Оперативные вмешательства при остром панкреатите

Оценка эффективности усовершенствованного подхода к оперативным вмешательствам при остром панкреатите. Нами проведен анализ результатов обследования и лечения 18 больных, подвергнутых оперативному вмешательству по поводу панкреонекроза, находившихся на стационарном лечении в клинике госпитальной и факультетской хирургии лечебного факультета Ташкентской медицинской академии с 2000 по 2005 годы (табл. 5.12.).

Все пациенты были оперированы в сроки от 3-х до 15 дней с момента заболевания (таб. 5.13.).

В 7 (38,8%) наблюдениях панкреонекроз был выявлен интраоперационно (в 5-и случаях больной взят с предварительным диагнозом — перфорация язвы 12-перстной кишки, в 1 случае — мезентериальный тромбоз, еще в 1 — перитонит неясной этиологии).

В зависимости от характера и распространенности у 4 (22,2%) был стерильный распространенный панкреонекроз, у 3 (16,7%) — изолированный панкреатогенный абсцесс и у 11 (61,1%) — инфицированный распространенный панкреонекроз (таб. 5.14.).

Клиническая картина при поступлении характеризовалась резко выраженным болевым синдромом у всех больных, многократная рвота наблюдалась у 16 (88,8%) пациентов. У всех пациентов при поступлении была выраженная тахикардия более 100 ударов в минуту. Температура тела была повышена до 38⁰С у 4 (22,2%) больного, до 39⁰С — у 10 (55,6%) и до 40⁰С — в 3-х (16,7%) наблюдениях. В 1 (5,5%) случае температура тела была нормальной. Пациенты поступили в среднетяжелом (2-11,1%), тяжелом (12-66,7%) и крайне тяжелом (4-22,2%) состоянии.

Таблица 5.12.

Характер оперативных вмешательств у больных основной группы

Характер операции	Число больных
Санация, дренирование СС.	2 (11,1%)
Холецистэктомия, холангиостомия. Санация, дренирование СС.	1 (5,6%)
Некроэктомия. Санация, дренирование СС.	2 (11,1%)
Холецистэктомия. Холангиостомия. Некроэктомия. Санация, дренирование СС.	4 (22,2%)
Лапароскопическая санация и дренирование СС	3 (16,6%)
Санация, дренирование СС. Оментобурсостомия (по нашей методике)	1 (5,6%)
Санация, дренирование СС. Холецистэктомия. Оментобурсостомия (по нашей методике)	1 (5,6%)
Некроэктомия, санация, дренирование СС. Оментобурсостомия (по нашей методике). Вскрытые забрюшинной флегмоны.	2 (11,1%)
Санация, дренирование СС. Холецистэктомия. Оментобурсостомия (по нашей методике). Вскрытие забрюшинной флегмоны.	2 (11,1%)

Исходные лабораторные показатели крови характеризовались повышенным уровнем билирубина (38,7±5,4 мкмоль/л), трансаминаз (1,1±0,2 ммоль/л), лейкоцитов крови (17,9±1,3*10⁹/л), снижением общего белка (50,7±4,5 г/л).

Таблица 5.13.

Сроки выполнения оперативных вмешательств в зависимости от момента заболевания

Длительность заболевания	1-3 суток	3-5 суток	6-14 суток	14-30 суток
Число больных	2 (11,1%)	3 (16,6%)	8 (44,4%)	5 (27,9%)

Таблица 5.14.

Распределение больных в сравниваемых группах в зависимости от морфологической формы и распространенности ОП

Морфологическая форма и распространенность ОП	Контрольная группа	Основная группа
Стерильный ограниченный панкреонекроз	16 (35,6±7,1%)	0*
Стерильный распространенный панкреонекроз	17 (37,8±7,2%)	4 (22,2±9,8%)
Изолированный панкреатогенный абсцесс	4 (8,9±4,2%)	3 (16,7±8,8%)
Инфицированный распространенный панкреонекроз	8 (17,8±5,7%)	11 (61,1±11,5%)*

Динамика изменений лабораторных показателей имела такую же тенденцию, как и в контрольной группе. Однако в основной группе эти изменения происходили более быстрыми темпами. Нормализация клинико-биохимических показателей отмечена на 5-9-е сутки. Средние показатели амилазы крови и мочи были в пределах нормальных значений. При поступлении лишь у 3 (16,6%) больных эти показатели при поступлении были выше нормы.

