Выживаемость больных при диабетической гангрене

Контрольную группу составили 111 пациентов, которым  применялись традиционные методы лечения ДГНК, развивающейся на фоне сахарного диабета. Из этого количества больных в стационаре, лечившиеся традиционным методами, в виду безуспешности попыток сохранения нижней конечности произведено 39 высоких ампутации бедра после исходного, что составило 35 %. Экзартикуляции пальцев стопы выполнены в 15 случаях, после исходного - 13,5% соответственно. У остальных 50 % больных выполнены различные некрэктомии с удалением гнойно-некротического очага.

В этот группе больных, в период стационарного лечения, по различным причинам умерло 5 пациентов и к моменту выписки состояло 106 пациента. Причинами смерти у них были инфаркт миокарда, ОПН и гипогликемическая кома.  Таковы ближайшие результаты лечения контрольной группы, которые  были приведены в диссертационных работах Жанабаева Б.Б. и Камалова Т.Т.. Эти исследования выполнены в нашей клинике. В течение 1 года наблюдения из выписавшихся больных, по различным причинам умерло 17 пациентов.

В результате, после 1 года под наблюдением осталось 89 пациентов. Из 89 пациентов у 60% была сохранена опорная функция нижней конечности в результате проведенных различных операций на уровне стопы и пальцев. Таким образом, отдаленные результаты лечения в течение первого года наблюдения оценены по состоянию функционирования 60 конечностей. Из 60 пациентов в течение 1 года наблюдения по различным причинам связанным с патологией сохраненной конечности госпитализированы 34 больных, что составило 66,7% от общего количества пациента. 26  больных в течение этого года на стационарное лечение по поводу каких либо проблем с сохраненной конечностью не обращалась. Из 34 пациентов в контрольной группе ампутация на уровне бедра была выполнена у 2 больных.

Таблица №8.

Общая характеристика первой группы больных в отдаленные сроки наблюдения после перенесения ДГНК

№	Показатели	0	1	2	3	4	Итого
1	Расчетное количество больных	111	106	89	68	45	111
2	Из них погибли	5	17	21	23	13	79
А	С функционирующей нижней конечностью	2	10	12	13	7	44
Б	После ампутации	3	7	9	10	6	35
3.	Осталось больных Всего	106	89	68	45	32	32
4	В.т.ч. функционирующей н/к	70	60	48	35	28	171
А	Из них госпитализиро-ваны в течение года.	-	34	23	15	14	86
Б	Не было проблем  с нижней конечностью	-	26	25	20	14	85

Для наглядности полученных данных приводим следующий пример:

Пример № 1.

Больной М. ИБ № 4880/357. Поступил 6.04.93г. с жалобами на наличие боли, припухлости и почернение первого пальца правой стопы.

Из анамнеза страдает сахарным диабетом в течении 7 лет. 12.03.93 дома, после срезания ногтя I пальца правой стопы получил микротравму.

Локально: правая стопа отечная в области первого пальца, кожа темного цвета. По подошвенной поверхности первого пальца имеется рана с гнойным отделяемым. Пульсация на стопных артериях не определяется. Не рентгенографии отмечается деструкция концевой фаланги первого пальца правой стопы.

Диагноз: сахарный диабет 2 тип тяжелая форма, диабетическая ангиопатия. Гангрена первого пальца правой стопы.

Назначен курс антибактериальной терапии: метронидазол по 100мл 3 раза в/в, клофоран по 1г. 3 раза в/м, реополиглюкин 400,0 в/в, трентал 5мл в/в, простой инсулин 12 ЕД.

13.04.93. произведена экзартикуляция первого пальца правой стопы. В послеоперационном периоде 1 раз в день производилась смена повязки с сентомициновой мазью. Несмотря на проводимую терапию гнойно-воспалительный процесс прогрессировал.  Назначена лазерная терапия на область послеоперационной раны. Однако гнойно-воспалительный процесс распространился на голень, отмечалось повышение температуры тела до 38 - 39°С. Сахар крови составил 14 ммоль/л.

В связи с ухудшением общего состояния больного и учитывая прогрессирование гнойно-воспалительного процесса 17.05.93. произведена правого бедра ампутация на уровне ср/3. Осложнение со стороны послеоперационной раны не наблюдалось. Больной выписан домой 29.05.93.

У 5 пациентов выполнена ампутация по Шарпу, наглядным примером которого может служить следующий случай.

Пример №2.

Больной П.Х. ИБ № 1245/256, 48 лет поступил 15. 07.93.

Диагноз: Сахарный диабет 2 тип. Диабетическая ангио-нейропатия. Гангрена третьего пальца левой стопы.

