Оценка результатов лечения осложненным механической желтухой

Сравнительная оценка клинических результатов малоинвазивных методов хирургического лечения больных холедохолитиазом, осложненным механической желтухой.

Обязательным условием сравнительного анализа было отсутствие достоверных статистических отличий по всем анализируемым исходным данным у исследованных больных при наличии статистически достоверных различий по конечным результатам.

Для адекватного проведения сравнительной оценки результатов хирургического лечения разработана система «весовых» коэффициентов оценки тяжести состояния больных холедохолитиазом, осложненным МЖ.

Анализ результатов лечения осуществлялся в сравнительном аспекте с контрольной группой. Основное значение в выборе тактики оперативного лечения больных холедохолитиазом, осложненным МЖ придавали в первую очередь клиническим проявлениям, которые были сходны в сравниваемых группах. В контрольной — 52,8% больных поступили в среднетяжелом и тяжелом состоянии. В основной группе таких больных было 56,2% (49% — в 1 подгруппе, 88,2% — во 2). В контрольной группе в первые несколько суток после проведенной операции состояние больных оставалось стабильно тяжелым, без какой-либо положительной динамики. А у 15 пациентов отмечено прогрессирование ПН. В основной группе при проведении лечения по разработанным методикам у больных отмечена постоянная положительная динамика, проявившаяся улучшением общего состояния, снижением болей дискомфорта в правом подреберье, уменьшением слабости, недомогания, исчезновением кожного зуда, нормализацией аппетита, сна, температуры тела.

Количественная оценка тяжести общего состояния больных в динамике лечения, нашла свое отражение в «весовых» коэффициентах. В контрольной группе при исходном показателе (-20,1)±(-4,7), в первые несколько суток отмечалось ухудшение этого показателя. И только лишь на 5-е сутки после открытой декомпрессии ЖВП выявлено достоверное улучшение «весового» коэффициента до (-6,2)±(-1,9) с сохранением слабой данной тенденции до завершающего этапа лечения. При исходном показателе «весового» коэффициента в 1-основной группе (-18,5)±(-4,1), достоверное снижение тяжести отмечено на 3-и сутки, составляя (-7,5)±(-2,9). Во 2-основной группе, тяжесть состояния больных достоверно снижалась на 5-е сутки после декомпрессии желчных путей (таб. 26).

Изучение показателей «весовых» коэффициентов в контрольной и основных группах показало, что при сумме коэффициентов от +34 до −25 исход лечения был благоприятным. При значении коэффициента от −26 до −40 послеоперационный период протекал тяжело, а при сумме коэффициентов более −40 исход был неблагоприятным.

Таблица 26.

Сравнительные показатели «весового» коэффициента тяжести состояния больных в динамике наблюдения.

Показатель	Контрольная	1-основная	t-Стью- дента-1	t-Стью- дента-2	2-основная	t-Стью- дента-1	t-Стью- дента-2
До деком-прессии	(-20,1)+(-4,7)	(-18.5)±(-4.1)	-	0,257	(-23,1)±(-4,8)	-	0,149
1-сутки п/д	(-18,2)+(-3,8)	(-15,5)±(-3,8)	0,537	0,502	(-21,8)±(-4,3)	0,357	0,244
3-сутки п/д	(-13,4)+(-3,2)	(-7,5)±(-2,9)	2,190	1,366	(-13,1)±(-3,2)	1,907	1,171
5-сутки п/д	(-6,2)+(-1,9)	(-0,4)±(-0,2)	4,409	3,036	(-3,5)±(-0,9)	3,604	2,236
7-сутки п/д	1,6±0,9	7,4±1,0	6,137	4,311	3,6±1,1	4,813	2,111
9-сутки п/д	6,4±1,1	14,8±1,4	7,686	4,718	12,9±1,5	6,363	3,494
11-сутки п/д	9,5±1,7	19,2±2,1	8,814	3,590	18,6±2,2	7,140	3,273
13-сутки п/д	12,8±2,1	22,8±2,9	8,224	2,793	21,7±2,4	7,603	2,791

Длительность пребывания больных в 1-основной группе составила от 3 до 19 дней, составляя в среднем 11,0±2,7 дней (t=3,618), во 2-основной группе — от 13 до 25 дней, в среднем 23,2±4,6 (t=1,615).

