Жизнеспособность конечности при ее гангрене

За период с сентября 2003 года по январь 2005 года оценены результаты хирургического лечения 61 пациентов с прегангреной и гангреной 65 нижних конечностей.

Мужчин было 53 (86,9%), женщин 8 (13,1%). Возраст пациентов варьировал от 29 до 79 лет, в среднем 52,5±4,6 года.

Причинами окклюзирующих поражений артерий были атеросклероз — у 33 (54,1%), облитерирующий эндартериит — у 22 (36,1%), диабетическая ангиопатия — у 6 (9,8%) больных. По классификации А.В. Покровского (1979) III степень ишемии отмечалась в 21 (32,3%) случаев, IV степень — в 44 (67,7%).

При анализе анамнеза больных выявлено, что ранее 6 (9,8%) пациентов перенесли высокую ампутацию одной конечности по поводу её гангрены, 21 (34,4%) больных подверглись 21 различным хирургическим вмешательствам на пораженной конечности, направленным на улучшение регионарного кровообращения и сохранение конечности. Из них 6 пациентов перенесли реконструктивные операции, 7 — ПСЭ, 2 — ТСЭ, 2 — электрокоагуляцию левого надпочечника. У 4 больных выполнена экзартикуляция пальцев стопы.

Всем больным при поступлении выполнялась артериография нижних конечностей. Поражение подвздошной артерии имелось у 17 (26,1%) больных, из них в 7 (41,2%) случаях отмечалась её окклюзия, в остальных случаях — стеноз. Поражение подвздошно-бедренного сегмента без вовлечения артерий голени отмечалось у 4 (6,1%) больных, с вовлечением артерий голени — в 8 (12,3%) случаях, а поражение только подвздошно-тибиального сегмента — в 5 (7,7%) случаях. Бедренные артерии в патологический процесс вовлечены в 39 (60,0%) случаях, с преимущественным поражением поверхностной артерии бедра. Изолированное поражение бедренной артерии наблюдалось в 1 (1,5%) случае, с вовлечением подколенно-тибиального сегмента — в 14 (21,5%) случаях, поражение только бедренно-тибиальных артерий — в 12 (18,4%) случаях. Подколенные артерии были окклюзированны в 20 (30,8%) случаев. Изолированное поражение только артерий голени отмечалось у 18 (27,7%) больных. При анализе состояния периферического сосудистого русла в 11 (17%) случаях наблюдалась окклюзия только одной тибиальной артерии, у 10 (15,3%) больных были поражены две артерии голени, а у других 39 (60%) больных были окклюзированы все три пути «оттока» голени. Лишь в 5 (7,7%) случаях все артерии голени были проходимы.

Все эти окклюзионные поражения были причиной развития тяжелой ишемии нижних конечностей.

Для уменьшения и снятия ишемического и воспалительного процесса конечности, улучшения коллатерального кровообращения голени и стопы и в качестве подготовительного этапа к оперативному вмешательству, всем больным после исследования сосудов внутриартериально устанавливался катетер для проведения ДВАКТ. Для этого предпочтение отдавалось методике Beachman, которая применена у 57 (89,1%) пациентов. Преимущество метода заключается в возможности оперативного обнажения бедренной артерии на стороне поражения и выполнения реконструкции, а также неоднократного применения методики. Ограничением служили окклюзия бедренной артерии контрлатеральной стороны и девиация брюшной аорты. В этом случае пункция и катетеризация артерии производилась на стороне поражения по Сельдингеру и применена в 6 (9,3%) случаях, у 5 пациентов — из-за отсутствия пульсации на бедренной артерии контрлатеральной стороны и у одного — из-за выраженной девиации брюшной аорты. В одном (1,5%) случае в связи с двухсторонним поражением конечностей, катетер был установлен в терминальный отдел брюшной аорты, где инфузия проводилась одновременно в обе нижние конечности. Противопоказанием для катетеризации бедренных и подвздошных артерий являлось отсутствие пульсации на обеих бедренных артериях.

Показанием для проведения ДВАКТ явилась, выраженная картина критической ишемии нижних конечностей (окклюзия одной и более артерий голени и стопы, несостоятельность периферического русла), а также подготовка больного к основному хирургическому вмешательству направленному на улучшение кровообращения конечности, снижение уровня ампутации и спасение конечности. ДВАКТ проводилась и в качестве самостоятельного метода лечения при невозможности выполнения реваскуляризирующих операций (окклюзия путей оттока, наличие сопутствующей патологии, диабетическая ангиопатия).

У всех больных в состав инфузата вошли такие препараты, как реополиглюкин, пентоксифиллин, гепарин, никотиновая кислота, но-шпа. У 15 пациентов с КИНК впервые внутриартериально использован новый биопрепарат ЛактоФЛОР, с изучением его реологических и антиоксидантных свойств. У 12 пациентов, которым оперативное лечение не проводилось, и ДВАКТ использовался как самостоятельный метод лечения, основным компонентом инфузата явился вазапростан.

Для оценки эффективности проводимой ДВАКТ и жизнеспособности нижних конечностей, оценки развития коллатерального русла в пораженной нижней конечности и эффективности выполненной операции, всем больным ежедневно проводилась ультразвуковая допплерография периферических артерий нижний конечностей с измерением регионарного систолического давления (РСД) на артериях стопы и расчетом лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ). Для оценки состояния микроциркуляции пальцев стопы производилась также пульсоксиметрия (SPO₂) на пальцах стоп. В течение всего периода ДВАКТ проводился мониторинг показателей регионарной гемодинамики до ДВАКТ, во время и после ДВАКТ и операции, а также контрольная артериография нижних конечностей до ДВАКТ, до и после оперативного вмешательства.

