Малоинвазивные методы в лечении холедохолитиаза
Роль и место малоинвазивных методов в диагностике и лечении холедохолитиаза, осложненного механической желтухой.
Неизменно важный вопрос клинической практики — выбор оптимальной диагностической программы, обеспечивающей верификацию заболевания, определение локализации уровня поражения, выбор оптимальной лечебной и хирургической тактики. Это особенно важно при холедохолитиазе, осложненном МЖ учитывая, что каждый метод в отдельности имеет свои пределы диагностических возможностей. И важно представлять, какое сочетание вмешательств потенцирует, а какое — нивелирует клинический эффект.
Общепринятым является применение ультразвукового исследования в выявлении камней желчных протоков. Однако информативность стандартного УЗИ при этом колеблется в довольно больших пределах от 12 до 90%. Это требует применения более достоверных методов диагностики. Но все же УЗИ играет значительную роль в очередности назначения дополнительных методов исследования протоковой системы печени.
С этой целью чаще всего используют РПХГ. В
Сравнение результатов применения различных методик исследования желчевыводящей системы и РПХГ у больных с заболеваниями желчных путей показывает, что последняя является методом выбора. Применение РПХГ при МЖ имеет особенное значение, поскольку другие способы исследования малоинформативны. Эта методика дает возможность четко выявить наличие конкрементов, уточнить их локализацию в желчевыводящих протоках. Кроме того, она может перейти в лечебную манипуляцию, направленную на ликвидацию МЖ, желчной гипертензии, экстракцию камней. Эффективность этой методики при холедохолитиазе и МЖ варьирует от 80 до 95%. При этом возможно более широкое применение полученных диагностических данных для определения тактики, снижения количества осложнений, улучшения результатов лечения.
Показаниями для проведения РПХГ считают МЖ или холангит при поступлении или в анамнезе, гипербилирубинемию, гипертрансаминаземию, холедохолитиаз или выявленное при УЗИ расширение общего протока до размеров более 8 мм, недавно перенесенный приступ холецистопанкреатита, внутренние желчные свищи и подозрение на заболевание поджелудочной железы.
Вопрос о противопоказаниях к выполнению РПХГ остается дискуссионным, и на сегодняшний день наиболее значимыми противопоказаниями к его выполнению являются: непереносимость йодсодержащих контрастных препаратов, острый панкреатит, острый холецистит с явлениями перитонита, воспалительные заболевания желчных протоков с наличием септических осложнений, а также общее тяжелое состояние больного. В то же время значительная часть исследователей считают, что абсолютных противопоказаний к применению этого метода нет, даже при индивидуальной непереносимости йодсодержащих контрастных препаратов. В ряде работ есть указания на возможность осуществления РПХГ для оценки состояния желчных путей при патологических изменениях зоны БДС, даже у больных, перенесших резекцию желудка по Бильрот-2 на короткой петле и при околососочковых дивертикулах, т.е. расположении БДС в полости дивертикула или по одной из его стенок. Общее мнение таково, что определение противопоказаний к выполнению исследования должно диктоваться клинической ситуацией, учитывать риск проведения исследования и не превышать диагностической значимости.
Хотя РПХГ обладает высоким диагностическим эффектом, метод применяется по строгим показаниям, так как частота осложнений после нее по данным различных авторов, составляет от 0,8 до 3,6%, а летальность — от 0,1 до 0,5%.
Наиболее значимые осложнения, связанные с проведением РПХГ это в первую очередь: травматические повреждения стенок общего желчного протока, кровотечение, развитие панкреатита, а также инфицирование желчных и панкреатических протоков, ложных кист поджелудочной железы, восходящий холангит, острый холецистит, перфорация стенки двенадцатиперстной кишки, и даже забрюшинная флегмона.
Анализ литературы показывает, что для предупреждения развития осложнений РПХГ рекомендуется следующий комплекс превентивных мероприятий: это использование низкоконцентрированных (до 30%) растворов контрастных веществ и осторожное дозированное их введение, с последующей тщательной аспирацией контрастных веществ после исследования, проведение тщательной обработки инструментария. При появлении у больных неприятных ощущений в эпигастральной области, использовать сочетанное введение рентгеноконтрастных веществ с антиферментами. После окончания исследования проводить лечебно-профилактические мероприятия с целью снятия спазма сфинктера БДС. Немаловажным является сокращение сроков между проведением РПХГ и хирургическим вмешательствами. Однако все эти описанные превентивные мероприятия зачастую оказываются неэффективными и требуют совершенствования.
РПХГ имеет неоспоримое преимущество перед другими методами диагностики желчевыводящих путей, еще и потому, что позволяет непосредственно после выполнения диагностического этапа перейти к лечению с применением декомпрессии желчных путей и ЭПСТ.