Уровни билирубина и лейкоцитов крови достоверно снизились от исходного уровня на 5-е сутки после операции, общего белка и мочевины — на 9 сутки соответственно. Сравнительная оценка биохимических показателей в обеих группах достоверного отличия не выявила, хотя в основной группе по всем параметрам отмечалась более выраженная положительная динамика, чем в контрольной группе (табл. 5.15).

Соответственно лабораторным показателям изменялась клиническая картина, что нашло отражение в количественной оценке тяжести состояния пациентов в сравниваемых группах. В основной группе к началу 5-х суток отмечено достоверное снижение тяжести состояния относительно исходного уровня, тогда как аналогичная картина в контрольной группе наступала на 7-е сутки. Несмотря на положительную динамику, достоверного отличия тяжести состояния между сравниваемыми группами не достигнуто.

Всем пациентам сразу же после операции проводили катетеризацию для ДВАКТ: в 12 случаях катетер установлен в ЧС, в 5 — в общую печеночную артерию, в 1 — аорту. В послеоперационном периоде в комплексе с интенсивной медикаментозной терапией проводили лаваж СС предложенным нами способом. В 6 (33,3%) наблюдениях наложена оментобурсостома в предложенной нами модификации. У 4-х (22,2%) пациентов с забрюшинной флегмоной произведено вскрытие через поясничную область слева.

В отличие от традиционной санации СС, при использовании ЭВР гипохлорита натрия происходило быстрое очищение полости как от аэробных, так и анаэробных микробов (табл. 5.16.).

Таблица 5.16.

Сравнительная микробиологическая оценка эффективности различных методов санации сальниковой сумки (lg КОЕ/мл)

Вид микробов		Дни наблюдения
		Исход	1	3	5	7	9	11	15	21	28
Аэробы	Контрольная группа	8,5	7,9	6,8	6,1	5,5	4,7	4,1	3,4	3,1	3,0
	Основная группа	8,6	7,2	5,9	4,8	3,6	3,1	-	-	-	-
Анаэробы	Контрольная группа	8,1	7,7	7,1	6,3	5,6	4,4	3,9	-	-	-
	Основная группа	8,0	6,1	4,2	3,0	-	-	-	-	-	-

Исходная концентрация бактерий и их спектр при различных подходах к санации СС особо не отличались. Аэробы были представлены эпидермальным и золотистым стафилококками, кишечной и синегнойной палочками, протеем. Анаэробные бактерии были представлены Pr.melaninogenica и B.fragilis (табл. 5.17).

Таблица 5.17.

Частота выявления различных видов микроорганизмов

Вид микроорганизмов

Количество штаммов

 

Аэробные культуры (29-100%)

 

Staph. аureus	6 (20,7%)
Staph. epid.	9 (31,0%)
Pseudomonas aeruginosa	2 (6,9%)
E. coli	4 (13,8%)
Proteus sp.	5 (17,2%)
Klebsiella sp.	3 (10,4%)

 

Анаэробные культуры (12 — 100%)

 

Pr.melaninogenicа	3 (25,0%)
B.fragilis	7 (58,3%)
Peptostreptococcus sp.	2 (16,7%)

Причем в 7 (24,1%) случаях высевалась монокультура аэробов, в 3 (25,0%) — монокультура анаэробов. Ассоциация аэробов и анаэробов отмечено в 13 (31,7%) наблюдениях.