Длительность пребывания больных контрольной группы в стационаре доходила до 85 дней, в среднем 35,8±6,3 дней.

Одним из показателей эффективности лечения больных холедохолитиазом, осложненным МЖ является динамика показателей билирубина крови. В основных группах происходило достоверное постоянное снижение уровня билирубина в крови относительно исходного показателя, который у больных с легкой степенью ПН к 4-5 суткам снижался почти вдвое и нормализовался к 8-10 суткам после выполнения дозированной, порционной ЭПСТ. У больных со средней тяжестью показатели билирубина нормализовались к 13-15 суткам, тяжелой — к 21-25 суткам. В контрольной группе недозированная декомпрессия желчных путей не приводила к восстановлению нарушенных функций печени и даже способствовала прогрессированию явлений ПН. Как следствие, на 4-е сутки отмечалось умеренное повышение уровня билирубина крови до 55,2±11,0 мкмоль/л. В последующие дни уровень билирубина оставался в этих пределах. Улучшение показателей отмечалось лишь на 12-13 сутки после операции (таб. 27).

Таблица 27.

Сравнительные показатели билирубина крови, мкмоль/л.

Показатель	Контрольная	1-основная	t-Стью- дента-1	t-Стью- дента-2	2-основная	t-Стью- дента-1	t-Стью- дента-2
До деком-прессии	126,9±21,4	124,3±22,1	-	0,085	159,7±19,8	-	0,247
1-сутки п/д	93,3±14,5	110,5±21,2	0,451	0,670	145,1±17,9	0,547	0,512
2-сутки п/д	58,5±11,3	86,6±14,4	1,429	1,535	135,7±13,9	1,405	1,518
3-сутки п/д	41,1±9,8	61,3±12,1	2,500	1,297	129,8±13,5	2,500	1,121
4-сутки п/д	55,2±11,0	36,4±9,2	3,672	1,311	116,6±9,4	3,791	1,285
5-сутки п/д	56,4±10,9	19,4±5,3	4,616	3,053	99,8±6,8	4,772	2,849
6-сутки п/д	53,6±12,1	15,2±4,8	4,801	2,950	85,4±6,2	5,027	2,810
7-сутки п/д	54,7±11,5	14,8±3,9	4,879	3,286	74,5±4,2	5,197	3,284

Примечание (здесь и далее в таблицах данной главы):

t-Стьюдента-1 — достоверность результатов в данной группе в зависимости от исходного показателя.

t-Стьюдента-2 — достоверность результатов основных групп в зависимости от контрольной группы.

Как известно, об эффективности проводимого лечения можно судить и по показателям ферментов крови (АЛТ, АСТ). Так в контрольной группе средний уровень ферментов до операции составил 2,1±1,4 ммоль/л. С момента начала декомпрессии до 7-х суток этот уровень особенно не изменялся, составив в среднем 1,8±0,5 ммоль/л.

В 1 основной подгруппе активность ферментов переаминирования в крови в первые несколько суток изменялась недостоверно, хотя отмечалась общая тенденция снижения этого показателя. К 5-7 суткам сравнительная оценка трансаминаз показала их достоверную разницу. Во 2 основной подгруппе уменьшалась активность процессов цитолиза в печени почти вдвое к 5-7 суткам при средней степени и к 9-10 суткам при тяжелой степени ПН (таб. 28).

Изучение клинического состояния, показателей билирубина и ферментов крови показало, что быстрая недозированная декомпрессия ЖВП усугубляла функциональные нарушения в печени и достаточно часто приводила к прогрессированию явлений острой ПН.

Таблица 28

Сравнительные показатели ферментов крови (АЛТ, АСТ), ммоль/л.