История развития ЭПСТ насчитывает 28 лет, в 1974 году M. Classen и L. Demling в Германии и K. Kawai с соавторами в Японии впервые выполнили эту манипуляцию. Это малотравматичное, высокоэффективное и максимально физиологичное вмешательство в короткие сроки получило широкое распространение во многих хирургических клиниках. И сегодня она является неотъемлемым методом, используемым в специализированных отделениях. С самого начала ЭПСТ рассматривалась как альтернатива открытому хирургическому лечению больных с желтухой, вызванной холедохолитиазом, у больных имеющих высокую степень операционного риска, так как позволяла расчленять лечение на этапы. На 1 — ликвидировались явления МЖ, ПН, холангита. На 2 — восстанавливался постоянный пассаж желчи в кишечник.
Показаниями к применению ЭПСТ считают холедохолитиаз, стеноз ТОХ и БДС, осложненные МЖ и холангитом.
Противопоказания к ЭПСТ можно подразделить на местные и общие. Местным противопоказанием к ЭПСТ считают протяженный стеноз ТОХ и БДС доброкачественной и злокачественной природы, при котором всегда имеются технические сложности выполнения этой операции и существует опасность повреждения стенки двенадцатиперстной кишки с последующим развитием перитонита. Некоторые авторы к абсолютным противопоказаниям относят интрадивертикулярное расположение БДС, значительное расширение желчных протоков и панкреатит небилиарной этиологии.
К общим противопоказаниям относят нарушения свертывающей системы крови, острый панкреатит и билиарный цирроз печени. Однако большинство из указанных противопоказаний вряд ли стоит безоговорочно принимать во внимание, когда речь идет о выполнении ЭПСТ по неотложным показаниям.
Выбор способа ЭПСТ зависит от характера заболевания и длительности МЖ, анатомических особенностей, формы БДС. Наиболее часто используют канюляционный ретроградный способ, при котором рассечение БДС проводят папиллотомом натягивающего или выдвижного типа.
Неканюляционный способ выполняется при невозможности канюлирования БДС. Сущность метода заключается в том, что применяется предрассечение БДС, которое производится маятникообразным движением папиллотома с торцевым расположением электрода от устья соска в проекции
Недостатком ЭПСТ является возможность травматизации устья панкреатического протока с последующим развитием острого панкреатита. В связи с этим была разработана методика супрапапиллярной холедоходуоденостомии, которая не нашла широкого распространения из-за, прежде всего, опасности такого тяжелого осложнения как ретродуоденальная перфорация.
С целью повышения эффективности ЭПСТ при холедохолитиазе, осложненном МЖ рекомендуют НБД для декомпрессии и санации желчевыводящих путей.
Техника продленного НБД или, как она называлась первоначально, панкреатохоледохеальной катетеризации, впервые описана в 1976 году. НБД используют для декомпрессии желчевыводящих путей, профилактики вклинения камня в ТОХ, лечения наружных желчных свищей, повреждения стенок внепеченочных желчных путей, ретродуоденальных перфораций, проведения интракорпоральной и экстракорпоральной литотрипсии, растворения желчных камней, промывания желчных протоков, контроля местонахождения конкрементов, не прибегая к повторному эндоскопическому исследованию. В качестве профилактики послеоперационных осложнений некоторые авторы предлагают пролонгированное трансдуоденальное дренирование желчевыводящих путей, при наличии крупных камней в общем желчном протоке.
На следующем этапе восстановления нормального пассажа желчи в кишечник проходимость внепеченочных желчных путей с помощью ЭПСТ достигается у
Однако неблагоприятным исходом широкой ЭПСТ является нарушение автономии сфинктерного аппарата ТОХ и БДС. При этом прерываются висцеро-висцеральные взаимосвязи, приводящие к сбою процессов пищеварения и других функций. Кроме того, возникающий дуодено-холедохеальный рефлюкс, зачастую приводит к развитию холангита, возможному рецидиву холедохолитиаза.
Для повышения эффективности эндоскопического метода санации желчевыводящих путей разработаны различные методы литотрипсии с использованием механических, ультразвуковых, электрогидравлических и лазерных литотрипторов. Экспериментальные и клинические наблюдения свидетельствуют о значительной эффективности контактной литотрипсии, которая может достигать
В последние годы в литературе появились сообщения об использовании в лечении холедохолитиаза дистанционной ударно-волновой литотрипсии, достаточно убедительно показана ее высокая эффективность и перспективность. Однако, дистанционная билиарная литотрипсия при холедохолитиазе не получила еще широкого распространения, в связи с чем дальнейшая ее разработка и внедрение в практику требуют своего разрешения.
С развитием различных видов литотрипсии большие размеры конкрементов перестают являться основанием для отказа от эндоскопической ретроградной и антеградной видов санации желчных протоков.