Согласно исходным показателям регионарной гемодинамики, больные условно разделены на две подгруппы, первая — пациенты, у которых при поступлении РСД на артериях стопы определялось и вторая — у которых РСД не определялось вообще, т.е. ЛПИ равнялся нулю (табл. 4.1.1).

Таблица 4.1.1.

Показатели лодыжечно-плечевого индекса и пульсооксиметрии у больных до ДВАКТ

Количество конечностей	ЛПИ	SPO2 (%)
20	0	79,4±1,4
45	0,34±0,07	83,2±2,4

При поступлении у 20 больных с КИНК ЛПИ равнялся нулю, SPO₂ на пальцах стоп составил 79,4±1,4%, а у 45 — ЛПИ был ниже 0,4 (0,34±0,07), SPO₂ показала 83,2±2,4%.

В период проведения ДВАКТ, в 59 (90,7%) случаях уже на 2 сутки лечения клинически отмечалось улучшение состояния — уменьшался или исчезал болевой синдром, повышалась местная кожная температура, проходил цианоз, почти полностью спадал отек голени и стопы, улучшался сон, отмечалось отграничение зоны гангрены на пораженной стопе. Мониторинг РСД выявил, что у 17 (85,0%) больных из 20, у которых ЛПИ исходно равнялся нулю, в результате ДВАКТ ЛПИ повысился до 0,4±0,07 (p<0,05). В группе же с показателем ЛПИ ниже 0,4, в 43 (95,5%) случаев из 45 ЛПИ поднялся до 0,53±0,08 (p<0,05), причем прирост его достигал максимума на 3-4 сутки. Такая же динамика отмечена со стороны SPO₂, который возрос в среднем до 86,7±3,7% и 88,4±2,6% (p<0,05) соответственно (табл. 4.1.2.).

Таблица 4.1.2.

Показатели лодыжечно-плечевого индекса и пульсооксиметрии у больных с КИНК на 3 сутки ДВАКТ

Количество	ЛПИ		SPO2 (%)
	До лечения	После лечения	До лечения	После лечения
17 (20)	0	0,4±0,07*	79,4±1,4	86,7±3,2*
43 (45)	0,34±0,07	0,53±0,08*	83,2±2,4	88,4±2,4*

Примечание: * p<0,05.

Кроме того, было обнаружено, что у больных с КИНК в период проведения ДВАКТ показатели регионарной гемодинамики достигают своего максимума на 3-4 сутки, далее подъема этих показателей не отмечается, эти дни явились оптимальным сроком для выполнения оперативных вмешательств на фоне ДВАКТ. В послеоперационном периоде также отмечался прирост показателей регионарной гемодинамики, который достигал максимума к 6-7 суткам ДВАКТ. Эти дни явились максимальным сроком проведения ДВАКТ, когда катетер удалялся.

Всего у 44 больных с КИНК на 47 конечностях выполнено 53 первичных хирургических вмешательства. Характер выполненных операций представлен в таблице 4.1.3.Таблица 4.1.3.

Характер хирургических вмешательств у больных с КИНК, выполненных на фоне ДВАКТ

Виды операций	Количество
Стандартные реваскуляризирующие операции
Аорто — бедренное аллошунтирование: Двухстороннее Одностороннее	1 2
Подвздошно-бедренное протезирование	1
Бедренно-подколенное протезирование	2
Бедренно-заднетибиальное протезирование	1
Протезирование общей бедренной артерии	2
Тромбэндартерэктомия из бедренных и подвздошной артерий с аллозаплатой	10
Рентгеноэндоваскулярная дилятация подвздошной и бедренной артерий	3
Интраоперационная дилятация подвздошной артерии	1
Профундопластика	5
Паллиативные операции
Артериализация венозного русла стопы	2
Поясничная симпатэктомия	16
Торакоскопическая симпатэктомия	7
Всего	53

23 (37,8%) больным (на 24 конечностях) выполнены 27 реконструктивных оперативных вмешательств. Показанием к ним, согласно данным ангиографии, явилось наличие хотя бы одной проходимой артерии голени, а также положительная динамика показателей регионарной гемодинамики в период первых 3-4 суток ДВАКТ. На 3-4 сутки ДВАКТ у этих пациентов отмечался максимальный подъем ЛПИ от исходного в среднем до 0,52±0,09 (p < 0,05), причем у 8 из них при поступлении кровоток на артериях стопы не лоцировался вообще. Необходимо отметить, что у 10 больных отмечалось одномоментное поражение подвздошно-бедренного и бедренно-подколенного сегментов. При окклюзии подвздошной артерии выполнено аорто-бедренное (3 случая) и подвздошно-бедренное (1 случай) протезирование. Необходимо отметить, что только в этих 4 случаях перед операцией катетер из артерии удалялся, так как препятствовал наложению проксимального анастомоза на аорту. При стенозе подвздошной артерии 4 больным произведены её РЭД с последующим протезированием ОБА (1 случай), ТЭА из устья ГБА с бедренно-подколенным протезированием (1 случай), ампутацией стопы по Шарпу. В одном случае выполнена интраоперационная дилятация подвздошной артерии с профундопластикой и в 2-х случаях — ТЭА из подвздошных и бедренных артерий. Остальным 9 больным с поражением бедренной артерии выполнялись ТЭА с аллозаплатой и профундопластикой.

