Показания по лечению холедохолитиаза
Холедохолитиаз, осложненный МЖ остается до настоящего времени основной проблемой в лечении больных ЖКБ. Это обусловлено, прежде всего, частотой патологии, удельный вес которой в структуре ЖКБ составляет
Открытая операция фактически до последних лет оставалась основным методом лечения осложнений ЖКБ. Однако высокий процент неудовлетворительных результатов после них обусловлен, в первую очередь, тем, что объемные операции выполнялись на высоте МЖ, нередко на фоне ПН. Недозированная декомпрессия билиарной системы приводила к гепатоцитолизу и значительно усугубляла состояние больных. При этом летальность после открытых вмешательств по поводу холедохолитиаза, осложненным МЖ и холангитом достигала высоких цифр 12 — 16%.
Разработка и внедрение новых диагностических и хирургических технологий в практику значительно расширило возможности лечения холедохолитиаза, осложненного МЖ, особенно у больных группы риска. Являясь эффективными методами предоперационной подготовки, эти процедуры на этом этапе служат альтернативой открытому хирургическому вмешательству, т.е. дают возможность для адекватного устранения явлений МЖ, ПН, холангита, для восстановления жизненно важных функций организма и позволяют получить оптимальные результаты.
Вместе с тем в использовании малоинвазивных вмешательств в билиарной хирургии еще много противоречий и нерешенных проблем. Недостаточно разработаны показания, последовательность, режимы дренирования и декомпрессии желчных протоков при комплексном использовании этих способов. Не изучена до конца их эффективность. Необходимо усовершенствование методов санации желчных протоков с помощью эндоскопических ретроградных и транспеченочных эндобилиарных вмешательств. Недостаточно внимания уделено профилактике осложнений при применении указанных методов. Не уточнен объем проведения того или иного малоинвазивного метода и критерии перехода к основному этапу восстановления постоянного пассажа желчи в кишечник у больных холедохолитиазом, осложненным МЖ. Требуется дальнейшая разработка и внедрение в клиническую практику эффективных диагностических и лечебных алгоритмов применения ретроградных и антеградных эндобилиарных вмешательств лечения холедохолитиаза, осложненного МЖ, сущностью которых является обеспечение максимальной радикальности и минимальной травматичности.
Все это вызвало необходимость представить проблемы лечения холедохолитиаза, осложненного МЖ в свете накопленного нами опыта, который включает 257 случаев.
В зависимости от хирургической тактики лечения все больные были разделены на 2 группы: контрольную (72 больных) и основную (185 больных).
В контрольную группу вошли больные, которым выполнялись одноэтапные оперативные вмешательства. Проведен критический анализ результатов открытого хирургического лечения холедохолитиаза, осложненного МЖ с оценкой всех возможных ошибок. Изучение причин неудовлетворительных результатов позволило нам разработать принципы профилактики осложнений в лечении данной патологии при выполнении малоинвазивных вмешательств, кроме того, принять меры по их своевременному распознаванию и устранению.
В основной группе применялись эндоскопические ретроградные (1 подгруппа — 151 больной) и чрескожные чреспеченочные эндобилиарные вмешательства (2 подгруппа — 34 пациента).
Учитывая тяжесть состояния больных холедохолитиазом, осложненным МЖ, неудовлетворительные результаты открытых хирургических операций, современные достижения науки и техники и исходя из личного накопленного опыта, мы отдаем предпочтение двухэтапным вмешательствам. На первом проводили декомпрессию билиарной системы, устраняли проявления МЖ, ПН, холангита, восстанавливали нарушенные функции других органов и систем организма. На втором этапе восстанавливали постоянный пассаж желчи в кишечник.
Обязательным условием сравнительного анализа было отсутствие достоверных статистических отличий по всем анализируемым исходным данным у исследованных больных. В связи с этим нами была разработана система «весовых» коэффициентов оценки тяжести состояния больных холедохолитиазом. Определение «весов» отдельных признаков, характеризующих общее состояние больного (19 параметров), проводилось экспертным методом.