Таким образом, расширение показаний к ЭПСТ и эндоскопической санации желчных путей находится в прямой зависимости от технического исполнения манипуляций и внедрения в клиническую практику новых методов фрагментации конкрементов и сфинктеротомии, что требует научного поиска в этом направлении.
По данным литературы, частота осложнений и летальность при ЭПСТ составляет соответственно
Наиболее серьезными осложнениями РПХГ и ЭПСТ при холедохолитиазе, осложненном МЖ считаются кровотечение
Кровотечение, как правило, развивается вследствие нарушения свертывающей системы крови при МЖ, описанной выше. Острый панкреатит, а также транзиторная амилазурия и гипердиастазурия наиболее часто возникают у больных, которым эндоскопические операции выполняются на фоне острого или хронического панкреатита.
Несмотря на то, что проводится санация желчных протоков сразу после выполнения ЭПСТ, может развиться холангит, частота которого составляет 8,2%.
При холедохолитиазе, осложненном выраженной МЖ, высокой билиарной гипертензией, большинство авторов отмечают прогрессирование явлений ПН после одномоментной широкой ЭПСТ. Все объясняется тем, что при этом не удается провести дозированную, контролируемую декомпрессию желчных путей, что сопровождается резким перепадом давления в желчной и воротной системах, гепатоцитах и усугублением состояния за счет прогрессирования явлений ПН и развития других нежелательных осложнений.
Имеются сообщения, что ЭПСТ сопровождается нарушением обмена желчных кислот, что приводит к долговременным изменениям в печени, поджелудочной железе, желудке, кишечнике.
Таким образом частота развития осложнений эндоскопических ретроградных вмешательств, порой достаточно грозных, довольно высока. Это естественно требует усовершенствования методов.
Можно сказать, что возможности эндоскопических ретроградных вмешательств ограничены при выраженной МЖ, высокой билиарной гипертензии, тяжелой степени ПН, полном блоке желчных протоков, в связи с отсутствием возможности проведения контролируемой декомпрессии билиарной системы, а также невозможностью канюляции БДС.
В этих условиях, а также при невозможности или неэффективности выполнения эндоскопических ретроградных вмешательств, некоторые авторы применяют чрескожную чреспеченочную пункцию желчных протоков, холангиостомию и другие антеградные чреспеченочные вмешательства. Однако не все хирурги обладают опытом этих методов, тогда как есть показания к их использованию.
Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ) в сочетании с чрескожной чреспеченочной холангиостомией (ЧЧХС), а также эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (РПХГ) в сочетании с эндоскопической папиллосфинктеротомией (ЭПСТ) дополняют друг друга и могут применяться вместе или отдельно.
ЧЧХГ впервые была предложена в 1921 году H. Burchardt и W. Muller. В 1937 году P. Huard и Do Xuan Hop произвели чрескожную чреспеченочную пункцию внутрипеченочного желчного протока с последующим контрастированием билиарного тракта. Однако это сообщение оставалось незамеченным до 1952 года, когда R. Carter и G. Saypol повторили транспариетальную гепатохолангиографию, указав на ее высокую диагностическую ценность. Повсеместному распространению ЧЧХГ препятствовало несовершенство инструментария. Лишь в 1969 году после внедрения сверхтонких игл Chiba методика получило широкое распространение.
Показаниями для применения ЧЧХГ и ЧЧХС сегодня являются:
— дифференциальная диагностика МЖ и внутрипеченочного холестаза ;
— установление точной локализации обструкции желчных путей ;
— изучение причин развития постхолецистэктомического синдрома ;
— лечебная цель, в качестве первого этапа с целью декомпрессии желчных путей при МЖ ;
— проведение санации билиарной системы у больных с холангитами ;
— осуществление транспариетальной баллонной дилатации рубцовых стриктур внепеченочных желчных путей и билиодигестивных анастомозов ;
— экстракция небольших камней корзинчатым катетером ;
— деструкция мелких камней билиарного тракта химическими соединениями специального состава ;
— эндопротезирование внепеченочных желчных протоков при обтурационной желтухе, вызванной неоперабельными опухолями ;
— декомпрессия зоны билиодигестивного анастомоза при их несостоятельности, для скорейшего восстановления герметичности соустья.
Противопоказаниями к выполнению ЧЧХГ и ЧЧХС на сегодняшний день считаются нарушения в свертывающей системе крови; длительная лихорадка; повышенная чувствительность к контрастным веществам. С осторожностью следует проводить ЧЧХГ при наличии асцита, предварительно выполнив лапароцентез.
ЧЧХГ не требует сложного оборудования, выполняется под местной анестезией и дает возможность быстрого установления точного диагноза, уровня обтурации. Процедуру рекомендуется проводить под прикрытием антибактериальной терапии, особенно при холангите.