У двоих больных на ангиографии была выявлена проходимость только одной тибиальной артерии, просвет ее был резко сужен, кровоток резко замедлен, а коллатеральное русло голени слабо развито. Учитывая, что имелась положительная динамика со стороны регионарной гемодинамики в момент проведения ДВАКТ, у этих больных реконструктивные операции были дополнены ПСЭ, после которых получены хорошие результаты.

Неудовлетворительный результат получен у 4 пациентов, у которых на 3-5 сутки после операции ишемия прогрессировала, имелась отрицательная динамика показателей регионарной гемодинамики. Этим больным выполнена ампутация бедра на уровне средней и нижней трети.

В целом, после реконструктивных операций на нижних конечностях у больных с КИНК, выполненных на фоне ДВАКТ, удалось сохранить 20 (83,4%) конечностей.

Необходимо отметить, что у четырех пациентов, у которых наблюдался неудовлетворительный результат, при поступлении РСД равнялось нулю, т.е. кровоток на артериях стопы не определялся вообще. И хотя на 4 сутки ДВАКТ со стороны показателей регионарной гемодинамики отмечалась положительная динамика, но в отличие от других пациентов показатели оставались на цифрах, которые соответствовали показателям критической ишемии — ЛПИ 0,36±0,08, SPO₂ 85,5±1,5%. Все эти больные в течение 3-6 лет страдали атеросклерозом, у всех имелась гангрена стопы. У этих больных после операции отмечалось прогрессирование ишемии и им по жизненным показаниям выполнена ампутация бедра.

У остальных больных на 3-4 сутки ДВАКТ ЛПИ возрос в среднем до 0,52±0,07, SPO₂ 88,7±2,0%, т.е. нижняя конечность была выведена из состояния критической ишемии, и уже на этом фоне выполнены реконструктивные операции. После реконструктивных операций ЛПИ у этих пациентов возрос в среднем до 0,86±0,14 (p < 0,05), а SPO₂ — до 93,1±1,0% (p < 0,05) (табл. 4.1.4).

Таблица 4.1.4.

Динамика показателей регионарной гемодинамики у больных до и после реконструктивных операций

	Количество	ЛПИ	SPO2 (%)
До ДВАКТ	24	0,22±0,15	82,9±2,6
3 сутки ДВАКТ	20	0,52±0,07*	88,7±2,0*
После операции	20	0,86±0,14*	93,1±1,0*

Примечание: * p < 0,05

Приводим клинический пример:

Больной Т., 68 лет, и/б № 3432. Поступил 04.04.2005 года в отделение хирургии сосудов 2-клиники 2-ТашГосМИ с жалобами на боли в правой стопе, почернение 1 пальца стопы, чувство онемения и похолодания правой нижней конечности, бессонницу из-за болей, общую слабость. Из анамнеза: считает себя больным в течение 2 недель, когда на фоне перемежающей хромоты появились боли в покое, посинение пальцев стопы с последующим некрозом 1 пальца.

Объективно: состояние больного средней тяжести. АД 150/90 мм рт.ст. Локально: нижние конечности асимметричные, за счет умеренного отека правой голени и стопы, последняя цианотичная, холодная при пальпации, большой палец в области ногтевой фаланги некротизирован, резко болезненный. Пульсация на бедренной артерии определяется, ниже отсутствует. По данным УЗДГ на подколенной артерии и артериях голени определяется коллатеральный кровоток. РСД 50 мм рт.ст., ЛПИ 0,33, SPO₂ 83%. Больному произведена селективная артериография правой нижней конечности, на которой отмечается окклюзия ПБА справа. Подколенная артерия, задняя и передняя тибиальные артерии проходимы, последняя истончена на всем протяжении, малая тибиальная артерия окклюзирована. Кровоснабжение осуществляется через слаборазвитую коллатеральную сеть.

Установлен диагноз: Атеросклероз. Окклюзия правой поверхностной бедренной артерии. Гангрена 1 пальца правой стопы. Ишемия IV степени. Соп.: Гипертоническая болезнь III.

Больному в правую наружную подвздошную артерию установлен катетер для проведения ДВАКТ. В течение ближайших 4 дней проводилась катетерная терапия, получил реополиглюкин, пентоксифиллин, никотиновую кислоту и гепарин, суточный объем инфузий составил 1000 мл. При этом уже на 2-3 сутки ДВАКТ отмечалась положительная динамика в виде значительного уменьшения болей, потепления стопы, уменьшения её синюшности. Отечность стопы полностью прошла, наметилась граница зоны ишемии. На УЗДГ отмечалось появление хорошего коллатерального кровотока с увеличением амплитуды кривой. РСД возросло до 80 мм рт.ст., ЛПИ 0,53, SPO₂ 88%. На контрольной ангиографии отмечается появление дополнительных коллатеральных сосудов и более четкое контрастирование артерий голени.