Показатель	Контрольная	1-основная	t-Стью- дента-1	t-Стью- дента-2	2-основная	t-Стью- дента-1	t-Стью- дента-2
До деком-прессии	2,1±1,4	2,2±1,3	-	0,052	3,2±1,3	-	0,000
1-сутки п/д	1,9±1,3	2,0±1,0	0,122	0,061	3,1±1,1	0,059	0,059
2-сутки п/д	1,9±1,2	1,9±0,8	0,197	0,000	2,9±0,9	0,190	0,067
3-сутки п/д	1,8±1,3	1,4±0,7	0,542	0,271	2,5±0,8	0,393	0,197
4-сутки п/д	1,9±1,2	1,2±0,8	0,655	0,485	2,2±0,7	0,677	0,576
5-сутки п/д	1,9±1,0	0,9±0,3	0,974	0,958	1,9±0,4	0,882	0,928
6-сутки п/д	1,8±0,8	0,8±0,3	1,049	1,170	1,8±0,2	0,988	1,213
7-сутки п/д	1,8±0,5	0,7±0,2	1,140	2,043	1,6±0,3	1,124	2,058

Также нами проведен анализ лечения холангита в сравниваемых группах. Оценивая качество лечения холангита при открытых операциях в свое время, можно признать его удовлетворительными. Более лучшие результаты в основной группе связаны с качеством антисептика и патогенетической обоснованностью применяемого лечения.

После открытых операций на желчных протоках выявлена слабоположительная (относительно настоящего момента) тенденция в ликвидации воспалительных процессов билиарной системы. Так, если средняя концентрация микроорганизмов до санации была равной 10⁷-10⁸ микробных тел/мл, то на 7-е сутки санации уровень микробного загрязнения аэробных культур снизился лишь до 10⁵-10⁶ микробных тел/мл. Концентрация анаэробных микроорганизмов снизилась до 10⁵ микробных тел/мл. Необходимо отметить, что чувствительность бактерий к антибиотикам особенно не изменялась. Результаты микробиологических исследований показали, что достоверное снижение концентрации аэробов от исходного уровня отмечалось лишь на 6-7 сутки санации, концентрация анаэробов достоверно снижалась лишь на 5-6 сутки. Средняя продолжительность санации желчных путей при холангите в контрольной группе составила 22,7±3,1 дней.

В основной группе, снижение частоты высеваемости бактерий и их концентрации происходило быстрыми темпами. Так, если средняя концентрация микроорганизмов до лечения составляла 10⁷-10⁸ микробных тел/мл, то уже на 6-е сутки санации уровень микробного загрязнения аэробными микроорганизмами снизился до 10³ микробных тел/мл. Снижение концентрации анаэробных микроорганизмов происходило еще более быстрыми темпами. Это было обусловлено окислительным действием гипохлорита натрия на микроорганизмы. Концентрация анаэробных культур уже к концу 5-х суток снизилась до 10³ микробных тел /мл. Необходимо отметить, что чувствительность бактерий к антибиотикам на фоне применения гипохлорита натрия повышалась. Результаты микробиологических исследований показали, что достоверное снижение концентрации аэробов от исходного уровня отмечалось на 2-е сутки санации, концентрация анаэробов достоверно снижалась уже к концу 1-х суток. Средняя продолжительность санации желчных путей при холангите в основной группе составила 7,2±0,8 дней.

Проведенная сравнительная оценка эффективности санации желчных путей различными антисептиками, показала высокую санационную эффективность ЭВР гипохлорита натрия, что обусловило более благоприятное течение заболевания у больных в основных группах.

Таким образом, проведенный сравнительный анализ клинических показателей в сравниваемых группах показал, что на фоне проводимой дозированной декомпрессии желчных путей происходило более адекватное и достоверное улучшение клинической картины и общего состояния больных, снижение уровня билирубина, ферментов крови, нормализация других показателей, что способствовало профилактике различных осложнений.

