Осложнения после аорто-бедренных реконструктивных операций

Отдаленные результаты проходимости аорто-бедренных трансплантантов колеблются в весьма широком диапазоне. Первичная 5-летняя проходимость варьирует от 70% до 90%. По данным Nevelsteen et. al.,, через 10 лет хороший результат отмечен у 58% больных с II степенью ишемии и у 46% с III и IV степенью ишемии, а кумулятивная проходимость трансплантатов составляет 74%. Down c соавт. обобщив опыт 1748 операций в аорто-бедренной зоне, выявил, что через 5 лет кумулятивная проходимость трансплантатов составила 80%, а через 10 лет более 70%. Очевидно, что различие в результатах, приводимое авторами, обусловлено как частотой вовлечения в процесс бедренно-подколенного сегмента, исходной степенью ишемии, так и длительностью наблюдения за оперированными больными. В то же время, использование различных синтетических протезов не оказывает статистически достоверного различия на отдаленные результаты аорто-бедренных реконструкций.

Выбор типа оперативного вмешательства, по данным некоторых авторов, влияет на отдаленные результаты. Так, ряд исследователей полагает, что аорто-бедренное шунтирование сопровождается меньшим числом поздних, осложнений. Другие исследователи, наоборот, отметили, что частота поздних реокклюзий ниже после резекции аорты с протезированием. Однако, большинство хирургов не отметили статистически достоверных различий в частоте «поздних» реокклюзий после аорто-бедренного шунтирования и протезирования аорты. Большинство авторов считают, что даже при односторонних окклюзиях аорто-подвздошного сегмента целесообразно выполнять аортобифеморальное шунтирование. В то же время Van der Akker с соавт. считает, что 34% всех пациентов с аорто-бедренными поражениями нуждаются в односторонних реконструкциях. При этом отдаленные результаты не отличаются от аорто-бедренного шунтирования и лишь 6 % больных нуждаются в операции с контрлатеральной стороны. Отдаленные результаты оказались лучше у пациентов, оперированных в стадии II Б степени ишемии. Практически единодушное мнение высказывает большинство исследователей в отношении влияния проходимости дистального артериального русла на отдаленные результаты. По данным некоторых исследователей, при проходимом бедренно-подколенном сегменте первичная и вторичная проходимость оказывалась на 10-15% выше, чем у больных с комбинированными поражениями аорто-бедренного и бедренно-подколенного сегмента, начиная с 4-5 года. По данным И.И. Затевахина с соавт. в случаях оттока только по глубокой бедренной артерии, последняя окклюзируется чаще, чем при сохранении кровотока по обеим бедренным артериям.

Большое значение в возникновении тромботических осложнений играет анатомо-функциональное состояние глубокой артерии бедра и степень развитие коллатералей в бассейне подколенной артерии. При развитых коллатералях до 87% больных в отдаленные сроки после аорто-глубоко-бедренного шунтирования отмечают хорошие результаты, которые могут статистически достоверно не различаться от результатов, полученных у больных с проходимыми бедренно-подколенными сегментами.

По данным различных исследователей, от 5 до 20% пациентов, перенесших аортобедренные реконструкции, нуждаются в выполнении второго этапа бедренно-подколенного или бедренно-берцового шунтирования. Согласно наблюдениям Harris с соавт. из 106 пациентов с комбинированными поражениями аорто-бедренного и бедренно-подколенного сегмента у 20% больных потребовалось выполнение второго этапа операции. Автор отмечает лучшие результаты при выполнении прямой реваскуляризации подколенной артерии. Кумулятивная проходимость в первой группе больных достигала 98%, а во второй группе лишь 69%. В то же время у больных, которым была выполнена одномоментная реконструкция бедренно-подколенного сегмента, летальность была почти в 2 раза выше, чем у больных с изолированным аорто-бедренным шунтированием.

Вторым важным прогностическим показателем отдаленной проходимости аорто-бедренных трансплантатов является возраст оперированных пациентов. Большинство авторов отмечает более высокую частоту тромботических осложнений у больных, оперированных в возрасте до 45 лет. По данным Munro с соавт. 3-летняя кумулятивная проходимость достигает 65%, 23% пациентов теряют конечности, а тромботические осложнения возникают у 51% больных. Особенно привлекают данные, которые не выявили статистически достоверных различий в кумулятивной проходимости у больных с атеросклеротическими окклюзиями в возрасте до 50 и после 50 лет. По данным ряда авторов, 4-летняя проходимость у пациентов до 40 лет составила 89%, однако, в выборку авторы включили только 56 пациентов с локализованными поражениями аорто-бедренного сегмента, в то время как 39 больных с распространенным атеросклерозом не попали в анализ.

Отдаленные результаты реконструкций у мужчин и женщин, по мнению большинства исследователей, статистически достоверно не различаются.

В течение последних 30 лет в литературе анализируются причины развития поздних тромботических осложнений. Большинство исследователей выделяет три основные причины развития тромбозов: прогрессирование основного заболевания, изменения самого протеза и ошибки как технического, так и тактического плана.

Наиболее частой причиной тромботических осложнений является прогрессирование атеросклероза, чаще в дистальном отделе, препятствующее оттоку крови, и реже в проксимальном направлении, что ведет к снижению объемного кровотока по аорте и браншам протеза.