Страдает сахарным диабетом в течении 10 лет. Гнойно-некротический процесс в области ногтевой фаланги третьего пальца появился 17.06.93. после стрижки ногтей. Лечился амбулаторно  в течении 30 дней, однако процесс прогрессировал. На 10 сутки третий палец значительно отечный, гиперемия стопы и подъем тем-ры тела до 38С. Местно для перевязки использовали хлоргексидин. 13.09.93   гиперемия с пальца стала распространятся на подошвенную поверхность стопы, температура тела поднялась до 39С, присоединился озноб и больной был направлен на стационарное лечение к нам.

Состояние при поступлении средней тяжести. Пульс 96 уд.в мин. АД = 120/80 мм.рт.ст.

Локально: в области третьего пальца левой стопы имеется рана размерами 0,5 - 0,3 см. С гнойным отделяемым. Пульсация на стопных артериях из-за отека прощупывается с трудом. Допплерография

Больному 15.07.93 по неотложным показаниям произведена ампутация стопы по Шарпу. В послеоперационном периоде рану санировали. Перевязка с мазью на водо-растворимой основе. Грануляция появилась на 12 сутки. Рану закрыли аутодермопластикой на 16 сутки. На 21 сутки больной выписан домой в удовлетворительном состоянии.

В 8  случаях выполнена экзартикуляция  пальцев по ниже следующему примеру.

Пример №3.

Больной А.Т. ИБ№ 1230/236. 62 лет поступил 11.12.93г. с жалобами на боли, отеки и гиперемию правой стопы с почернение второго пальца, повышением температуры тела до

Из анамнеза: Страдает сахарным диабетом 14 лет. Боли и гиперемия второго пальца правой стопы появились в течении двух недель после ожога грелкой.

Общее состояние при поступлении средней тяжести. В легких с обеих сторон везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены, АД  - 110/70 мм.рт.ст.

При осмотре  стопа отечная, гиперимированая, второй палец резко увеличен в размере,  черного цвета. Ткани отечные, сине-багровой окраски. Пульсация сосудов правой стопы на всех магистральных артериях определяется четко, на тыльных артериях стопы она не определяется.

Диагноз:  Сахарный диабет II тип средней тяжести течения.

Осложнение: Диабетическая ангионейропатия. Гангрена II пальца левой стопы.

Анализ крови Hb-126г/л, эритроциты 4,2х10¹²/л, лейкоциты 10х10⁹/л, СОЭ 25 мм/ч. Сахар крови 18,1ммоль/л.

ЭКГ дистрофические изменения в миокарде

Ренгенография правой стопы - деструкция и лизис основных фаланг II пальца.

Больному  11.12.93 г. произведена операция экзартикуляция II пальца левойстопы по предложенной нами методике и назначена антибактериальная терапия. Уже на 5 сутки рана очистилась от гноя. Грануляционная ткань появилась на 12 сутки. Больной на 14 сутки выписан домой на амбулаторное наблюдение. Рана зажила без аутодермопластики.

В 19 случаях  производились различные некроэктомии. Анализ контингентов контрольной группы по их выживаемости на протяжении 4-х летнего  срока наблюдения после выписки из стационара позволил выявить, что в этот период отмечалось  прогресс ирующие уменьшение количества наблюдаемых пациентов,  связаное с их смертью на протяжении каждого года.

Аналогичным образом было изучено количество больных в каждый из последующих лет наблюдений. Среди них  учитывалось  количество умерших больных и на основании этого в таблице № 9  приводятся данные по количеству функционирующих конечностей,  которые были первично поражены при поступлении в клинику Эти случаи при анализе данных были взяты за 100%, для данного срока наблюдения.  Из них, также как в 1 год наблюдения, определено количество больных госпитализированных по различным причинам на стационарное лечение с поражением сохраненной конечности. Отдельно выделены случаи, когда по поводу патологии этой конечности  пациенты на стационарное лечение  не обращались.

Анализ общих тенденций,  показывает, что из 111 наблюдавшихся в контрольной группе больных к концу 4 года наблюдений осталось 32 больных от исходного.

Большие потери были отмечены в первые 2 года наблюдения после обращения больных для лечения по поводу ДГНК. В первый год наблюдений умерло 17 пациентов, а во второй год - 21 пациентов, что составило 16%-23,6% больных наблюдавшихся в данный срок. Это обусловлено прогрессированием основного заболевания вследствии неадекватной коррекции и контроля за уровнем гликемии среди наименее грамотной части пациентов контрольной группы.

Из 70 сохранённых конечностей в контрольной группе больных к моменту завершения наблюдений, спустя 4 года после первичного  обращения в клинику функционировали - 28.

