Липидные нарушения и тромботический фактор

Среди многообразия факторов риска, оказывающих то или иное действие на атерогенез, доказанными, пожалуй, можно назвать курение, сахарный диабет и артериальную гипертензию.

Классические положения о том, что повышенное содержание липопротеидов низкой плотности вызывает прогрессивное развитие атеросклероза, в то время как уровень липопротеидов высокой плотности препятствует развитию атерогенеза, остаются актуальными и по сей день. Так, рандомизированные исследования, проведенные в США, показали, что снижение холестерина в общей популяции на 1 % влечет за собой снижение заболеваемости коронарной болезнью на 2%.

В ряде работ было установлено, что прогрессирование атеросклероза каротидного бассейна связано с гиперхолестеринемией и уровнем ХС ЛПНП, курением, гипертензней, причем выраженность интимальных утолщений в сонных артериях коррелирует с поражением коронарных артерий. Прогрессирование атеросклеротического процесса в каротидном бассейне отмечено у 27% больных с церебральным атеросклерозом, которое коррелировало с высоким уровнем ХС ЛПНП, гиперфибриногенемией и снижением уровня ХС ЛПВП. При стенозах более 70% прогрессирование отмечено в 42% случаях, в то время как при стенозах менее 50% только в 12% случаев.

Работами последних лет было установлено, что у пациентов до 40 лет атеросклеротический процесс прогрессирует быстрее.

Вопросам прогрессирования атеросклероза в аорто-бедренно-берцовой зоне посвящено значительно меньшее число публикаций как в отечественной, так и западной литературе. Известные положения о том, что холестерин липопротеидов низкой плотности является основным источником прогрессирования атеросклероза, а холестерин липопротеидов высокой плотности защищает сосудистую стенку от развития атероматоза справедливы лишь до некоторой степени, поскольку данные, полученные в этом отношении, весьма противоречивы. Duffield et al. опубликовал результаты, свидетельствующие, что снижение общего холестерина и холестерина липопротеидов низкой плотности ассоциируется с замедлением быстроты прогрессирования атеросклероза в артериях бедренно-подколенной зоны. По мнению авторов, коррекция липидных нарушений может быть эффективна для предотвращения или снижения числа реокклюзий в отдаленные сроки после реконструктивных вмешательств. Увеличение триглицеридов и липопротеидов очень низкой плотности было отмечено у больных с дистальными атеросклеротическими поражениями. Другие исследователи отмечают снижение уровня липопротеидов высокой плотности у больных с периферическим атеросклерозом.

Salonen et. al., изучив липидный статус у 144 пациентов с дистальными формами атеросклероза, подвергнутых реконструктивным оперативным вмешательствам, установили, что поражение бедренно-подколенного сегмента и берцовых артерий ассоциировалось с низким уровнем ХС ЛПВП, увеличением уровня триглицеридов, в то время как уровень общего холестерина и ХС ЛПНП не отличался от контрольной группы, а разница в уровне триглицеридов была статистически не достоверной. Низкий уровень ХС ЛПВП являются для пациентов факторами риска в плане прогрессирования дистального атеросклероза и развития реокклюзий после дистальных реконструкций. У больных с сочетанными поражениями брахиоцефальных артерий и артерий нижних конечностей некоторые авторы отмечают более высокий уровень ХС ЛПНП, чем у пациентов с изолированным периферическим атеросклерозом.

Таким образом, если в отношении прогрессирования атеросклероза в коронарных артериях большинство авторов единодушно считает доказанной связь между гиперхолестеринемией и быстротой прогрессирования процесса, то в отношении периферического атеросклероза не существует единого мнения о влиянии дислипидемии на атеросклеротический процесс.

Согласно тромбогенной теории атеросклероза формирование атеросклеротической бляшки предшествует повреждение сосудистого эндотелия, при этом обнажаются соеденительнотканные структуры, и в первую очередь коллаген, появляется избыток АДФ и в результате происходит активация тромбоцитов, из гранул сектеритуется тромбоцитарный фактор роста — митогенный фактор, который стимулирует пролиферацию гладкомышечных клеток. С другой стороны, установлено, что тромбоциты, накапливающиеся в зоне повреждения сосудистой стенки ускоряют локальный липоидоз и способны взаимодействовать по специфическому механизму ЛНПН. Показано, также, что тромбоциты связываются с ЛПНП, но не разрушают их и следовательно, могут выполнять роль переносчика ЛПНП в крови. Таким образом, адгезия тромобцитов в зоне деэндотелизации стенки сосуда может способствовать направленной доставке ЛПНП. С другой стороны ЛПНП препятствует связыванию тромбоцитов с ЛПВП.

Binns считает, что именно тромбоцитарный фактор является ключевым в атерогенезе за счет активации тромбоцитов, образования интрамуральных тромбов и их дальнейшей организацией. В экспериментальных исследованиях было показано, что продукты метаболизма повреждают интимы сосудов и вызывают пролиферацию. В исследованиях Baird et al. установлено, что гиперфункция тромбоцитов является причиной вазоконстрикции и снижении кровотока, которые могут приводить к повреждению интимы сосудов.

Известно также, что при тромбоцитопении или в присутствии ингибиторов тромбоцитарной активации развития атеросклероза не происходит. Большое значение в атерогенезе придается дисбалансу, возникающему в системе простогландинов при гиперактивации тромбоцитов. Установлено, что при атеросклерозе повышается синтез непростогландиновых структур тромбоксана и снижается образование простоциклинов в эндотелии сосудов. В многочисленных исследованиях показаны, что простоциклины оказывают мощное сосудорасширяющее, антиагрегационное, фибринолитиическое, антиатеросклеротическое, мембраностабилизирующее, антиоксидантное, энергиосберегающее, антиаритмогенное, антикатехоламинергические действие. Взаимосвязь активации тромбоцитов и развитие атеросклероза подтверждается исследованиями в которых установлено, что дислипопротеидемия, наблюдающаяся при атеросклерозе может оказывать влияние на функциональное активность тромбоцитов. Показано, что ЛПНП резко тормозит активность простоциклинсинтетазы, в отличие от ЛПВН аквтивирующих этот фермент и подавляющих синтез непростогландиновых структур тромбоксана.

При атеросклерозе наблюдается активация перикисного окисления липидов в тромбоцитах и сосудистой стенке, что способствует образованию активных эндоперикисей простогландинов и непростогландиновых структур тромбоксана и снижению синтеза простоциклина, повышению чувствительности тромбоцитам к агонистам и агрегационной активности тромбоцитов, а также уменьшению ответов тромбоцитов на дезагреганты. Гиполипидемические препараты снижают чувствительность тромбоцитов к АДФ и адреналину.

Но несмотря на это роль тромбоцитов в прогрессировании атеросклеротического процесса остается до конца не изученным.