Преимуществами ЧЧХГ перед РПХГ считаются возможность и безопасность ее применения при полном или высоком блоке желчных протоков, остром панкреатите, после резекции желудка по Бильрот-II в различных модификациях, дивертикулах, деформациях и сужениях
ЧЧХС, которую выполняют после завершения ЧЧХГ, является весьма эффективной мерой подготовки больных холедохолитиазом, МЖ и холангитом к радикальной операции. Отмечено, что предварительное применение ЧЧХС резко снижает частоту осложнений и смертность после открытых операций у больных с МЖ. У больных группы высокого риска ЧЧХС может явиться также окончательной лечебной процедурой.
Преимущества использования ЧЧХС очевидны. Так, снижение уровня билирубина у больных МЖ при холангиостомии происходит более адекватно, чем при ЭПСТ и НБД. При выраженной МЖ, тяжелой степени ПН чрескожные чреспеченочные эндобилиарные вмешательства обладают большей простотой и безопасностью.
Неоспоримым преимуществом применения указанного метода является то, что его можно использовать и на этапе восстановления постоянного пассажа желчи в кишечник. Особенно важно это у больных с высоким операционным и анестезиологическим риском. Некоторые авторы после введения дренажей возрастающего диаметра выполняют холангиоскопию через свищ и удаляют камни из протоков. Возможна также дилатация стриктур протоков и желчеотводящих анастомозов с одновременным удалением камней. Применяется также антеградная папиллосфинктеротомия через транспеченочный дренаж и сочетанная методика для облегчения ЭПСТ — проведение папиллотома в БДС с помощью корзинки Дормиа, введенной антеградно через холангиостому 148, 168, 189].
Осложнения чрескожных чреспеченочных эндобилиарных вмешательств наблюдаются в
Для коррекции этих осложнений часто предлагаются способы трудно выполнимые и не всегда эффективные. Недостаточно уделяется внимания методам профилактики осложнений. Независимо от ширины и плотности стенок протока, характера морфологических изменений печени применяются одинаковые методы дренирования, что влияет как на результаты холангиостомии, так и на частоту осложнений.
В целом, необходимо отметить, что методика транспариетальной чреспеченочной пункции, контрастирования и дренирования желчных протоков оказала значительное влияние на изменение тактики лечения больных холедохолитиазом, осложненным МЖ и холангитом, и позволила заметно улучшить результаты радикальных операций.
Таким образом, анализ литературных данных показывает, что на сегодняшний день проблема лечения холедохолитиаза, осложненного МЖ остается актуальной. Как показывают данные различных исследователей, существующие открытые методы оперативного лечения через широкую лапаротомию не удовлетворяют требованиям хирургов в силу высокой частоты и тяжести послеоперационных осложнений и летальности, обусловленные, в первую очередь, тем, что травматичные и объемные операции выполнялись на высоте МЖ, нередко на фоне развивающейся ПН. При этом неконтролируемая недозированная декомпрессия билиарной системы приводила к гепатоцитолизу и прогрессированию ПН.
В настоящее время считается признанным применение этапного лечения этой патологии.
Разработка и внедрение в практику различных антеградных и эндоскопических ретроградных вмешательств значительно расширяют возможности лечения холедохолитиаза, осложненного МЖ, особенно у больных группы риска. Являясь эффективными методами предоперационной подготовки, эти процедуры на этом этапе служат альтернативой открытому хирургическому вмешательству, т.е. дают возможность для адекватного устранения явлений МЖ, ПН, холангита, для восстановления жизненно важных функций организма и позволяют получить оптимальные результаты.
Эндоскопические ретроградные и чрескожные чреспеченочные эндобилиарные вмешательства все больше и чаще претендуют и на главную роль на этапе восстановления постоянного пассажа желчи в кишечник.
Вместе с тем в использовании малоинвазивных вмешательств в билиарной хирургии еще много противоречий и нерешенных проблем. Недостаточно разработаны показания, последовательность, режимы дренирования и декомпрессии желчных протоков при комплексном использовании этих способов. Не изучена до конца их эффективность в зависимости от анатомических особенностей, течения и выраженности патологического процесса. Необходимо усовершенствование методов санации желчных протоков с помощью эндоскопических ретроградных и транспеченочных эндобилиарных вмешательств. Недостаточно внимания уделено профилактике осложнений при применении указанных методов. Не уточнен объем проведения того или иного малоинвазивного метода и критерии перехода к основному этапу восстановления постоянного пассажа желчи в кишечник у больных холедохолитиазом, осложненным МЖ.
Требуется дальнейшая разработка и внедрение в клиническую практику эффективных диагностических и лечебных алгоритмов применения ретроградных и антеградных эндобилиарных вмешательств лечения холедохолитиаза, осложненного МЖ, сущностью которых является обеспечение максимальной радикальности и минимальной травматичности. Все это и предопределило предмет наших научных изысканий.
| < Предыдущая | Следующая > |
|---|