Учитывая проходимость подколенной и тибиальных артерий, клиническое улучшение состояния больного и положительную динамику со стороны показателей регионарной гемодинамики, 09.04.05 г. больному произведена реконструктивная операция — бедренно-подколенное аллопротезирование справа. В послеоперационном периоде у больного отмечалось полное купирование болей, стопа приобрела бледно-розовую окраску, значительно потеплела, появилась демаркационная линия зоны ишемии. На ЗТА появилась четкая пульсация, которая подтверждена данными УЗДГ — появление магистрального типа кровотока , РСД составило 160 мм рт.ст., ЛПИ 1,0, SPO₂ 94%. В послеоперационном периоде ДВАКТ продолжалась еще 2 суток (всего 6 дней), после чего катетер был удален. На контрольной артериографии отмечается контрастирование ПБА, протеза и артерий голени. П/о рана зажило первичным заживлением. 19.04.05 г. больной в удовлетворительном состоянии был выписан на амбулаторное лечение по месту жительства с рекомендацией о повторном обращении через месяц для решения вопроса об удалении гангренезированного 1 пальца.

Таким образом, у больных с гангреной нижних конечностей при наличии условий для выполнения реконструктивной операции, последняя выполняется, если на 3-4 сутки ДВАКТ отмечается регресс признаков ишемии и имеется положительная динамика со стороны показателей регионарной гемодинамики, т.е. идет их прирост; при этом ЛПИ должен быть выше 0,4.

У 21 (34,4%) больных (23 конечностей) с несостоятельностью периферического русла голени, окклюзией всех тибиальных артерий, в период проведения ДВАКТ, также наблюдалась положительная динамика показателей регионарной гемодинамики. ЛПИ возрос в среднем до 0,53±0,06 (p < 0,05), причем у 8 пациентов исходно РСД не определялось. Этим больным выполнены паллиативные операции (16 — ПСЭ и 7 — ТСЭ) и две нестандартные реваскуляризирующие операции (артериализация венозного кровотока стопы).

Неудовлетворительный результат отмечался у одного пациента, у которого после артериализации венозного кровотока стопы на 4 сутки наступил тромбоз шунта и ему выполнена ампутация бедра. Нужно отметить, что у него исходно ЛПИ равнялся нулю.

В целом у больных с КИНК после паллиативных операций на фоне ДВАКТ удалось сохранить 22 (95,6%) нижние конечности.

В этой группе больных после проведенной катетерной терапии, у 3 пациентов, у которых исходно ЛПИ равнялся нулю, на 3-4 сутки ЛПИ возрос до 0,35±0,03, SPO₂ — до 88,3±3,1%. После паллиативных вмешательств прирост ЛПИ составил 0,54±0,04, SPO₂ 91,4±0,89%. Несмотря на то, что у этих больных на 3-4 сутки ДВАКТ показатели регионарной гемодинамики соответствовали показателям критической ишемии, т.е. ЛПИ был ниже 0,4, все эти больные были выписаны с сохраненными нижними конечностями.

У остальных больных после паллиативных вмешательств ЛПИ составил 0,7±0,11 (p < 0,05), а SPO₂ возросла до 92,8±0,98% (p < 0,05) (табл. 4.1.5.). На контрольной артериографии, выполненной перед удалением катетера, отмечалось значительное развитие коллатерального кровообращения.

Таблица 4.1.5.

Динамика показателей регионарной гемодинамики у больных до и после паллиативных операций на фоне ДВАКТ

	Количество	ЛПИ	SPO2 (%)
До ДВАКТ	23	0,22±0,17	81,4±1,7
3 сутки ДВАКТ	22	0,53±0,06*	87,5±2,4*
После операции	22	0,7±0,11*	92,8±0,9*

Примечание: * p < 0,05

Приводим клинический пример:

Больная Т., 51 года, история болезни № 10600, поступила 16.10.2003 года в отделение хирургии сосудов 2-клиники 2-ТашГосМИ с жалобами на боли в покое правой нижней конечности, чувство онемения и похолодания конечности, бессонницу из-за болей, почернение 1 пальца стопы, общую слабость. Из анамнеза: болеет в течение 4 лет, получала амбулаторное и стационарное лечение, последний месяц предъявляет вышеперечисленные жалобы. В течение 7 лет страдает сахарным диабетом.

Объективно: общее состояние больной средней тяжести. Локально: нижние конечности асимметричные, за счет отека правой стопы. Последняя цианотичная, холодная на ощупь, отмечается некроз всего 1 пальца стопы (4.1.6а), который резко болезнен. Пульсация ниже бедренной артерии не определяется. На УЗДГ артерий голени коллатеральный кровоток, РСД 30 мм рт.ст., ЛПИ 0,25, SPO₂ 79%. Больной выполнена селективная ангиография правой нижней конечности, на которой отмечается окклюзия нижней трети ПБА, подколенной артерии и всех артерий голени, кровоток на голени осуществляется через слабо развитое коллатеральное русло из ветвей ГБА. (4.1.5а).

Установлен диагноз: Облитерирующий атеросклероз. Окклюзия правой бедренной артерии. Гангрена I пальца правой стопы.

Соп.: Сахарный диабет, II тип.

Для проведения ДВАКТ больной установлен катетер по Bechman в правую наружную подвздошную артерию. В состав инфузата включены реополиглюкин, гепарин, пентоксифиллин, никотиновая кислота, но-шпа. В течение первых 3 суток внутриартериальной катетерной терапии отмечалось значительное уменьшение болей, уменьшилось чувство онемения конечности и цианоз пальцев стопы, стопа потеплела, наметилась демаркация гангренезированного 1 пальца стопы, восстановился сон. На УЗДГ артерий голени отмечается увеличение амплитуды коллатерального типа кровотока, РСД поднялось до 55 мм рт.ст., ЛПИ 0,46, SPO₂ 87%. На контрольной артериографии конечности отмечалось появление дополнительных коллатеральных сосудов.

