Неудовлетворительные результаты при лечении острого панкреатита

Нами проведен анализ неудовлетворительных результатов традиционных методов лечения, который показал, что они были обусловлены следующими причинами:

• 1. Достаточно высоким процентом диагностических ошибок на догоспитальном этапе и при поступлении в клинику, что способствовало неправильной лечебной тактике, и, тем самым, ухудшению результатов лечения;
• 2. Недооценкой тяжести состояния пациентов при поступлении;
• 3. Недооценкой характера иммунологических нарушений;
• 4. Низкой эффективностью проводимого парентерального питания.

Таким образом, недостаточная эффективность проводимых лечебных мероприятий требовало пересмотра принципов проведения консервативного лечения, ДВАКТ, операций, эндобилиарных вмешательств при ОБП с нарушением пассажа желчи.

Анализ осложнений и летальности при проведении ДВАКТ позволил выявить ряд причин неудовлетворительных результатов.

Во-первых, длительное нахождение катетера в бедренной артерии способствовало развитию осложнений ДВАКТ.

В-вторых, как показали исследования Нестеренко Ю.А. (2004), лечение 5-фторурацилом является весьма выгодным в экономическом отношении. По сравнению с терапией антиферментными препаратами оно в 35 раз дешевле. Однако, необходимо отметить, что существенным недостатком является то, что лечебный эффект достигается применением высоких доз, вызывающих побочные явления (лейкопению, токсическое действие на паренхиматозные органы). Учитывая данный факт, было бы целесообразным, заменить используемый внутриартериально 5-фторурацил, на аналоги соматостатина (сандостатин, октреотид), которые обладают более выраженным антисекреторным действием. Однако, сандостатин и октреотид является препаратом пролонгированного действия и внутриартериальное их применение нецелесообразно — необходимо только лишь их подкожное применение. Но, учитывая высокую стоимость аналогов соматостатина, необходимо конкретизировать показания к их применению.

В-третьих, ведение препаратов в аорту, ЧС или ВБА способствовало перераспределению вводимых лекарственных средств в другие органы и системы (кишечник, селезенку, печень и т.д.). В этой ситуации селективная катетеризация артерий ПЖ с перераспределением потока лекарств в данный орган, а может быть только в пораженную часть, возможно, позволит улучшить результаты лечения больных с панкреонекрозом.

Неудовлетворительные результаты лечения ОБП с нарушением пассажа желчи показали, что основной их причиной была недооценка давности заболевания и выраженности билиарной гипертензии. В связи с этим нами изучена зависимость частоты и тяжести неудовлетворительных результатов от вышеуказанных факторов. В 2-х наблюдениях, когда отмечен летальный исход, длительность заболевания к моменту выполнения ЭПСТ составляла 4 и 6 суток, уровень билирубина был повышен до 156,3 и 178,5 мкмоль/л соответственно. В 2-х случаях, когда развился рецидив ОП, продолжительность заболевания составила 2 и 3 дня, а уровень билирубина — 168,5 и 91,5 мкмоль/л соответственно.

Анализ неудовлетворительных результатов РЭВ при ОБП с нарушением пассажа желчи позволил выявить, что эффективность ЭПСТ зависит от времени начала заболевания, степени билирубинемии и техники выполнения ЭПСТ.

Кроме того, нами был выявлен ряд причин, способствующих развитию ОП после выполнения РЭВ. Это глубокое ведение папиллотома в просвет ТОХ, неоднократная канюляция, неадекватная папиллосфинктеротомия, применение высококонцентрированных контрастных препаратов и «тугое» контрастирование вирсунгова протока. На наш взгляд, механическое раздражение слизистой способствует прогрессированию отека, что препятствует пассажу панкреатического сока и желчи. Кроме того, при глубоком введении папиллотома в просвет холедоха и проведении «резки» происходит повреждение ретропанкреатического отдела холедоха, что способствует развитию ОП. Конечно, если не проводить достаточно широкую папиллосфинктеротомию, эффективность процедуры может быть минимальной. Однако, провести адекватную папиллотомию, используя незначительное введение папиллотома в просвет холедоха, не всегда удается.

Как было указано ранее, в целом по всей контрольной группе 63 пациента были подвергнуты оперативным вмешательствам по поводу панкреонекроза. Нами проведен анализ неудовлетворительных результатов лечения хирургического лечения панкреонекроза.

Во-первых, к ним относится низкая антимикробная эффективность используемых антисептических средств для санации СС, что было подтверждено микробиологическим исследованиями.

Во-вторых, применяемая методика дренирования и лаважа в послеоперационном периоде не позволяло санировать достаточно большую площадь СС. Кроме того, закрытое ведение удлиняло сроки лаважа из-за невозможности одномоментного удаления достаточного объема некротизированных тканей.