В течение этого срока  наблюдений были выполнено 5 ампутаций конечностей, что  в  совокупности с ампутациями, выполненными в момент обращения составило - 39,6%. Хотелось бы отметить так же, что контрольная группа больных по своей численности к завершению 4 летнего срока наблюдений была представлена достаточным количеством наблюдений. Количество пациентов, у которых с момента выписки  из клиники не отмечалось рецидива ДГНК на сохранненой конечности составило - 16.

Кроме того, в течение данного срока наблюдения в 11 случаях были выполнены ампутации по Шарпу и в 15 случаях были выполнены экзартикуляции  пальцев стопы. При этом наиболее высокий процент этих случаев приходится на 1 год наблюдения.

Таким образом, как показывает таблица №8, критическим периодом для функционирования сохраненной конечности и жизни пациентов контрольной группы являлись в первые 2 года наблюдений. На наш взгляд у этих пациентов  наряду с психоэмоциональными, семейными и финансовыми проблемами, вызванными лечением в стационаре с одним из наиболее тяжелых осложнений СД -ДГНК, немаловажную роль играло и дальнейшие прогрессирование основного заболевания.

Поэтому четырехлетний рубеж выживаемости переходили пациенты,  отмечающиеся высоким индексом качества жизни и уровнем диабетического образования с знанием методов самоконтроля СД.

При суммарном анализе результатов четырехлетнего срока наблюдений следует отметить, что наибольшее количество летальных исходов отмечено среди больных с ампутациями конечности из 39 пациентов погибло 29.Наименьшим этот показатель был среди больных, которым   выполнены щадящие методы операций - некрэктомия в пределах пальцев и сохранена анатомическая структура стопы - 28 случаев из 57. Промежуточное место приходилось на больных, у которых производилась экзартикуляция пальцев - 9 случаев летальных исходов за четыре года наблюдений из 15.

Таблица №9.

Зависимость выживаемости среди больных контрольной группы от объема оперативного вмешательства по поводу ДГНК в отдаленные сроки наблюдений.

N	Название операции	0	1	2	3	4
1	Ампутация бедра	39	36	29	20	10
2	Экзартикуляция	15	13	9	9	6
3	Некрэктомия	57	57	51	39	29
4	Всего	111	106	89	68	45

Анализ выживаемости больных ДГНК контрольной группы за 4 года наблюдений, после  ампутаций конечности, экзартикуляци пальцев или иссечения только гнойно некротических тканей стопы  показал, что  даже через 4 года из 39 больных, потерявших конечности, 7 больных продолжали жить, что составило 18 % от общего количества. Всего   к пятому году наблюдений из 111 больных оставалось под наблюдением 32 пациента. Наименьшие потери при  анализе были отмечены со стороны больных, которым выполнена некрэктомия на пальцах стоп с сохранением ее анатомической структуры. Их количество снизилось с 57 до 29 случаев.

Хотелось бы отметить, что 4 годам наблюдений 45 пациентов доминировали больные с полным сохранением структуры стопы. Это 29 пациентов, что составило - 64,4% от количества наблюдаемых больных в этот срок наблюдений.Это связано с активным образом жизни этих пациентов и возвращением их к трудовой деятельности.

Анализ эффективности лечения ДГНК пациентов в контрольной группе с применением разработанной бальной шкалы позволил установить, что по мере увеличения сроков наблюдений  отмечается постепенное увеличение удельного веса неудовлетворительных результатов за счет гибели пациентов от декомпенсации основного заболевания - С Д и прогрессирования его осложнений. Этот показатель возрастает с 5 случаев из 111  через 4 года после перенесения ДГНК. На этом фоне отмечается снижение удельного веса отличных  и удовлетворительных  результатов. У больных контрольной группы хороших результатов не было, так как им не выполнялись операции по сохранению опорной функции стопы.

Раздельный анализ структуры результатов лечения ДГНК в каждый из 4 лет наблюдений показал, что удельный вес удовлетворительных результатов среди наблюдавшихся в этот срок пациентов прогрессивно падает  в то время как удельный вес отличных результатов остается стабильным. Это связано с плохим прогнозом на выживание среди пациентов, потерявших нижнюю конечность.

Отдаленные результаты лечения контрольной группы  больных с ДГНК стопы.

Таблица №10

Результаты	0	1	2	3	4	Итого
Отличный	70	53	44	34	24	24
Хороший	-	5	3	1	2	2
Удовлетворительный	36	31	21	10	6	6
Неудовлетворительный	5	17	21	23	13	79
Всего	111	106	89	68	45	111

< Предыдущая		Следующая >