На основании разработанной системы полученные результаты показали, что тяжесть состояния больных в контрольной группе составила (-20,1)±(-4,7), в
В контрольной группе в первые несколько суток после проведенной операции не отмечено какой-либо положительной динамики. А у 15 пациентов отмечено прогрессирование ПН.
Изучение клинического состояния, лабораторных данных показало, что быстрая недозированная декомпрессия ЖВП может усугубить функциональные нарушения в печени и привести к прогрессированию явлений острой ПН.
После открытых операций на желчных протоках выявлена слабая положительная тенденция в ликвидации воспалительных процессов билиарной системы. Средняя продолжительность санации желчных путей при холангите в контрольной группе составила 22,7±3,1 дней.
Наиболее частым и характерным осложнением проводимой недозированной декомпрессии желчных протоков при открытых операциях явилось прогрессирование явлений острой ПН, отмеченное в 15 наблюдениях (20,8±4,8%).
Сравнительно частым осложнением было кровотечение, которое возникало в результате нарушенной свертываемости крови вследствие функциональной недостаточности печени естественно на фоне выраженной МЖ. Частота кровотечения составила 9,7±3,5% (7 больных).
В раннем послеоперационном периоде в 12,5±3,9% случаях (9 больных) возникли раневые осложнения. У 1 больной развился желчный свищ, в 7 случаях отмечено нагноение послеоперационной раны и в 1 случае — развитие выраженного послеоперационного инфильтрата. Эти осложнения связаны со сниженными репаративными возможностями, обусловленными нарушенной белково-образовательной функцией печени, иммуносупрессией у больных МЖ.
Поздняя активизация больных в послеоперационном периоде вследствие объемности и травматичности открытых оперативных вмешательств в 5,6±2,7% наблюдениях (4 больных) способствовала развитию застойной пневмонии.
У одного больного (1,4±1,4%) в раннем послеоперационном периоде развился острый инфаркт миокарда.
В контрольной группе было 2 летальных исхода, обусловленных усугублением тяжелого состояния больных неадекватностью открытых оперативных вмешательств.
Длительность пребывания больных контрольной группы была довольно высокой и доходила до 85 дней, в среднем составляя 35,8±6,3 дней.
Анализ лечения холедохолитиаза, осложненного МЖ открытым хирургическим методом показал, что несмотря на его радикальность он является неадекватным. Частота специфических послеоперационных осложнений остается достаточно высокой и составляет 36,1%, летальность при этом достигает 2,8%.
Неудовлетворительные результаты в контрольной группе побудили нас к разработке новых методов лечения больных холедохолитиазом, осложненным МЖ.
В первую очередь применяли эндоскопические ретроградные вмешательства.
Одним из главных и непременных условий успешного лечения является как можно более ранняя декомпрессия желчных путей, среди которых наиболее привлекательным является ЭПСТ. Однако, учитывая опыт других авторов , отмечавших усугубление состояния, прогрессирование ПН, холемические кровотечения, после одномоментной широкой папиллосфинктеротомии мы стали выполнять НБД или порционную дозированную папиллотомию.
Последнюю применяли у больных с легкой степенью ПН, при уровне билирубина менее 100 мкмоль/л.
У больных же с длительностью желтухи более 10 дней, с уровнем билирубина свыше 100 мкмоль/л, свертываемостью крови более 7 минут накладывали назобилиарный дренаж с осуществлением дозированной декомпрессии билиарной системы, так как порционная папиллотомия в таких случаях оказывалась неадекватной.
При проведении такой тактики лечения у больных отмечена постоянная положительная динамика. Показатели билирубина, ферментов и других тестов коррелировали с клинической картиной.
Однако у 54,5% больных с тяжелой степенью ПН, с выраженной желтухой, уровнем билирубина более 200 мкмоль/л, высоким билиарным давлением свыше 300 мм вод ст. НБД и порционная папиллотомия оказались несостоятельными ввиду невозможности проведения адекватной дозированной декомпрессии желчных протоков. Таким больных впоследствии стали применять антеградные эндобилиарные вмешательства.