В-третьих, часто отмечалась закупорка просвета дренажных трубок и при длительной санации не обеспечивало адекватного оттока гноя и детрита.

Таким образом, проведенный анализ различных методов лечения ОП позволил выявить причины неудовлетворительных результатов лечения и наметить основные пути их усовершенствования.

Наряду с вышеуказанным, мы провели анализ иммунологического статуса при ОП и оценку проводимого парентерального питания.

Анализ иммуного статуса, проведенный в контрольной группе у 21 больных с различной тяжестью ОП (у 15 — при легкой степени ОП и у 6 — при тяжелой), позволил выявить ряд характерных изменений.

Таблица 3.16.

Показатели иммуного статуса в контрольной группе до и после лечения при различных формах ОП

При легкой степени ОП отмечали умеренный лейкоцитоз — 9,1±0,6*10⁹/л, небольшое снижение абсолютного числа лимфоцитов — 1,3±0,1*10⁹/л, умеренное увеличение ЛИИ — 1,3±0,1. Пул клеток с маркерами CD3, CD4, CD8, CD20 особо не отличался от показателей нормы (60,9±1,4%, 37,6±1,3%, 20,4±1,3% и 18,4±1,3% соответственно).

При тяжелой степени ОП отмечали выраженный лейкоцитоз (18,4±0,6*10⁹/л), резкое снижение абсолютного числа лимфоцитов (0,5±0,1*10⁹/л), значительное увеличение ЛИИ (1,6±0,2). Количество CD3 было снижено на 47% (32,3±1,4%), CD4 — на 38% (23,3±1,3%), CD20 — на 29% (13,1±1,0%), уровень CD8 увеличился на 27% (25,9±1,3%).

Проведение иммунокорригирующей терапии в контрольной группе препаратами тимоген, иммуномодулин позволило при легком течении ОП лишь достоверно снизить уровень лейкоцитов крови, при тяжелом — CD3, лейкоцитов, лимфоцитов и ЛИИ (табл. 3.16).

Таким образом, иммунологические исследования при ОП позволили выявить характерный комплекс патологических изменений в иммуной системе, отличающийся от таковых при других острых хирургических заболеваний.

При панкреонекрозе невозможно обеспечить организм достаточным по объему и качественному составу энергетическим и пластическим материалом из-за ограничений в энтеральном приеме пищи, а также из-за функциональной динамической кишечной непроходимости. Развивающиеся дефициты быстро усугубляют дистрофические изменения в тканях, прежде всего в паренхиматозных органах, и таким образом способствуют развитию иммунодефицита и гнойно-некротических осложнений, а также синдрому системной воспалительной реакции.

В связи с этим весьма важным компонентом терапии является парентеральное питание. В контрольной группе для проведения парентерального питания применяли раствор глюкозы, жировые эмульсии, гидролизат казеина, желатиноль. Для парентерального питания наиболее часто использовали 20% раствор глюкозы с инсулином и калием. Однако это требовало постоянного контроля уровня гликемии и профилактики возможного гиперосмолярного некетоацидемического состояния. Кроме того, для достижения необходимого суточного объема энергетических потребностей организма, требовалось введение больших объемов раствора глюкозы, что делало неудобным процесс лечения при проведении комплексной терапии ОП. Жировые эмульсии нельзя применять при анемии, тромбоцитопении, признаках ДВС-синдрома. Внутривенное применение жировых эмульсий также увеличивает риск развития тромбоэмболических осложнений, а подкожное или внутримышечное введение их не позволяет достичь необходимого терапевтического эффекта.

Проведенные нами биохимические анализы, в частности, показатели общего белка, при панкреонекрозе характеризовались низким его уровнем. На фоне проведения интенсивной терапии эти показатели достоверно увеличивались лишь на 11-13 сутки. Следует отметить, что ряд осложнений были связаны именно с гипопротеинемией, в частности, послеоперационные раневые осложнения, развитие плеврита, длительные периоды секвестрации ПЖ и т.д. В этих условиях, в стратегии лечебных мероприятий у больных хирургического профиля, одно из центральных мест должна занимать коррекция нарушений метаболизма и полноценное обеспечение энергетических и пластических потребностей, которые составляет основу жизнедеятельности организма человека и являются важным фактором обеспечения резистентности к патологическим процессам различного генеза.

Таким образом, проведенное изучение результатов различных методов лечения ОП показывает, что решение проблемы заключается в ранней диагностике заболевания и совершенствовании консервативных и хирургических методов лечения.

Проведенный критический анализ различных способов лечения ОП, оценка отдаленных результатов позволили наметить пути разрешения данной проблемы, что нашло свое отражение в следующей главе.