В связи несостоятельностью периферического сосудистого русла и отсутствием условий для реконструктивной операции, учитывая положительную динамику со стороны показателей регионарной гемодинамики, на 4 сутки катетерной терапии произведена операция поясничная симпатэктомия справа. В послеоперационном периоде ДВАКТ проводилась еще 3 суток (всего 7). К моменту выписки пациентки, боли в левой нижней конечности практически полностью купировались, появилась четкая демаркационная линия в зоне ишемии 1 пальца стопы. На УЗДГ артерий стопы отмечается появление хорошего коллатерального кровотока, РСД возросло до 70 мм рт.ст., ЛПИ 0,58, SPO₂ 91%. На контрольной артериографии голени отмечалось развитие хорошего дополнительного коллатерального кровотока.

29.10.03 г. в удовлетворительном состоянии была выписана на амбулаторное лечение по месту жительства с рекомендацией повторного обращения через месяц для удаления некротизированного 1 пальца. Больная обратилась через 6 месяцев, выявлено, что некротизированный 1 палец через месяц после выписки мумифицировался и позже отпал самостоятельно, ложе пальца полностью эпителизировалось здоровой тканью.

Следовательно, у больных с гангреной нижних конечностей при отсутствии условий для выполнения реконструктивных операций, стоит вопрос о необходимости выполнения паллиативных операций. При этом, показанием для их выполнения на фоне ДВАКТ является регресс ишемии на 3-4 сутки и положительная динамика со стороны показателей регионарной гемодинамики (ЛПИ > 0,4).

В связи с необратимостью ишемических расстройств и трофических изменений стопы, с целью сохранения опорно-двигательной функции конечности у одного пациента после РЭД подвздошной артерии и у 2 больных с одновременной грудной и поясничной симпатэктомией была выполнена ампутация стопы по Шарпу. Еще у одного больного выполнена экзартикуляция одного пальца стопы. Тем самым 4 больным была сохранена опорно-двигательная функция конечности (табл. 4.1.6).

Таблица 4.1.6.

Виды малых ампутаций у больных с КИНК

Виды операций	Количество
Экзартикуляция пальца стопы	1
Ампутация стопы по Шарпу	3
Всего	4

12 (19,6%) больным (13 нижних конечностей) с дистальным поражением артериального русла (диабетическая ангиопатия) и высоким операционным риском, ДВАКТ была выполнена в качестве самостоятельного лечения. Из них 3 больным оперативное лечение было противопоказано из-за наличия тяжелых сопутствующих заболеваний и высокого риска смерти, 7 больным — вследствие диабетической макроангиопатии, 2 больных ранее перенесли несколько операций, направленных на спасение конечности, и ДВАКТ оставалась последней надеждой. Одному больному в связи с двухсторонним поражением катетерная терапия проводилась одновременно на обе конечности. В состав инфузата этих больных был включен вазапростан. Последний вводился в дозе 20 мкг на 200 мл физиологического раствора в течение 1 часа. Курс внутриартериального лечения больных не превышал 7 суток. Клинически у всех больных отмечалось значительное улучшение, всем им удалось сохранить конечность от ампутации. При этом ЛПИ возрос с 0,29±0,09 до 0,67±0,07 (p<0,05), SPO₂ с 82,4±2,2% до 93,2±0,7% (p < 0,05) (табл. 4.1.7.). Все больные были выписаны в удовлетворительном состоянии.

Таблица 4.1.7.

Динамика показателей регионарной гемодинамики у больных на фоне ДВАКТ как самостоятельного метода лечения

	Количество	ЛПИ	SPO2 (%)
До ДВАКТ	12	0,29±0,09	82,4±2,2
После ДВАКТ	12	0,67±0,07*	93,2±0,7*

Примечание: * p < 0,05

Приводим клинический пример:

Больной Х., 62 года, история болезни № 3047, поступил 09.04.2004 года в отделение хирургии сосудов 2-клиники 2-ТашГосМИ с жалобами на боли в левой нижней конечности, чувство онемения и похолодания конечности, наличие незаживающей язвы на стопе, бессонницу из-за болей, общую слабость. Из анамнеза: страдает сахарным диабетом в течение 12 лет, последний месяц отмечал появление язвы на левой стопе и боли в этой области.

Объективно: общее состояние больного удовлетворительное. Локально: нижние конечности асимметричные, за счет умеренно отечной левой голени и стопы, последняя резко бледная, в области пальцев цианотичная, холодная при пальпации, на внутренней поверхности стопы, ближе к голеностопному суставу имеется ишемическая язва размером 1×1,5 см, с признаками воспаления. Пульсация на артериях стопы не определяется. На УЗДГ артерий голени кровоток коллатеральный, РСД 60 мм рт.ст., ЛПИ 0,5, SPO₂ 82%. Больному выполнена селективная ангиография левой нижней конечности, на которой отмечается окклюзия ЗТА, МТА. Контрастируется ПТА до плантарных артерий, далее окклюзия, просвет ПТА резко сужен, стенки неровные, коллатеральный кровоток голени умеренно развит.

Установлен диагноз: Сахарный диабет. Диабетическая ангиопатия. Окклюзия артерий голени слева. Гангрена левой стопы.

