Оценка консервативной терапии при остром панкреатите

Проведен анализ результатов консервативного лечения 341 больных с различными формами ОП, вошедших в контрольную группу и находившихся на стационарном лечении с 1989 по 1999 гг. в клинике кафедры факультетской и госпитальной хирургии лечебного факультета Ташкентской медицинской академии.

Из общего числа больных контрольной группы, подвергнутых консервативному лечению, у 321 (94,1%) пациентов была отечная форма ОП, у 18 (5,3%) - стерильный ограниченный панкреонекроз и у 2 (0,6%) - стерильный распространенный панкреонекроз.

Важное значение в выборе тактики лечения придавали клиническим проявлениям. У всех больных был болевой синдром в эпигастральной области, многократная рвота наблюдалась у 213 (67,8%), ригидность мышц в эпигастральной области - у 37 (10,1%), ослабление пульсации брюшной аорты - у 6 (1,7%) пациентов. Пульс до 100 в минуту констатирован у 269 (78,9%) больных, свыше 100 - у 72 (21,1%). Температура тела была повышена до 38⁰С у 11 (3,2%) больных, до 39⁰С - у 8 (2,4%). В 322 (94,4%) случаях температура тела была нормальной. Пациенты поступали в удовлетворительном (318-93,2%) и среднетяжелом (23-6,8%) состоянии.

На первые сутки от начала лечения у 275 (80,6%) пациентов болевой приступ был купирован, у 37 (10,8%) больных отмечалась рвота, в 15 (4,4%) наблюдениях сохранялась ригидность передней брюшной стенки. Ни в одном случае тахикардия не превышала 100 ударов в минуту, у 12 (3,5%) пациентов сохранялась гипертермия.

В последующие сутки отмечалось медленная положительная динамика и к началу 4-5-х суток клинических проявлений заболевания не выявляли.

Как известно, одним из критериев в оценке состояния пациентов ОП являются показатели амилаземии и амилазурии. При консервативном лечении показатель амилазы крови лишь у 195 (57,1%) пациентов были повышенными и уже к 1-2-м суткам достигли нормальных значений. Исходный уровень амилазы мочи был повышенным у 128 (37,5%) больных, которые достигли нормы к 2-4-м суткам. Средние показатели амилазы крови и мочи в подгруппе были в пределах нормальных значений.

Одним из показателей выраженности воспалительного процесса является уровень лейкоцитов крови. В контрольной группе исходный уровень составил 9,1±0,4*10⁹/л. На фоне проводимой терапии достоверное снижение лейкоцитов крови констатировано на 3 сутки. Со стороны других лабораторных показателей особых отклонений от нормы не отмечали (табл. 3.2).

Таблица 3.2.

Динамика изменений лабораторных показателей в контрольной группе при консервативном лечении

Показатели	Исход	1 сутки	3 сутки	5 сутки
Амилаза крови, мг/с*л	9,4±0,7	8,2±0,6	7,3±0,4*	6,1±0,4*
Амилаза мочи, г/ч*л	0,044±0,012	0,041±0,009	0,035±0,010	0,034±0,011
Лейкоциты, 109/л	9,1±0,4	8,5±0,4	7,6±0,5*	6,3±0,5*
Билирубин, мкмоль/л	13,7±1,2	12,6±1,0	12,9±0,7	12,5±0,6
АЛТ, АСТ, ммоль/л	0,7±0,2	0,6±0,2	0,7±0,1	0,6±0,1
Общий белок, г/л	64,6±5,3	63,1±4,5	64,3±4,7	65,1±4,8
Мочевина, ммоль/л	7,4±1,3	6,8±1,0	7,0±1,1	6,6±0,9

Примечание: * - здесь и далее в таблицах данной главы показатель достоверного отличия от исходного уровня.

Достоверно оценить происходящие изменения в ПЖ, а также эффективность лечения ОП позволяет УЗИ, которое проводили всем пациентам, как при поступлении, так и в динамике лечения. При проведении УЗИ основное внимание уделяли размерам головки, тела, хвоста, длине ПЖ и состоянию вирсунгова протока. При консервативном лечении ОП средний размер головки ПЖ составил 26,5±0,7 мм, тела - 21,3±1,0 мм, хвоста - 18,5±1,2 мм, длина - 95,1±4,3 мм. В 2-х наблюдениях в СС отмечено наличии свободной жидкости.