Наиболее частым и характерным осложнением проводимой недозированной декомпрессии желчных протоков при открытых операциях явилось прогрессирование явлений острой ПН, отмеченное в 15 наблюдениях (20,8±4,8%).

Сравнительно частым осложнением было кровотечение, которое возникало в результате нарушенной свертываемости крови вследствие функциональной недостаточности печени, естественно на фоне выраженной МЖ. Частота кровотечения составила 9,7±3,5% (7 больных).

В раннем послеоперационном периоде в 12,5±3,9% случаях (9 больных) возникли раневые осложнения. У 1 больной развился желчный свищ, в 7 случаях отмечено нагноение послеоперационной раны и в 1 случае — развитие выраженного послеоперационного инфильтрата.

Поздняя активизация больных в послеоперационном периоде вследствие объемности и травматичности открытых оперативных вмешательств в 5,6±2,7% наблюдениях (4 больных) способствовала развитию застойной пневмонии.

У одного больного (1,4±1,4%) в раннем послеоперационном периоде Изучение клинического состояния, показателей билирубина и ферментов крови показало, что быстрая недозированная декомпрессия ЖВП усугубляла функциональные нарушения в печени и достаточно часто приводила к прогрессированию явлений острой ПН.

В 1-основной группе в 3 случаях отмечено кровотечение из зоны ЭПСТ, которое было остановлено повторным эндоскопическим вмешательством коагуляцией и консервативными мероприятиями. У 4 больных с тяжелой степенью ПН было отмечено прогрессирование острой ПН после выполнения ЭПСТ. Благодаря проводимой интенсивной терапии состояние больных улучшилось.

Во 2-основной группе в одном наблюдении отмечено кровотечение из холангиостомы, которое остановлено консервативными мероприятиями.

В 1 случае развилась застойная пневмония (таб. 29).

Таблица 29.

Сравнительные показатели частоты осложнений

	Контрольная	1-Основная	2-Основная
Кровотечения	9,7±3,5% (n=7)	2,0±1,1%* (n=3)	2,9±2,9% (n=1)
t-Стьюдента		2,107	1,495
ОПН	20,8±4,8% (n=15)	2,6±0,9%* (n=4)	0% (n=0)
t-Стьюдента		2,069	1,237
ОИМ	1,4±1,4% (n=1)	0% (n=0)	0% (n=0)
t-Стьюдента		1,007	1,007
Раневые осложнения	12,5±3,9% (n=9)	0%* (n=0)	0%* (n=0)
t-Стьюдента		3,207	3,207
Пневмония	5,6±2,7% (n=4)	0%* (n=0)	2,9±2,9% (n=1)
t-Стьюдента		2,058	0,660
Летальность	2,8±1,9% (n=2)	0% (n=0)	0% (n=0)
t-Стьюдента		1,434	1,434

В контрольной группе было 2 летальных исхода, обусловленных несоответствием объемности и травматичности открытых оперативных вмешательств тяжести состояния больных. В основной группе этот показатель удалось свести к 0.

Приведенная ниже таблица показала явное преимущество применяемых малоинвазивных методик у тяжелых больных холедохолитиазом, осложненным МЖ.

Таким образом, анализ результатов проведенных исследований показал высокую эффективность малоинвазивных методов хирургического лечения больных холедохолитиазом, осложненным МЖ. Разработанные методы позволили снизить общую частоту осложнений в основных группах по сравнению с контрольной в 4,2 раза, а летальность свести к 0. Сравнительный анализ по всем клиническим параметрам выявил все преимущества этапного лечения больных холедохолитиазом, осложненным МЖ, используемых при этом малоинвазивных способов. При этом доказана необходимость дозированной декомпрессии желчных путей при длительной и выраженной МЖ, желчной гипертензии.

Показаны все преимущества разумного комбинированного применения эндоскопических ретроградных и чрескожных чреспеченочных эндобилиарных вмешательств, позволившее конструктивно разработать оптимальный алгоритм лечения больных с этой тяжелой патологией.

< Предыдущая		Следующая >