Рестенозы анастомозов и патогенез интимальной гиперплазии

Проблема возникновения рестенозов сосудистых анастомозов является весьма актуальной практически во всех разделах сосудистой хирургии. Интимальная гиперплазия встречается после каротидной эндартерэктомии, бедренно-подколенных шунтов, дилятации подвздошно-бедренного сегмента и коронарных артерий и достигает в зависимости от локализации процесса 30-50% и более процентов.

Вопросам этиологии, гемодинамики и профилактики рестенозов посвящено обширное количество публикаций.

Значительную роль в этиологии отводят усиленной пролиферации интимы. Однако усиленная пролиферация не всегда может трактоваться как рестеноз анастомоза. Если говорить о микроскопическом уровне, то любое повреждение целостности сосуда приводит к интимальной гиперплазии, степень которой может быть различна. В клинической практике под этим понятием подразумевается наличие гемодинамически значимого препятствия, т.е. говорить о рестенозах можно лишь при условии возможной их идентификации с помощью ангиографического метода или дупплескного сканирования.

Экспериментальные модели развития стенозов позволили во многом пролить свет на генез и прогрессирование рестенозов анастомозов. Несмотря на различное трактование причин возникновения интимальной гиперплазии, экспериментальные исследования установили, что развитие интимальной гиперплазии в зоне анастомозов обусловлено ответом гладкомышечных клеток на растяжение сосудистой стенки, вызванное гидродинамическим ударом, и зависит от угла наложения и ригидности трансплантата. На основании различного растяжения участков артерии в зонах анастомозов некоторые исследователи предприняли попытки прогнозировать развитие интимальной гиперплазии в соответствующих областях анастомоза.

Bassiounty с соавт. выделяют два типа интимальной гиперплазии. Первый развивается непосредственно в зоне линии швов и обусловлен реакцией на механическое повреждение и инородный материал. Второй обусловлен гидродинамическим ударом, развивается в зоне, лежащей под протезом, и, как правило, возникает при анастомозах "конец в бок". Наиболее часто рестенозы возникают в дистальных анастомозах, которые в гемодинамическом плане находятся в наиболее неблагоприятных условиях. Интимальная гиперплазия наиболее выражена в дистальных анастомозах, наложенных по типу "конец в бок". В опытах на собаках было установлено, что регресс интимальной гиперплазии может происходить при улучшении дистальных путей оттока.

В последние годы появились работы, обосновывающие участие факторов роста в развитии гиперплазии путем реализации через пролиферацию гладкомышечных клеток. Получены также экспериментальные данные о повышенном содержании факторов роста именно в дистальных анастомозах, что, по мнению авторов, способствует возникновению в этих зонах рестенозов. По данным Conte et. al., нарушение монослоя эндотелиальных клеток ведет к их усиленной пролиферации с развитием интимальной гиперплазии.

Предполагается также участие иммунных механизмов в развитии интимальной гиперплазии путем регуляции пролиферативной активности гладкомышечных клеток Т-лимфоцитами. Известно, что в течении 6 недель после балонной дилятации мононуклеарные клетки, являющиеся источниками лимфокинов, окружают деэндотелизированную поверхность.

В настоящее время установлено, что интимальные клетки, обнаруживаемые в области рестенозов, по своим гистохимическим характеристикам представляют собой гладкомышечные клетки.

Изучение интимных механизмов гиперплазии интимы в эксперименте показало, что гладкомышечные клетки мигрируют из медии в интиму после повреждения эндотелиальной целостности. Этому процессу предшествует адгезия тромбоцитов на поврежденной поверхности сосуда. В процессе адгезии тромбоциты вырабатывают не только вазоактивные вещества: серотонин, аденозинтрифосфат, фибриноген, фактор Виллебранта, но и факторы роста. Далее происходит миграция гладкомышечных клеток в интиму. Экспериментальные данные, полученные на крысах, свидетельствуют, что 30-40% клеток начинают пролиферативную активность через сутки после повреждения, а на 2-4 сутки начинается их миграция в интиму. По некоторым данным, максимальная пролиферация наблюдается на 2 сутки после операции, а на 7 наступает реэндотелизация. К концу недели митотический индекс возвращается к исходному уровню. Другие исследователи сообщают, что регенерация и развитие интимальной гиперплазии начинается на 5 сутки после операции, к 15 дню гиперплазия охватывает зону анастомоза, к 28 суткам гладкомышечные клетки густо покрывают зону анастомоза и распространяются на глубину 2 мм. в трансплантат. К 140-дню происходит полная реэндотелизация поврежденной поверхности. Факторы роста контролируют завершение процесса и останавливают пролиферативную активность.

В клинической практике рестеноз формируется в течение первых двух лет. В этот период морфологически он представляет собой гладкую поверхность с выраженным фиброзом и скоплением гладкомышечных клеток и экстрацеллюлярного матрикса.

Позднее в этих зонах появляется скопление липидов, элементы кальция, мелкие тромбы, располагающиеся на поверхности рестеноза. По мнению некоторых исследователей, эндотелий, появившийся в результате миграции гладкомышечных клеток, наиболее подвержен аккумуляции липидов. Пролиферативная активность субэндотелиальных клеток и повышенный синтез им компонентов экстрацелюлярного матрикса объединяют интимальную гиперплазию различного генеза и процессы развития атеросклеротических поражений. Гистологические и иммуногистологические исследования зон окклюзированных анастомозов показали, что в области дистального анастомоза возникает интенсивное развитие атеросклероза с последующим формированием тромбоза. Так, H.M. Орехова с соавт. утверждают, что в клинических условиях проблема гиперплазии интимы тождественна проблеме развития атерогенеза и морфологическая структура рестенозов после реконструктивных вмешательств представляется идентичной первичной атеросклеротической бляшке. Это получило косвенное подтверждение в ряде экспериментов, проведенных на белых кроликах, которым была произведена дилятация или протезирование аорты. Полученные данные свидетельствуют о том, что гиперхолестериновая диета оказывает синергичное действие на развитие интимальной гиперплазии. По мнению И.И. Затевахина с соавт., очаговые разрастания неоинтимы представляют собой атеросклеротические бляшки на ранней стадии их развития.

В то же время другие исследователи считают, что экспериментальная гиперплазия интимы в ответ на повреждение не может полностью отождествляться с морфогенезом атеросклеротических бляшек.

Интимальная гиперплазия может возникать в ответ на любое специфическое повреждающее воздействие. Например, разработаны экспериментальные модели развития интимальной гиперплазии путем воздушной деэндотелизация, баллонной дилятации, наложения анастомозов по типу "конец в бок". Таким образом, у пациентов, оперированных по поводу облитерирующего атеросклероза, процесс атерогенеза и интимальной гиперплазии может протекать одновременно. Это согласуется с результатами, полученными Г.В. Говоруновым, который выявил в 80% наблюдений наряду с равномерной интимальной гиперплазией фиброзные утолщения и атеросклеротические бляшки.

Среди системных факторов, увеличивающих риск возникновения рестенозов, некоторые авторы выделяют артериальную гипертензию, курение, повышение уровня холестерина.

В то же время такие факторы как триглицериды, пол, использование аспирина и декстранов в послеоперационном периоде статистически достоверно не влияют на частоту возникновения рестенозов.