Прогноз развития холангита

Как известно сама МЖ, а также эндобилиарные вмешательства могут провоцировать развитие такого грозного осложнения как холангит.

При этом происходит колонизация и транслокация кишечных бактерий, усиливается эндотоксемия, еще более угнетаются функции гепатоцитов и купферовских клеток, т.е. нарастают явления ПН. Гнойный холангит может привести к холангитическим абсцессам печени, билиарному сепсису, результаты лечения при этом намного ухудшаются. В связи с чем становится понятным на сколько важно предотвратить развитие этого весьма грозного и опасного осложнения. Нами на основании анализа клинико-лабораторных показателей, изучения характера и степени микробной контаминации желчи, частоты развития холангита была разработана формула прогноза развития холангита (рационализаторское предложение № 393 от 10.11.2002), которая выглядит следующим образом.

П = (Б-пр/Б-нп) + (Д-к/Д-х) + (Р/100) + (Lg-мб/10)

где

• П — коэффициент прогноза развития холангита;
• Б-пр — показатель прямой фракции билирубина в ммоль/л;
• Б-нп — показатель непрямой фракции билирубина в ммоль/л;
• Д-к — диаметр наибольшего конкремента в холедохе в мм;
• Д-х — диаметр холедоха, где расположен наибольший конкремент в мм;
• Р — показатель давления в желчных путях в мм.вод.ст.;
• 100 — показатель, для выражения давления в желчных путях в виде коэффициента;
• Lg-мб — средний показатель десятичного логарифма концентрации загрязнения желчи микроорганизмами;
• 10 — показатель, для выражения десятичного логарифма концентрации микроорганизмов желчи в виде коэффициента.

Данная формула была разработана на основании анализа клинико-лабораторных показателей 32 больных с холангитом в контрольной и основных группах.

Наш опыт подтвердил, что холангит развивался у тех больных, у которых коэффициент прогноза его развития колебался от 6,9 до 9,3. Таким образом, при значении коэффициента 6,8 прогноз развития холангита был минимальный (0%), а при значении коэффициента 9,3 прогноз развития холангита ожидался максимальным (100%). Учитывая то, что промежуток между максимальным и минимальным значениями коэффициента равняется 2,5, то есть 100%, то точность данной формулы равняется 2,5/100=0,025%. Иначе говоря, при значении коэффициента 6,8 — прогноз развития холангита — 0%; при значении 9,3 — 100%; при значении 8,05 — вероятность развития заболевания 50% и т. д.

Исходя из этого даже при отсутствии внешних клинических проявлений холангита, макроскопических изменений желчи, но при коэффициенте прогноза развития воспаления желчных протоков более 6,8 проводили НБД с санацией билиарного дерева 0,4% ЭВР гипохлорита натрия до нулевого процента вероятности развития патологии. Насколько важно проведение такого профилактического мероприятия говорит факт возникновения столь грозного осложнения у 6 больных, поступивших с отсутствовавшими симптомами холангита. Ретроспективный анализ показал имевшиеся предпосылки его развития. Во всех случаях (12 больных) применения разработанной тактики удалось предотвратить это осложнение.

Клинический пример. Больная А., 52 лет (и.б. № 9103) поступила в экстренное хирургическое отделение клиники ТашГосМИ 09.08.98. с жалобами на боли в правом подреберье, тошноту, горечь и сухость во рту, желтушность кожных покровов, ахоличный стул, темную мочу, слабость.

Из анамнеза: в течение 4 лет страдает ЖКБ. Последний приступ в течение 6 дней, желтушность кожных покровов появилась 5 дней назад.

При поступлении: общее состояние больной средней тяжести, кожные покровы желтушной окраски. Температура тела 36,9⁰С. АД 110/70 мм рт.ст. Живот болезненный в правом подреберье, перитонеальных явлений нет. Печень +1 см, плотновата, болезненна. Желчный пузырь не пальпируется. Билирубин: общий — 97,0 мкмоль/л, прямой — 61,0 мкмоль/л, непрямой — 36,0 мкмоль/л, АСТ — 1,2 ммоль/л, АЛТ — 1,3 ммоль/л.

На УЗИ холедох расширен до 15 мм. В желчном пузыре множество конкрементов размерами от 6 до 14 мм, стенки пузыря толщиной 3 мм.

09.08.98. произведена РХПГ, на которой отмечается расширение холедоха до 15 мм. В средней его части определяется тень конкремента до 15 мм. Длина продольной складки до 18 мм. Давление в ЖВП составляет 400 — мм вод. ст.

С целью декомпрессии билиарной системы произведено НБД. Отмечено поступление темной желчи.

Микробиологический анализ желчи выявил рост E.coli — 10⁸, Staphylococcus spp. — 10⁷.

Произведен расчет вероятности развития холангита по предложенной методике.

П = (61/36)+(15/15)+(400/100)+(8,4/10)= 7,5. Риск развития холангита составил 28% (7,5-6,8=0,7; 0,7/0,025=28).

Учитывая опасность развития холангита, с профилактической целью в течение 5 дней производилась санация ЖВП 0,4% ЭВР гипохлорита натрия в разработанном режиме.

На 1-е сутки исчезли боли в животе, на 3 — купированы диспепсические явления, моча приняла обычную окраску. Ежедневный микробиологический контроль желчи показал, что на фоне санации ЖВП 0,4% ЭВР гипохлорита натрия происходило снижение микробной загрязненности желчи.

К концу 5-го дня роста бактерий не отмечено (рис. 20), билирубин снизился до 28 мкмоль/л, АЛТ — 1,0 ммоль/л, АСТ — 1,1 ммоль/л, состояние больного улучшилось.

Таким образом, предлагаемая методика определения риска развития холангита позволяет прогнозировать вероятность ее развития. Это дает возможность проводить превентивные мероприятия по предупреждению развития холангита, что способствует улучшению результатов лечения больных холедохолитиазом, осложненных МЖ.

< Предыдущая		Следующая >