Для проведения ДВАКТ больному установлен катетер по Bechman в левую наружную подвздошную артерию. В состав инфузата кроме реополиглюкина, гепарина, пентоксифиллина, добавлен вазапростан в дозе 20 мкг на 200 мл физ.раствора и антибиотики широкого спектра действия. Учитывая наличие у больного диабетической ангиопатии, ДВАКТ проводилась в качестве самостоятельного метода лечения. Катетерная терапия продолжалась в течение 7 суток.

В динамике отмечалось уменьшение болей конечности, отек стопы полностью спал, стопа потеплела, приобрела обычную окраску, ишемическая язва очистилась от некротизированных тканей, воспалительные признаки исчезли, появилась грануляционная рана. На УЗДГ ПТА отмечалось увеличение амплитуды коллатерального типа кровотока, РСД поднялось до 110 мм рт.ст., ЛПИ 0,75, SPO₂ 93%. На контрольной артериографии пораженной конечности отмечалось развитие мощного дополнительного коллатерального кровообращения.

29.12.05 г. больной в удовлетворительном состоянии был выписан на амбулаторное лечение по месту жительства с рекомендациями.

В этой группе больных эффективность вазапростана очевидна. При внутриартериальном введении уменьшается доза введения вазапростана почти в 2 раза: при внутривенном введении рекомендуется 40 мкг и более препарата (А.В. Покровский, 2000), а при внутриартериальном введении при дозе 20 мкг у всех больных отмечали удовлетворительные результаты.

При анализе эффективности ДВАКТ в период подготовки к тому или иному лечению нами установлено, что даже отсутствие кровотока на тибиальных артериях, когда ЛПИ=0 (17) и больные практически считались обреченными на ампутацию позволяет к 3-4 суткам раскрыть артериальное русло с выполнением реконструкций у 7 больных, и паллиативных операций у 8 больных. В двух случаях купирование ишемии было достигнуто только применением ДВАКТ. В результате этого в 10 случаях из 17 (58,8%) конечности удалось сохранить. Результаты лечения у больных с менее выраженной критической ишемией (ЛПИ 0,1-0,2) были лучше с сохранением конечности в 40 из 43 (93,1%) (табл. 4.1.8).

Таблица 4.1.8.

Исходные показатели регионарной гемодинамики у больных с КИНК

№	Оперативные вмешательства	ЛПИ = 0 (ампут.)	ЛПИ ≥ 0,1 (ампут.)
1	Реконструктивные	7 (3 — 42,8%)	17 (1 — 5,9%)
2	Паллиативные	8 (1 — 12,5% )	15 (0)
3	ДВАКТ	2 (0)	11 (0)
Всего		17 (7 — 41,2%)	43 (3 — 6,9%)

Анализ частоты восстановления уровня кровоснабжения до критического (ЛПИ≥0,4) на фоне ДВАКТ у больных с КИНК в зависимости от исходных показателей ЛПИ позволил установить, что при «0» уровне этого показателя ко 2 суткам в 10% отмечалась достаточно адекватная компенсация артериального кровообращения до критического уровня равного 0,4. Через сутки этот уровень отмечен уже у 45% пациентов, в целом к моменту выполнения оперативного вмешательства на 4 сутки критический уровень кровоснабжения был преодолен в половине случаев.

В 5 (8,2%) случаях проведение ДВАКТ не дало клинического эффекта. Данные ангиографии констатировали отсутствие периферического кровотока и очень слабое развитие коллатеральной сети голени и стопы, проводимая катетерная терапия была не эффективна. Результаты оценены как неудовлетворительные. Более того, стала нарастать гангрена конечности и в связи с этим по жизненным показаниям этим больным на 3-4 сутки ДВАКТ произведена высокая ампутация конечности. В данном случае показатели регионарной гемодинамики коррелировали с клиническими показателями, а именно ЛПИ до ДВАКТ составил 0,10±0,12, после 0,14±0,11 (p > 0,05), SPO₂ до лечения 81,3±3,0%, после — 82,6±2,6% (p > 0,05) (табл. 4.1.8.).

Таблица 4.1.9.

Динамика показателей регионарной гемодинамики у больных которым выполнены первичные ампутации конечности

	Количество	ЛПИ	SPO2 (%)
До ДВАКТ	5	0,10±0,12	81,3±3,0
3 сутки ДВАКТ	5	0,14±0,11*	82,6±2,6*

Примечание: * p > 0,05

Приводим клинический пример:

Больной М., 76 лет, история болезни № 3594, поступил 05.04.2004 года в отделение хирургии сосудов 2-клиники 2-ТашГосМИ с жалобами на сильные боли в правой нижней конечности, чувство онемения и её похолодания, появление и незаживающих язв на стопе, бессонницу, общую слабость. Из анамнеза: считает себя больным в течение 1 года, в январе 2004 года перенес операцию аутовенозное протезирование правой бедренной артерии. Последнюю неделю начал предъявлять вышеперечисленные жалобы, получил амбулаторное лечение, без эффекта. В анамнезе сахарный диабет, ИБС, нестабильная стенокардия напряжения, гипертоническая болезнь, ОНМК от 2003.

Объективно: общее состояние больного тяжелое. Локально: нижние конечности асимметричные за счет отечной правой нижней конечности в области голени и стопы. Пальцы стопы и тыльная поверхность стопы синюшно-багрового цвета, стопа холодная при пальпации, на тыльной её поверхности имеется несколько участков некроза, размером до 2-3 см, с признаками воспаления вокруг. Пульсация справа ниже бедренной артерии не определяется. На УЗДГ правой подколенной артерии — коллатеральный кровоток, на артериях стопы кровоток не лоцируется, РСД 0 мм рт.ст., ЛПИ 0, SPO₂ 85%. Больному выполнена селективная артериография правой нижней конечности, на которой отмечается стеноз ОБА, окклюзия ПБА, подколенной артерии и артерий голени, периферическое русло несостоятельное.