На фоне проводимой санации СС ЭВР гипохлоритом натрия отмечали резкое уменьшение концентрации анаэробных бактерий, что было обусловлено окислительным действием данного антисептика на микробную стенку бактерий. Уже к 7-м суткам удалось достичь минимального уровня роста аэробных бактерий.

Средняя продолжительность лечения в основной группе снизилась от 47,6±7,1 до 31,6±5,4 суток (t=1,796).

У 3 (16,7%) пациентов в послеоперационном периоде развился реактивный плеврит, из них в 2-х наблюдениях выполнен торакоцентез, в 2 (11,1%) случаях развилась застойная пневмония.

В 2 (11,1%) случаях развилось кровотечение из СС, остановленное консервативными мероприятиями. В 1 (5,5%) наблюдении сформировался наружный панкреатический свищ, который закрылся самостоятельно. У 6 (33,3%) больных отмечено развитие различных раневых осложнений. У 1 (5,5%) пациента в отдаленном послеоперационном периоде сформировалась киста ПЖ и послеоперационная грыжа.

Летальность составила 27,7% (5 случаев). В 4-х случаях ее причиной явилось развитие синдрома системной воспалительной реакции, в 1 случае — развитие ОИМ у больного с декомпенсированным ИБС на фоне выраженной энзимной интоксикации и острой почечно-печеночной и сердечно-сосудистой недостаточности. Следует отметить, что летальность во всех случаях наступила в течение первых 5-и дней с момента операции.

Приведенный пример ярко демонстрирует преимущества предложенной нами тактики. Дренирование, санация СС, а также усовершенствованный консервативный комплекс при панкреонекрозе является высокоэффективным методом и позволяет добиться значительного улучшения результатов лечения заболевания. Использование гипохлорита натрия, благодаря фибринолитическому свойству, способствовало более быстрому очищению СС от секвестров, что предупреждало закупоривание просвета дренажей детритом. Выраженное бактерицидное и местное стимулирующее заживление действие позволили предупредить дальнейшее прогрессирование воспалительного процесса. При этом предложенный способ оментобурсостомы позволял периодически визуально контролировать течение патологического процесса в ПЖ и адекватно осуществлять санации, что способствовало снижению продолжительности лечения.

Одним из немаловажных факторов, позволивших достичь положительных результатов, является проводимая иммунокорригирующая терапия. Как было указано при анализе результатов в контрольной группе, изучение иммунологического статуса выявило ослабление иммунной защиты организма на фоне снижения уровня Т и В-лимфоцитов. В основной группе иммунологические исследования проведены у 12 больных с различной тяжестью ОП (у 7 — при легкой степени ОП и у 5 — при тяжелой).

Таблица 5.18.

Сравнительные показатели иммунного статуса до и после лечения при различных степенях тяжести ОП

Показатели		Легкая степень		Тяжелая степень
		До лечения	После лечения	До лечения	После лечения
CD3 — Т-лимфоциты	Контр.гр.	60,9±1,4	61,2±1,1	32,3±1,4	40,7±2,6*
	Основ.гр.	58,9±1,1	63,8±1,5*	33,7±1,5	47,2±1,8*
CD4 — Т-хелперы	Контр.гр.	37,6±1,3	38,1±1,2	23,3±1,3	28,4±2,3
	Основ.гр.	36,8±1,0	40,6±1,4*	24,2±1,1	31,5±1,8*
CD8 — Т-киллеры	Контр.гр.	20,4±1,3	19,7±1,0	25,9±1,3	23,7±1,5
	Основ.гр.	21,2±0,9	20,5±1,2	26,1±1,6	21,9±1,0*
CD20-В-лимфоциты	Контр.гр.	18,4±1,3	19,6±1,4	13,1±1,0	15,7±1,3
	Основ.гр.	19,2±1,2	21,2±1,6	13,8±1,2	17,6±1,4*
CD4/CD8	Контр.гр.	1,84	1,93	0,89	1,19
	Основ.гр.	1,74	1,98	0,93	1,44

Примечание: * - достоверное отличие до и после лечения в одной группе; жирным шрифтом — достоверное отличие между сравниваемыми группами.