Вторым по частоте фактором, вызывающим тромбоз, является стеноз анастомозов, получивший в литературе название «рестеноз анастомозов». Некоторые авторы развитие рестенозов относят к осложнениям, связанным с применением синтетических протезов. Действительно, при использовании синтетических материалов частота развития рестенозов выше, чем при использовании аутовены, однако, известно что развитие рестенозов происходит и при использовании аутовены.

Третий фактор включает в себя ошибки тактического и технического плана, ведущие к возникновению тромботических осложнений: некоррегированный стеноз проксимального или дистального сегмента, наложение низкого проксимального анастомоза в зоне, наиболее подверженной атеросклерозу, оставление перегибов и избытков сосудистых протезов, выполнение операций при неадекватном состоянии дистального артериального русла). По данным И.И. Затевахина с соавт., около одной трети осложнений в отдаленные сроки обусловлены ошибками как технического, так и тактического плана.

Другим, нередким осложнением после реконструктивных операций, является развитие ложных аневризм дистальных анастомозов, по данным литературы, частота которых колеблется от 3,2% до 13,3%. Ложные аневризмы проксимального анастомоза встречаются реже, частота их развития колеблется от 0,6% до 4,8%. Сроки возникновения ложных аневризм различны и колеблются от 6 месяцев до 20 лет после операции. Наиболее часто ложные аневризмы появляются в сроки от 4 до 6 лет после операции. Различие в частоте обнаружения ложных аневризм в значительной мере обусловлено методами их диагностики. Так, при прицельном ультразвуковом исследовании зон дистальных анастомозов частота развития ложных аневризм составила 13,3%, причем почти у 50% больных они были асимптомны и выявлялись при контрольном ультразвуковом сканировании.

Ложные аневризмы дистальных анастомозов являются причиной около 6% всех поздних тромботических осложнений.

Другие причины, участвующие в развитии тромботических осложнений, такие как экстравазальная компрессия, сдавление бранши протеза сигмовидной кишкой или паховой связкой, фиброзным околопротезным кольцом, безусловно, имеют место, но у весьма ограниченной части больных и в клинической практике представляют скорее теоретический интерес.

Вместе с тем обезвоживание организма, возникающее при развитии дегидратации вследствие приема большого количества алкоголя, может вызывать развитие тромбоза и при отсутствии упомянутых трех основных причин.

Сосудистые тромбозы могут возникать также на фоне повышенного свертывания крови или дефицита антитромбина. Эти нарушения могут наблюдаться при гематологических или онкологических заболеваниях, а также как проявление инфекционного процесса. Они в структуре тромбозов составляют около 4%.

Причины возникновения поздних реокклюзий выявить не всегда удается. Согласно имеющимся наблюдениям, определенное значение имеют сроки их развития. По данным отдельных авторов, атеросклеротические рестенозы и реокклюзии возникают не менее чем через 3-5 лет после первичных оперативных вмешательств. Между тем ошибки тактического и технического плана проявляются значительно раньше и сопровождаются возникновением реокклюзий в ближайшие 1-2 года. Однако четкую зависимость между сроками и причиной реокклюзий удается провести далеко не всегда.

По данным большинства авторов, реокклюзии в 50-80% случаев возникают в ближайшие два года после оперативных вмешательств. Так, И.И. Затевахин с соавт. отмечают, что у 54,8% пациентов реокклюзии возникали в первые два года после первичных операций, в то время как в последующие три года частота их снижается, вновь возрастая после 5-летнего периода. По данным Wilson с соавт., 79% тромбозов возникает в первые 5 лет. В 50% причиной развития тромботических осложнений является прогрессирование атеросклероза в дистальном направлении. По данным И.И.Затевахина с соавт., у больных после аорто-бедренного шунтирования нарушение проходимости в бедренно-подколенном сегменте встречается почти в 4 раза чаще, чем в аортальном сегменте.

В последние годы в диагностике поздних тромбозов и стенозов анастомозов стали широко применяться ультразвуковые методы исследования.

При использовании ультразвуковой допплерографии удается диагностировать рецидив ишемии конечности еще до развития тромбоза сосудистых протезов и заподозрить наличие стеноза. К недостаткам допплерографии следует отнести невозможность точной локализации и оценки степени стенотического процесса. По данным И.И. Затевахина недостаточная информативность метода отмечена также при остром течении рецидива ишемии. Так, у 75% больных с тромбозами сосудистых трансплантатов, с клиникой острой ишемии конечности не лоцировались артерии голени. В то время как более чем у половины пациентов берцовые артерии на операции оказались проходимыми.

Более точную информацию дает дуплексное сканирование, позволяющее определять процент стеноза, а также осуществлять динамическое наблюдение в отдаленные сроки за больными с функционирующими трансплантатами и оценивать степень прогрессирования атеросклеротического процесса. Установлено, что при стенозах дистальных анастомозов более 60% происходит увеличение пиковой частоты, расширение спектра частот.

По данным некоторых исследователей, при рентгеноконтрастном исследовании у пациентов с тромботическими осложнениями не всегда удается получить дистальное артериальное русло при его проходимости.

Несмотря на это, ангиографическое исследование остается важным методом в диагностике тромботических осложнений, так как полученная информация позволяет судить о причинах возникновения реокклюзии.