Установлен диагноз: Атеросклероз. СПО аутовенозного протезирования правой бедренной артерии. Тромбоз шунта. Ишемия IV степени. Гангрена правой стопы.

Соп.: ИБС. Нестабильная стенокардия напряжения. Сахарный диабет, II тип. Гипертоническая болезнь III. СП ОНМК (2003).

Больному установлен катетер для ДВАКТ по Bechman в правую наружную подвздошную артерию. В состав инфузата включены реополиглюкин, гепарин, пентоксифиллин, никотиновая кислота, вазапростан и антибиотики широкого спектра действия.

Консультирован кардиологом, невропатологом, даны рекомендации.

ДВАКТ проводилась в течение 3 суток, при этом клинического улучшения у больного не наблюдалось, боли в правой нижней конечности сохранялись, отек и цианоз стопы без положительной динамики. Некроз стопы увеличился в размерах. На УЗДГ сосудов нижней конечности какой-либо динамики не наблюдалось, РСД без изменений — 0 мм рт.ст., SPO₂ 83%. На контрольной артериографии правой нижней конечности положительной динамики нет.

Кроме того, у больного на 2 сутки ДВАКТ участились приступы стенокардии, отмечались гипертонические кризы до 180/120 мм рт.ст.

Учитывая возраст больного, наличие сопутствующих заболеваний, отягощающих состояние больного, отрицательную динамику со стороны клинического статуса и со стороны показателей регионарной гемодинамики, на 3 сутки катетерной терапии по жизненным показаниям выполнена первичная ампутация нижней трети правого бедра.

Как видно, ДВАКТ является не только методом, позволяющим купировать ишемические и воспалительные процессы конечности, но и на основании объективных критериев методом способствующим прогнозировать эффективность проводимого лечения, решению вопроса о возможности выполнения реконструктивных или паллиативных хирургических вмешательств, а при неэффективности лечения — и первичную ампутацию конечности. В данном случае, прогрессирование ишемии конечности, отсутствие динамики показателей регионарной гемодинамики в течение 3-4 суток и ЛПИ ниже критического (0,4), ухудшение общего соматического состояния больного, диктуют о необходимости выполнения ампутации ишемизированной нижней конечности в целях спасения жизни больного, ДВАКТ же способствовала выявлению оптимального срока выполнения ампутации конечности.

Сравнительный анализ восстановления ЛПИ у больных с КИНК на фоне ДВАКТ при различных методах хирургического лечения показал, что уже ко 2 суткам ДВАКТ у больных с сохраненными конечностями в 68-80% отмечалось увеличение ЛПИ выше критического уровня (т.е. 0,4). К 3 суткам этот уровень был преодолен у всех больных, которым выполнены в последующем успешные реконструктивные операции либо ДВАКТ. Интересной является судьба 3 больных из 22, которым выполнены паллиативные операции с величиной ЛПИ на 3-4 сутки ДВАКТ ниже 0,4. Этим пациентам уже после выписки из стационара в отдаленные сроки наблюдения на 15-25 дни после операции все-таки пришлось выполнить ампутацию конечности (таб. 4.1.10).

Таблица 4.1.10

Сравнительный анализ восстановления ЛПИ у больных с КИНК на фоне ДВАКТ при различных методах хирургического лечения.

№	Вид операции		Кол-во	ЛПИ ≥ 0,4
				0	1	2	3	4
1	ДВАКТ + Реконструкт.	Сохран.	20	5 (25%)	11 (55%)	16 (80%)	19 (95%)	20 (100%)
		Ампут.	4	0	0	0	0	0
2	ДВАКТ + Паллиативные	Сохран.	22	5 (22,7%)	9 (40,9%)	15 (68,2%)	19 (86,3%)	19 (86,3%)
		Ампут.	1	0	0	0	0	0
3	ДВАКТ	Сохран.	13	4 (30,7%)	5 (38,4%)	10 (76,9%)	13 (100%)	13 (100%)
4	ДВАКТ + Перв. ампут.	Ампут.	5	0	0	0	0	0
Всего		Сохран.	55	14 (25,4%)	25 (45,4%)	41 (74,5%	51 (92,7%)	52 (94,5%)
		Ампут.	10	0	0	0	0	0

Таким образом, анализ динамики изменений показателей регионарного кровотока при применении ДВАКТ у больных с КИНК в период подготовки к оперативному вмешательству (3,4 дня) позволил установить, что критический уровень ЛПИ ≥ 0,4 на 3 сутки ДВАКТ у больных с КИНК.

Изучение характера изменений показателей регионарной гемодинамики на различных этапах лечения больных с КИНК показало, что при «0» уровне ЛПИ (вроде бы обреченном на ампутацию), применение ДВАКТ способствовало повышению ЛПИ к 3 суткам до 0,4, тем самым прирост составил 0,4. У больных же с исходным более высоким показателем прирост к 3 суткам был достоверно меньше и составил 0,2.

