1,5*

14,0±0,9*

АЛТ, АСТ, ммоль/л

1,3±0,4

1,2±0,3

0,7±0,2

0,8±0,2

0,6±0,2

Общий белок, г/л

63,9±3,4

64,2±4,0

65,1±4,2

64,5±4,2

65,3±3,8

Мочевина, ммоль/л

8,4±1,1

7,8±0,9

7,1±0,7

6,8±0,8

6,4±0,5

Наряду с быстрой нормализацией состояния больных и показателей анализов крови аналогичная тенденция отмечена со стороны ПЖ и желчевыводящих протоков. Уже в течение 1-х суток при исходном среднем размере холедоха 9,8±1,1 мм, его просвет уменьшался до 7,7±0,8 мм. Также сокращались размеры ПЖ и ширина вирсунгова протока (табл. 3. 8).

Таблица 3.8.

Динамика изменений показателей УЗИ в контрольной группе при ОБП с нарушением пассажа желчи

Показатели

Дни наблюдения

Исход

1 сутки

3 сутки

5 сутки

7 сутки

Холедох, мм

9,8±1,1

7,7±0,8

7,1±0,5*

7,0±0,6*

6,5±0,4*

Головка, мм

38,4±2,4

35,1±2,0

29,5±1,7*

28,7±1,8*

27,5±2,0*

Тело, мм

28,7±1,5

26,9±1,7

24,1±1,5*

23,2±1,2*

22,5±1,0*

Хвост, мм

22,4±1,2

21,8±1,4

20,9±1,3

19,8±1,2

18,9±0,9*

Длина, мм

106,9±8,7

100,3±7,1

95,5±6,2

92,1±5,7

93,2±3,7

Вирсунг. пр, мм

2,6±0,7

2,1±0,5

1,9±0,4

1,5±0,3

1,1±0,2*

При выполнении ЭПСТ у 3-х пациентов произошло отхождение конкремента во время исследования, в 5-и случаях констатировано самопроизвольное отхождение конкрементов. Лишь в 1-м наблюдении пришлось повторно выполнить ЭПСТ из-за сохранения дилатации холедоха на контрольном УЗИ.

После выполнения ЭПСТ в 2 (4,7%) наблюдениях отмечено кровотечение из зоны папиллотомии, остановленное в одном случае консервативными мероприятиями, в другом - повторной эндоскопией и коагуляцией. У 1 (2,3%) больного после ЧЧХС наблюдали кровотечение из холангиостомы, остановленное консервативным лечением. В 2 (4,7%) случаях произошла дислокация катетера с выпадением у одного из больных. Повторным вмешательством осложнение было устранено. Прочих осложнений РПХГ и ЧЧХГ не отмечали.

Длительность пребывания больных в стационаре колебалась от 5 до 53 дней, составляя в среднем 20,7±9,1 дней.

4 пациентам с тяжелым панкреатитом, поступившие с явлениями МЖ и печеночной недостаточности, после проведения ЭПСТ (2 наблюдения) и ЧЧХС (2 случая) были подвергнуты оперативному вмешательству по поводу инфицированного панкреонекроза на 7-12 сутки с момента заболевания. Больным было проведено вскрытие, санация, дренирование СС, холецистэктомия с холангиостомией. Несмотря на проводимую интенсивную терапию, включая ДВАКТ, состояние пациентов прогрессивно ухудшалось, и на 2-3 сутки после операции наступил летальный исход, причиной которых явился синдром системной воспалительной реакции на фоне энзимной токсемии и острой почечно-печеночной недостаточности. В 1 наблюдении после ЧЧХС был установлен катетер в ЧС для ДВАКТ и на 4-е сутки с момента поступления из-за неэффективности консервативной терапии и прогрессирования синдрома системной воспалительной реакции было выполнено оперативное вмешательство (санация и дренирование СС, холецистэктомия с холангиостомией) с благоприятным исходом. Частота операций в подгруппе ОБП с нарушением пассажа желчи составило 11,6% (5 наблюдений).

Клинический пример. Больная Э., 64 лет (и.б. № 11582), поступила в экстренное хирургическое отделение 2-й клиники II-ТашГосМИ 06.09.99. с жалобами на боли в правом подреберье и эпигастрии, тошноту, рвоту, горечь и сухость во рту, желтушность кожных покровов, темную мочу.

Из анамнеза: 5 лет назад были выявлены камни в желчном пузыре, с тех пор отмечала частые приступы болей в правом подреберье. За 2 дня до поступления после погрешности в питании у больной появились боли в правом подреберье и эпигастрии. Болевой приступ сопровождался желтушностью кожных покровов.

При поступлении: общее состояние больной средней тяжести, кожные покровы желтушной окраски. АД 120/80 мм рт.ст. Температура тела 36,80С. Живот болезненный в правом подреберье и эпигастрии. Желчный пузырь не пальпируется, симптомов раздражения брюшины нет. Положительные симптомы Ортнера-Грекова, Мерфи, Керте.

Билирубин: общий - 77,0 мкмоль/л, прямой - 64,0 мкмоль/л, непрямой - 13,0 мкмоль/л, АСТ - 1,2 ммоль/л, АЛТ - 1,4 ммоль/л, амилаза - 9,2 мг/с*л.

На УЗИ желчный пузырь размерами 70х28 мм, стенки толщиной 3 мм, уплотнены. В полости желчного пузыря множество конкрементов от 5 до 15 мм. Холедох - до 8 мм шириной, визуализируются множество мелких конкрементов. Головка ПЖ отечна, 35 мм. в диаметре. Паренхима железы повышенной плотности, контуры железы неровные, нечеткие.

06.09.99 произведена РХПГ, на которой БДС выбухает в просвет 12-перстной кишки, шаровидной формы, при контрастирование отмечено расширение холедоха до 9-10 мм, в терминальном отделе определяются тени множества мелких конкрементов, визуализируется умеренная дилатация вирсунгова протока. Произведена порционная папиллотомия до 8-9 мм., отмечено поступление желчи и отхождение мелких конкрементов.

Проводилась инфузионная, антисекреторная, антиферментная, гепатотропная, дезинтоксикационная, спазмолитическая терапия. Состояние больной улучшилось, боли в правом подреберье и эпигастрии, диспепсические расстройства купировались на 1-е сутки.

09.09.99. уровень билирубина составил 32 мкмоль/л, АЛТ - 1,1 ммоль/л, АСТ - 1,2 ммоль/л. Желтушность кожных покровов значительно уменьшилась. Моча посветлела.

09.09.99. на 3-и сутки после порционной папиллотомии при удовлетворительном состоянии больной произведена ЭПСТ до 15 мм. При контрольном УЗИ диаметр холедоха уменьшился до 6 мм. Головка ПЖ сократилась до 29 мм, паренхима железы стало более плотной, контуры железы - ровные.

На повторной РХПГ в холедохе камня нет. Вирсунгов проток не контрастируется

В связи с наличием конкрементов в желчном пузыре, 13.09.99., на 7 сутки от момента 1 этапа, выполнено ЛХЭ.

Таким образом, проведенные исследования показали достаточную эффективность вмешательств на билиарной системе при ОБП с нарушением пассажа желчи. Однако неудовлетворительные результаты лечения в данной подгруппе пациентов, отсутствие четких критериев к выбору того или иного метода декомпрессии билиарной системы при ОБП с нарушением пассажа желчи, требует проведения критического анализа ситуации и совершенствования лечебной тактики.

< Предыдущая   Следующая >