В основной группе проводимая коррекция препаратом циклоферон позволила достоверно повысить уровень Т-лимфоцитов, Т-хелперов, В-лимфоцитов, снизить содержание Т-киллеров, особенно при тяжелой степени ОП (табл. 5.18.).

Подводя итог результатам лечения в основной группе, следует отметить, что эффективность консервативной терапии составила 95,3±1,2% (из 296 больных, которым была начата консервативная терапия, в 14 случаях были вынуждены прибегнуть к ДВАКТ); ДВАКТ — 82,8±7,0% (из 29 наблюдений, когда начата ДВАКТ, 5 больных подвергнуты оперативному лечению); оперативная «активность» — 1,6±0,7% (из 240 больных с отечной формой ОП и 71 пациента со стерильным панкреонекрозом оперированы 5 больных); послеоперационная летальность — 27,3±9,5% (6 летальных случаев из 22 оперированных); общая летальность в группе — 3,4±1,0% (11 больных из 328).

Таблица 5.19.

Сравнительная оценка клинической эффективности усовершенствованного подхода к лечению ОП

Показатели	Контрольная группа	Основная группа
Эффективность консервативной терапии	89,8±1,5%	95,3±1,2%*
Эффективности ДВАКТ	78,0±5,4%	82,8±7,0%
Оперативная «активность»	8,6±1,3%	1,6±0,7%*
Послеоперационная летальность	44,4±6,3%	27,3±9,5%
Общая летальность	7,4±1,2%	3,4±1,0%*

Проведенная сравнительная оценка с показателями контрольной группы выявила, что предложенный комплекс лечебных мероприятий позволил улучшить результаты — достоверное изменение отмечено со стороны показателей эффективности консервативной терапии, оперативной «активности» и общей летальности (табл. 5.19.).

Проведенная оценка эффективности комплекса лечебных мероприятий в зависимости от морфологической формы ОП согласно классификации «Атланта-1992» показало, что благодаря нашим разработкам при стерильном панкреонекрозе частоту выполнения оперативных вмешательств удалось снизить в 5,3 раза, а летальность при инфицированном панкреонекрозе — в 1,6 раз (табл. 5.20.).

Таблица 5.20.

Сравнительная оценка эффективности комплекса лечебных мероприятий в зависимости от морфологической формы ОП

Показатели		Отечная форма	Стерильный панкреонекроз	Инфицированный панкреонекроз	Итого
Общее кол-во	Контр.гр.	356	108	23	487
	Основн.гр.	240	71	17	328
Число опериро-ванных	Контр.гр.	0	40 (37,0±4,6%)	23 (100%)	63 (12,9±1,5%)
	Основн.гр.	0	5 (7,0±3,0%)*	17 (100%)	22 (6,7±1,4%)*
Послеопера-ционная летальность	Контр.гр.	0	17 (42,5±7,8%)	11 (47,8±10,4%)	28 (44,4±6,3%)
	Основн.гр.	0	1 (20,0±17,9%)*	5 (29,4±11,1%)	6 (27,3±9,5%)
Летальность без операции	Контр.гр.	3 (0,8±0,5%)	5 (4,6±2,0%)	0	8 (1,6±0,6%)
	Основн.гр.	2 (0,8±0,6%)	3 (4,2±2,4%)	0	5 (1,5±0,7%)
Общая летальность	Контр.гр.	3 (0,8±0,5%)	22 (20,4±3,9%)	11 (47,8±10,4%)	36 (7,4±1,2%)
	Основн.гр.	2 (0,8±0,6%)	4 (5,6±2,7%)*	5 (29,4±11,1%)	11 (3,4±1,0%)*

Как и в контрольной группе, так и в основной, частота выполнения оперативных вмешательств при стерильном панкреонекрозе и летальность, повышалась по мере увеличения распространенности процесса (табл. 5.21.).

Таблица 5.21.