Выполненные реконструктивные операции в обеих подгруппах так же неодинаково повышали ЛПИ: если в первом случае прирост составил 0,16, то во втором случае — 0,24, т.е. при не очень выраженной исходной депрессии кровотока (ЛПИ≤0,4) более эффективным является выполнение операций (реконструктивных или паллиативных), а при «0» уровне ЛПИ более эффективным является применение только ДВАКТ (табл. 4.1.11).

Таблица 4.1.11.

Характер изменений показателей регионарной гемодинамики на различных этапах лечения больных с КИНК

№	Показатели	ЛПИ	ЛПИ			SPO2
			Динамика	Прирост	%	Динамика	Прирост	%
1	Исходные данные	0	0 ± 0	-	-	79,4±1,4	-	-
		≥ 0,1	0,34 ±0,07	-	-	83,2±2,6	-	-
2	ДВАКТ	0	0,4±0,07	0,4±0,07	300	86,7±3,7	7,3±2,3	9
		≥ 0,1	0,54 ±0,09	0,2±0,02	58	88,4±2,6	5,2±1,0	6,2
3	Операция	0	0,56±0,2	0,16±0,13	40	90,5±4,8	3,8±1,1	4,3
		≥ 0,1	0,78±0,14	0,24±0,07	44	92,7±1,9	4,3±0,7	4,8
	Всего	0	-	0,56±0,2	-	-	11,1±3,4	-
		≥ 0,1	-	0,44±0,09	-	-	9,5±1,7	-

Таким образом, при поступлении больного с КИНК, после обследования и ангиографии катетер оставляется для проведения ДВАКТ, при исходном 0 показателе ЛПИ, но при положительной динамике регионарной гемодинамики в течение 3-суток ДВАКТ, где ЛПИ составляет критического уровня — 0,4 и выше, больному по показаниям выполняется реконструктивное или паллиативное оперативное вмешательство. При исходном более высоком ЛПИ, при положительной динамике регионарной гемодинамики в течение 3-суток ДВАКТ, где ЛПИ составляет 0,4 и выше, тогда также больному по показаниям выполняется оперативное вмешательство. В случаях, когда в период проведения ДВАКТ показатели регионарной гемодинамики особо не меняются и остаются ниже критического уровня, в этих случаях дальнейшее проведение ДВАКТ или выполнение оперативного вмешательства не целесообразно, необходимо выполнение первичной ампутации конечности на 3-4 сутки. Больным, которым по различным причинами выполнение оперативных вмешательств противопоказано, рекомендуем проведение изолированную ДВАКТ, с включением в состав инфузата вазапростана средств.

Если у больного при проведении ДВАКТ на 3-4 сутки прироста показателей регионарной гемодинамики не отмечается или прирост незначительный, а ишемия конечности не купируется, то тогда необходимо ставить вопрос о выполнении первичной ампутации нижней конечности.

При проведении ДВАКТ как самостоятельного метода лечения целесообразно включить в состав инфузата препарат вазапростан, эффективность которого по нашим данным очень высокая.

В целом после реваскуляризирующих операций на фоне ДВАКТ и ДВАКТ как самостоятельного метода лечения удалось сохранить 55 (91,6%) нижних конечностей.

Осложнения после реваскуляризирующих операций наблюдались у 3 (6,4%) больных. В 2 случаях наступил тромбоз после бедренно-подколенного протезирования и после артериализации венозного кровотока. Удалось выполнить успешную тромбэктомию. В одном случае отмечалось кровотечение из анастомоза после профундопластики, которое остановлено наложением дополнительных швов на анастомоз.

Осложнения после ДВАКТ наблюдались у 5 (7,8%) больных: 2 нагноения области пункции (перевязки раны), пирогенные реакции (2) на вводимые препараты на 5 и 6 сутки (катетер удален), тромбоз катетеризированной бедренной артерии, (1 — выполнена успешная ТЭА из БА с наложением аутовенозной заплаты).

Нами изучены результаты лечения в период до 12 месяцев после операции на основании исходных показателей регионарной гемодинамики и дан прогноз отдаленных результатов. Было выявлено, отдаленные результаты так же зависели от исходных данных регионарной гемодинамики, следует отметить, что с одной стороны при исходном нулевом уровне ЛПИ в результате разработанной техники хирургического лечения, через год наблюдений отмечалось сохранение нижней конечности в 35% случаях. С другой стороны при КИНК с невысоким уровнем ЛПИ эта тактика способствовала к сохранению конечности через 1 год у 82,2% конечностей (табл. 4.1.12).

Таблица 4.1.12

Отдаленные результаты лечения КИНК во II группе больных (на основании исходных данных ЛПИ)

ЛПИ	Кол-во	Ближ. п/о период	6 месяцев	1 год
0	20	13 (65%)	9 (45%)	7 (35%)
≥0,1	45	42 (93,3%)	38 (84,4%)	37 (82,2%)
Всего	65	55 (84,6%)	47 (72,3%)	44 (67,7%)

Таким образом, мониторинг регионарной гемодинамики в период проведения ДВАКТ является необходимым мероприятием для определения прогностического критерия, позволяющий прогнозировать исход проводимого лечения, а так же решить вопрос не только о выполнении реконструктивных или паллиативных операций, но и при необходимости — ампутации нижней конечности.

Кроме того, было выявлена четкая зависимость показателей регионарной гемодинамики в отдаленные сроки после операции от исходных данных.

Их использование во время применения ДВАКТ позволяет прогнозировать результаты оперативного лечения в отдаленные сроки после операции и является одним из основных критериев для показаний реваскуляризирующих операций у больных с КИНК.

< Предыдущая		Следующая >