Консервативная терапия при остром панкреатите

Оценка эффективности консервативной терапии. Анализируются результаты консервативного лечения 234 больных с ОП, находившихся на стационарном лечении в клинике кафедры госпитальной и факультетской хирургии Ташкентской медицинской академии за период с 2000 по 2005 годы.

В зависимости от морфологической формы и распространенности у 206 (88,0%) пациентов была отечная форма ОП, у 25 (10,7%) - стерильный ограниченный панкреонекроз и у 3 (1,3%) - стерильный распространенный панкреонекроз (табл. 5.2.).

Таблица 5.2.

Распределение больных в сравниваемых группах в зависимости от морфологической формы и распространенности ОП

Морфологическая форма и распространенность ОП	Контрольная группа	Основная группа
Отечный панкреатит	321 (94,1±1,3%)	206 (88,0±2,1%)*
Стерильный ограниченный панкреонекроз	18 (5,3±1,2%)	25 (10,7±2,0%)*
Стерильный распространенный панкреонекроз	2 (0,6±0,4%)	3 (1,3±0,7%)

Клиническая картина заболевания особых отличий от контрольной группы не имела. У всех больных был болевой синдром в эпигастральной области, многократная рвота наблюдалась у 154 (65,8%), ригидность мышц в эпигастральной области - у 22 (9,4%), ослабление пульсации брюшной аорты - у 3 (1,1%) пациентов. Пульс до 100 в минуту был у 174 (74,4%) больных, свыше 100 - у 60 (25,6%). Температура тела была повышена до 38⁰С у 8 (3,4%) больных, до 39⁰С - у 4 (1,7%). В 222 (94,9%) случаях температура тела была нормальной. Пациенты поступали в удовлетворительном (219-93,6%) и среднетяжелом (15-6,4%) состоянии.

На первые сутки от начала лечения у 211 (90,2%) пациентов болевой приступ был купирован, у 15 (6,4%) больных отмечалась рвота. Ни в одном случае тахикардия не превышала 100 ударов в минуту, у 7 (3,0%) пациентов сохранялась гипертермия.

В последующие сутки отмечалась положительная динамика и к началу 3-х суток клинических проявлений заболевания не выявляли.

Одним из критериев оценки эффективности проводимой терапии являются показатели лабораторных методов исследований (табл. 5.3.).

Таблица 5.3.

Сравнительная оценка динамики изменений лабораторных показателей при консервативном лечении

Показатели		Исход	1 сутки	3 сутки	5 сутки
Амилаза крови, мг/с*л	Контр.гр.	9,4±0,7	8,2±0,6	7,3±0,4*	6,1±0,4*
	Основ.гр.	9,2±0,5	8,0±0,5	6,7±0,4*	5,8±0,4*
Амилаза мочи, г/ч*л	Контр.гр.	0,044±0,012	0,041±0,009	0,035±0,010	0,034±0,011
	Основ.гр.	0,044±0,010	0,037±0,08	0,033±0,009	0,031±0,011
Лейкоциты, 109/л	Контр.гр.	9,1±0,4	8,5±0,4	7,6±0,5*	6,3±0,5*
	Основ.гр.	9,3±0,4	7,9±0,5*	6,7±0,4*	5,4±0,3*
Билирубин, мкмоль/л	Контр.гр.	13,7±1,2	12,6±1,0	12,9±0,7	12,5±0,6
	Основ.гр.	13,4±1,1	12,9±0,8	13,2±0,9	12,7±0,8
АЛТ, АСТ, ммоль/л	Контр.гр.	0,7±0,2	0,6±0,2	0,7±0,1	0,6±0,1
	Основ.гр.	0,8±0,2	0,6±0,1	0,7±0,2	0,6±0,1
Общий белок, г/л	Контр.гр.	64,6±5,3	63,1±4,5	64,3±4,7	65,1±4,8
	Основ.гр.	65,2±4,8	63,4±4,7	63,7±3,9	64,9±4,2
Мочевина, ммоль/л	Контр.гр.	7,4±1,3	6,8±1,0	7,0±1,1	6,6±0,9
	Основ.гр.	7,6±1,1	7,0±0,8	6,7±1,0	6,5±0,7

Примечание: * - здесь и далее в таблицах - показатель достоверного отличия от исходного уровня.

Аналогично контрольной группе, при консервативном лечении в основной группе показатель амилазы крови был повышенным у 127 (54,3%) пациентов были повышенными и уже к концу 1-х суток достигли нормальных значений. Исходный уровень амилазы мочи был повышенным у 71 (30,3%) больных, которые достигли нормы к 2-4-м суткам. В эти сроки отмечено снижение амилазы крови на 27,1% и мочи на 25,0%. Средние показатели амилазы крови и мочи в группе были в пределах нормальных значений.

При консервативном лечении ОП средний размер головки ПЖ составил 26,3±0,6 мм, тела - 21,5±1,0 мм, хвоста - 18,3±1,2 мм, длина - 96,4±3,5 мм. В 3-х наблюдениях в СС отмечено наличие свободной жидкости. На фоне проводимой консервативной терапии отмечалась нормализация размеров ПЖ на 2-3 сутки от начала лечение, а на 3-4 сутки жидкость из СС исчезла (табл. 5.4).

Таблица 5.4.

Сравнительная оценка показателей УЗИ при консервативном лечении

Показатели

Дни наблюдения

Исход

1 сутки

3 сутки

5 сутки

7 сутки

Головка, мм

Контр.гр.

26,5±0,7

25,1±1,3

24,9±1,2

24,7±1,9

24,1±1,6

Основ.гр.