Сравнительная оценка показателей частоты оперативных вмешательств и летальности в зависимости от формы и распространенности ОП

Форма ОП		Число больных	Оперированы	Летальность
Отечный панкреатит	Контр.гр.	356 (73,1±2,0%)	0	3 (0,8±0,5%)
	Основн.гр.	240 (73,2±2,4%)	0	2 (0,8±0,6%)
Стерильный ограниченный панкреонекроз	Контр.гр.	72 (14,8±1,6%)	14 (19,4±1,5%)	6 (8,3±3,1%)
	Основн.гр.	52 (15,9±2,0%)	1 (1,9±1,9%)*	0*
Стерильный распространенный панкреонекроз	Контр.гр.	36 (7,4±1,2%)	26 (72,2±8,3%)	16 (44,4±9,2%)
	Основн.гр.	19 (5,8±1,3%)	4 (21,1±9,4%)*	4 (21,1±9,4%)
Изолированный панкреатогенный абсцесс	Контр.гр.	7 (1,4±0,5%)	7 (100%)	2 (28,6±17,1%)
	Основн.гр.	5 (1,5±0,7%)	5 (100%)	1 (20,0±17,9%)
Инфицированный распространенный панкреонекроз	Контр.гр.	16 (3,3±0,8%)	16 (100%)	9 (56,3±12,4%)
	Основн.гр.	12 (3,7±1,0%)	12 (100%)	4 (33,3±13,6%)

Проведенная сравнительная оценка показало, что разработанные нами лечебные мероприятия, позволили достоверно улучшить результаты лечения при стерильном панкреонекрозе, за счет чего отмечено достоверное снижение частоты оперативных вмешательств и летальности. Это свидетельствует, что лечебный подход при отечном панкреатите, как в контрольной, так и в основной группе удовлетворяет нас, а в группе пациентов с инфицированным панкреонекрозом необходимо продолжить поиск путей улучшения результатов.

При анализе полученных результатов нами было выявлено, что в отдаленном периоде отмечается снижение удельного веса развития сахарного диабета, у пациентов перенесших ОП. В сроки до 2-х лет были обследованы в контрольной группе 24 и в основной 13 пациентов с тяжелым панкреатитом. Сахарный диабет развился соответственно у 6 (25,0%) и 2 (15,4%). Следует отметить, что целенаправленных исследований по изучению частоты развития сахарного диабета мы не проводили. Однако, указанная зависимость диктует необходимость продолжение более расширенных и рандомизированных исследований для выявления причин развития сахарного диабета и разработки мер профилактики данного заболевания после приступа ОП. На наш взгляд, данный факт был обусловлен усовершенствованием консервативной терапии, который позволял отграничить прогрессирование панкреонекроза.

Таким образом, усовершенствованные нами тактические и технические моменты в комплексном лечении ОП позволили повысить эффективность лечения, особенно при панкреонекрозе. Проведенные исследования обосновали роль и место иммунокорригирующей терапии и парентерального питания, была доказана целесообразность проведения ДВАКТ в комплексном лечении панкреонекроза, а селективная катетеризация ветвей ЧС в зависимости от преимущественного поражения ПЖ позволила повысить эффективность катетерной терапии. Доказана ведущая роль эндобилиарных вмешательств в лечении ОБП с нарушением пассажа желчи, конкретизированы показания и определены границы эффективности ретроградных и чрескожных эндобилиарных вмешательств в зависимости от тяжести заболевания, выраженности явлений МЖ и продолжительности заболевания.

Усовершенствованные технические приемы при открытых оперативных вмешательствах, на наш взгляд, позволили найти точку соприкосновения сторонников как закрытого, так и открытого ведения больных панкреонекрозом. Конечно, проведенные нами исследования позволили выявить ряд недостатков в лечении пациентов с ОП, на которых нам не удалось найти ответа, однако, это, несомненно, требует проведения дальнейших научных поисков.

< Предыдущая		Следующая >