У 17 (11,3%) больных, которым были применены эндоскопические ретроградные вмешательства, имелись явления холангита. По аналогии с успешным лечением острого холецистита, разработанным в нашей клинике, с целью лечения холангита через НБД применяли санацию желчных протоков 0,4% ЭВР гипохлорита натрия. При применении комплексной терапии и санации желчных протоков по предлагаемому способу клинические и лабораторные проявления холангита регрессировали к
Учитывая, что одним из тяжелых и грозных осложнений холедохолитиаза, МЖ, а также эндобилиарных вмешательств является холангит со всеми вытекающими последствиями, нами на основании анализа клинико-лабораторных показателей, изучения характера и степени микробной контаминации желчи, частоты развития воспалительного процесса, была разработана формула прогноза развития холангита (рац. предложение от 1.10.2002). Анализ результатов проведенных расчетов показал, что при значении коэффициента 6,8 — прогноз развития холангита — 0%; при значении 9,3 — прогноз развития холангита — 100%. Оценка прогноза развития холангита позволила провести профилактические мероприятия по предупреждению данного осложнения у 12 больных с достижением необходимого эффекта у всех этих пациентов.
При проведении описанных методик лечения у больных с легкой степенью ПН общее улучшение состояния наступало к
Как известно, отрицательным моментом широкой ЭПСТ является нарушение функции сфинктерного аппарата ТОХ и БДС. Это приводит к нежелательным и серьезным последствиям, а именно прерыванию висцеро-висцеральных взаимосвязей, сбою процессов пищеварения. Кроме того, возникающий дуодено-холедохеальный рефлюкс, зачастую приводит к развитию холангита, рецидиву холедохолитиаза.
В связи, с чем больным холедохолитиазом, осложненным МЖ после нормализации давления в ЖВП выполнялась ЭПСТ необходимой длины, которую определяли с учетом формулы прогноза отхождения камней из холедоха.
Проведенные нами исследования показали, что не во всех случаях ЭПСТ может быть эффективной в отношении полного освобождения желчных протоков от конкрементов.
Учитывая вышеизложенное, для правильного выбора объема эндоскопических ретроградных вмешательств на БДС и ТОХ при холедохолитиазе, перед нами возникла необходимость разработки метода прогнозирования эффективности ЭПСТ на 2 этапе восстановления нормального пассажа желчи в кишечник, т.е. при этом мы заблаговременно можем определять дальнейшую тактику лечения и видеть ее результаты.
На основании результатов РПХГ и ЭПСТ в основных группах нами была разработана формула, прогноза отхождения камней из холедоха, после выполнения папиллосфинктеротомии, которая позволяла рассчитывать необходимую длину разреза, соблюдать при этом автономность и максимальную сохранность сфинктерного аппарата, физиологичность лечения, определять в последующем тактику и перспективность вмешательства (рационализаторское предложение № 392 от 10.11.2002). Анализ результатов проведенных расчетов показал, что при значении коэффициента 0,75 — вероятность отхождения камней из холедоха равна 0%; при значении 1,25 — прогноз отхождения камней — 100%; при значении 1,20 — вероятность — 99% и т. д.
При применении данной методики у 78 больных после ЭПСТ отмечалось свободное отхождение конкрементов из холедоха в 12 перстную кишку. В последующем этим пациентам была выполнена ЛХЭ. У больных с более крупных камнями, при коэффициенте их отхождения приближенном к 100% проводили инструментальное низведение конкрементов в
При невозможности выполнения ЭПСТ необходимой длины пациенту стратегически сразу планировалась литотрипсия (3 больных) или открытое оперативное вмешательство (34 больных).
При отсутствии возможностей выполнения ЭПСТ, или ее неэффективности, а также при противопоказаниях к выполнению РПХГ у 34 больных, составивших
Применяя разработанные нами методики пункции и катетеризации билиарной системы при расширенных желчных протоках, удалось во всех случаях наложить холангиостому с наименьшей травматизацией печеночной ткани. ЧЧЭБВ оказались эффективными у всех 34 больных холедохолитиазом, осложненным МЖ, которым были применен этот метод.