Результаты наших исследований показали, что на фоне проводимого лечения происходит уменьшение размеров ПЖ, и их нормализация наступает на 2-3 сутки от начала терапии; а на 5-7 сутки исчезает жидкость из СС (табл. 3.3).

Таблица 3.3.

Динамика изменений показателей УЗИ в контрольной группе при консервативном лечении

Показатели	Дни наблюдения
	Исход	1 сутки	3 сутки	5 сутки	7 сутки
Головка, мм	26,5±0,7	25,1±1,3	24,9±1,2	24,7±1,9	24,1±1,6
Тело, мм	21,3±1,0	20,9±1,5	20,5±1,4	20,9±1,4	19,8±1,2
Хвост, мм	18,5±1,2	17,7±1,4	17,1±1,1	17,6±1,2	17,4±0,9
Длина, мм	95,1±4,3	93,4±7,3	91,9±7,5	90,6±6,7	90,4±4,3

Длительность пребывания больных в стационаре колебалась от 4 до 17, составляя в среднем 6,5±1,6 дней.

Клинический пример: Больной У., 35 лет (и.б. № 63), поступил в клинику 03.01.97. с жалобами на боли в эпигастрии опоясывающего характера, тошноту, многократную рвоту, слабость.

Из анамнеза: считает себя больным в течение 16 часов, когда после погрешности в питании появились вышеизложенные жалобы. В анамнезе - 7 лет назад перенесла холецистэктомию по поводу хронического калькулезного холецистита лапаротомным доступом.

Объективно: общее состояние средней тяжести, температура тела в норме, АД 110/70 мм.рт.ст., пульс - 84 удара в минуту, ритмичный. Кожные покровы бледно-розовой окраски. В легких везикулярное дыхание. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии, положительные симптомы Керте, Мейо-Робсона. Перитонеальных явлений нет.

Больной обследован. Анализы крови: гемоглобин 123 г/л, эритроциты 3,7; лейкоциты 10,2, АЛТ - 0,3, АСТ - 0,4, билирубин 18 мкмоль/л, общий белок 70,5 г/л, фибриноген 3350, мочевина - 6,7 ммоль/л, амилаза - 9,5 мг/с*л. Анализы мочи: кол-во 150 мл, цвет - темно-желтый, белок - 0,066%, эпителий 5-6/1, лейкоциты - 4-5/1, эритроциты - 3-4/1, амилаза - 0,038 г/ч*л.

ЭКГ: диффузные изменения в миокарде, ЧСС - 75.

ЭГДФС: рефлюкс - эзофагит, поверхностный гастрит.

На УЗИ: внутри- и внепеченочные протоки не расширены, ложе желчного пузыря без особенностей, ПЖ отечна, головка 35 мм, паренхима железы неоднородна, жидкости в СС нет.

Получал лечение: глюкозо-новокаиновую смесь, спазмалгон по 5,0 мл х 2 раза в день в/в, 5-фторурацил 5,0 на 400 мл 5% раствора глюкозы х 2 раза в сутки, контрикал по 10000 ед на 400 мл 0,9% физиологического раствора, метрид по 100 мл х 2 раза в сутки, зантак по 300 мг х 3 раза в сутки, фуросемид по 2,0 мл в/в после дневных внутривенных инфузий.

На фоне проводимой терапии состояние больного улучшилось. На контрольном УЗИ размер головки ПЖ 25 мм, паренхима железы стала более однородной.

В удовлетворительном состоянии больной выписан на амбулаторное лечение и наблюдение хирурга по месту жительства.

Летальность в контрольной группе при консервативном лечении составила 1,2% (4 наблюдения), причиной которой во всех наблюдениях было развитие острого инфаркта миокарда (ОИМ) на фоне имеющейся сопутствующей патологии со стороны сердечно-сосудистой системы. Ни в одном случае летальный исход не был связан с патологией ПЖ.

Консервативная терапия является достаточно эффективным методом лечения ОП, позволяющим при адекватном подходе и корректном определении показаний, выводить больных из фазы токсемии; и только ранее ее применение предупреждает развитие и прогрессирование панкреонекроза.

< Предыдущая		Следующая >