26,3±0,6

25,0±1,1

23,7±0,9*

23,0±0,7*

22,9±0,6*

Тело, мм

Контр.гр.

21,3±1,0

20,9±1,5

20,5±1,4

20,9±1,4

19,8±1,2

Основ.гр.

21,5±1,0

20,4±1,1

19,8±0,9

20,2±0,7

19,5±1,0

Хвост, мм

Контр.гр.

18,5±1,2

17,7±1,4

17,1±1,1

17,6±1,2

17,4±0,9

Основ.гр.

18,3±1,2

17,6±1,0

16,8±0,8

17,0±0,9

16,5±0,7

Длина, мм

Контр.гр.

95,1±4,3

93,4±7,3

91,9±7,5

90,6±6,7

90,4±4,3

Основ.гр.

96,4±3,5

93,1±2,8

91,4±3,0

89,3±2,2

87,6±2,0*

Несмотря на достаточно высокий клинический эффект консервативной терапии, показатели УЗИ в сравниваемых группах ни по одному параметру не имели достоверную разницу. Это связано с тем, что исходные показатели УЗИ на этапе поступления особо не отличались от нормальных значений. Кроме того, короткий срок наблюдения за больными в 5-7 дней не способствовал значительному сокращению ПЖ.

Согласно разработанной нами шкале было оценено состояние пациентов в сравниваемых группах. Исходная тяжесть в контрольной группе равнялась 15,2±2,7 баллов, а в основной группе этот показатель составил 15,5±2,3 балла. На фоне проводимой терапии уже к 3-м суткам констатировали достоверное снижение показателей тяжести от исходного уровня, а на 5-е сутки отмечали статистически достоверное отличие между сравниваемыми группами.

Длительность пребывания больных в стационаре колебалась от 3 дней при отечной форме заболевания до 16 - при панкреонекрозе, составляя в среднем 5,7±1,4 дней. При этом необходимо отметить, что продолжительность стационарного лечения при проведении консервативной терапии сократилась в 1,2 раза относительно контрольной группы, хотя достоверной разницы в сроках лечения не отмечали (6,5±1,6 дней; t=0,376).

Проведенная сравнительная оценка показывает, что в основной группе отмечается увеличение удельного веса пациентов с панкреонекрозом, что свидетельствует об эффективности усовершенствованного подхода к консервативной терапии (табл. 5.2.).

Клинический пример: Больная Н., 60 лет (и.б. 474), поступила в клинику 14.01.2004 г. с жалобами на боли в эпигастрии опоясывающего характера, тошноту, горечь во рту, многократную рвоту, не приносящую облегчения, слабость.

Из анамнеза: приступ болей в течение 2-х дней, возникший после употребления жирной пищи. Проведенная спазмолитическая терапия в домашних условиях эффекта не оказала.

Объективно: общее состояние больной средней тяжести, температура тела 37,5⁰С, АД 140/90 мм.рт.ст., пульс - 106 ударов в минуту, ритмичный. Кожные покровы бледно-розовой окраски. В легких везикулярное дыхание. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии, положительные симптомы Керте, Мейо-Робсона. Перитонеальных явлений нет.

Анализы крови: гемоглобин 108 г/л, эритроциты 3,2; лейкоциты 12,4, АЛТ - 0,7, АСТ - 0,8, билирубин 20 мкмоль/л, общий белок 64,1 г/л, фибриноген 4350, мочевина - 8,9 ммоль/л, амилаза - 9,3 мг/с*л. Амилаза мочи - 0,067 г/ч*л. Тяжесть состояния по разработанной нами шкале составила 29 баллов.

ЭКГ: ЭОС отклонена влево, диффузно-дистрофические изменения в миокарде, ЧСС - 96.

На УЗИ: ПЖ отечна, головка 62 мм, контуры железы неровные, паренхима неоднородна, множественные гипоэхогенные очаги размером от 5 до 12 мм, в СС уровень жидкости 18 мм. Желчный пузырь 60х32 мм, стенки 2-3 мм, ровные, в просвете множество конкрементов от 5 до 10 мм. Холедох 6 мм.

У больной диагностирован стерильный панкреонекроз.

Больной назначена консервативная терапия. На фоне проведения консервативной терапии отмечается положительная динамика: болевой приступ полностью купировался на 2-е сутки, диспепсические явления исчезли, температура тела нормализовалась на 3-и сутки. Тяжесть состояния по разработанной нами шкале на 3-е сутки составила 20 баллов.

О положительной динамике свидетельствовали показатели тяжести состояния.

На 14-й день при контрольном УЗИ в проекции тела ПЖ определяется кистоподобное образование диаметром 34 мм, округлой формы, внутреннее содержимое с повышенной плотностью.

В удовлетворительном состоянии больная выписана на амбулаторное лечение и наблюдение хирурга по месту жительства.

• Больная осмотрена через 20 месяцев, диагностирована постнекротическая киста ПЖ.
• Больная обследована. На вирсунгографии сообщения протока с кистой не отмечается. Отмечается деформация вирсунгова протока.
• Больной 24.10.2005 г. в плановом порядке выполнена дистальная резекция ПЖ со спленэктомией. Выздоровление.

Летальность в основной группе при консервативном лечении составила 0,9±0,6% (2 наблюдения), причиной ее в обоих наблюдениях было развитие ОИМ на фоне имеющейся сопутствующей патологии со стороны сердечно-сосудистой системы. Данный показатель был приблизительно идентичным контрольной группе (1,2±0,6%; t=0,406).

Ни в одном случае летальный исход не был связан с патологией ПЖ.

< Предыдущая		Следующая >