Стойкое улучшение состояния, объективного статуса, приближенное к удовлетворительному, сочетавшееся со снижением уровня билирубина крови до 40 мкмоль/л и ниже, трансаминаз до 1,5 мкмоль/л и ниже, нормализацией других основных лабораторных тестов наступало у больных с легкой степенью ПН на
На этом этапе при наличии мелких конкрементов и стенозах ТОХ и БДС до 15 мм, производили низведение камней в
На основании анализа результатов лечения и обследования 257 больных нами был разработан лечебно — диагностический алгоритм малоинвазивных вмешательств при холедохолитиазе, осложненном МЖ.
Отмеченные в 1 основной группе 3 случая кровотечения из зоны ЭПСТ и 4 случая усугубления состояния связаны с недозированной ЭПСТ и неадекватностью НБД у больных с выраженной МЖ, тяжелой степенью ПН. Применение разработанных методик и показаний к их использованию позволяет избежать эти осложнения.
Наблюдавшиеся два осложнения во
Длительность пребывания больных в основной группе гораздо ниже, чем контрольной (11,0±2,7 и 23,2±4,6 против 35,8±6,3 дней).
Таким образом, неудовлетворительные результаты объемных операций связаны с тем, что они выполнялись на высоте МЖ, выраженной эндотоксемии, печеночно-почечной недостаточности и нередко присоединившимся холангите. Недозированная быстрая декомпрессия желчных протоков вызывала увеличение цитолиза гепатоцитов, что выражалось прогрессированием ПН. На фоне имеющейся сопутствующей патологии отмечалось усугубление состояния больных. Как показали наши исследования, тяжесть всех этих нарушений находилась в прямой зависимости от длительности и выраженности холестаза, желчной гипертензии, ПН, наличие которых в этой связи следует рассматривать как показание к экстренному хирургическому вмешательству, направленному в первую очередь на дозированное их разрешение.
Анализ результатов проведенных исследований показал высокую эффективность малоинвазивных методов хирургического лечения больных холедохолитиазом, осложненным МЖ. Разработанные методы позволили снизить общую частоту осложнений в основных группах по сравнению с контрольной в 4,2 раза, а летальность свести к 0. Сравнительный анализ по всем клиническим параметрам выявил все преимущества этапного лечения больных холедохолитиазом, осложненным МЖ, используемых при этом малоинвазивных способов. При этом доказана необходимость дозированной декомпрессии желчных путей при длительной и выраженной МЖ, желчной гипертензии. Показаны все выгоды разумного комбинированного применения эндоскопических ретроградных и чрескожных чреспеченочных эндобилиарных вмешательств, позволившее конструктивно разработать оптимальный алгоритм лечения больных с этой тяжелой патологией.
Кроме того эти малоинвазивные методы значительно облегчили выполнение и сократили объем радикальной операции, улучшили послеоперационное течение.
Полная санация желчных протоков с помощью указанных анте- и ретроградных вмешательств у 73% больных дало возможность вторым этапом выполнять ЛХЭ, что позволило избежать такие травматичные открытые операции как ТДПСП, наложение различных билиодигестивных анастомозов.
Считаем, что накопленный опыт позволил нам объективно оценивать применяемые различные способы лечения холедохолитиаза, осложненного МЖ, показать их жизнеспособность. Вместе с тем значительный вес неутешительных результатов лечения показывает, что проблема далека от своего разрешения. Внедрение новых передовых технологий позволит существенно улучшить результаты лечения.
Без сомнения принципиальным при этом будет тенденция к стремлению использовать щадящие, малоагрессивные вмешательства с максимальным клиническим эффектом. Удельный вес открытых операций, как уже сегодня показывает мировой опыт, будет прогрессивно сокращаться.
| < Предыдущая | Следующая > |
|---|