Хирургическое лечение желчно-каменной болезни
Анализу подвергнуты результаты обследования и хирургического лечения 257 больных ЖКБ, холедохолитиазом, осложненным МЖ, находившихся на стационарном лечении в хирургической клинике
В контрольную группу вошли больные, которым выполнялись одноэтапные открытые оперативные вмешательства на высоте желтухи. То есть предварительная дозированная декомпрессия желчных путей не проводилась. В этой группе использовались клинические, лабораторные методы обследования и стандартное УЗИ.
В основной группе лечение было этапным. Применялись такие малоинвазивные методы как эндоскопические ретроградные (ЭРВ) и чрескожные чреспеченочные эндобилиарные вмешательства (ЧЧЭБВ). На первом этапе с помощью этих методик выполнялись дренирование, дозированная декомпрессия и санация билиарной системы, ликвидация явлений МЖ, холангита, печеночной недостаточности, восстановление жизненно важных функций организма. Дозированную декомпрессию проводили по методике М.А. Козырева (1980) на
Для оценки роли различных методов малоинвазивных вмешательств при холедохолитиазе, основная группа была разделена на две подгруппы. В 1- подгруппе (151 больной) для декомпрессии желчных путей использовались эндоскопические ретроградные вмешательства. Во 2 — (34 больных) для декомпрессии ЖВП применяли чрескожные чреспеченочные эндобилиарные вмешательства или их сочетание с ЭПСТ. Причем у этих больных впервые использовано сочетание этих ретро- и антеградных вмешательств, определены пределы возможностей каждого из них.
Принимая во внимание репрезентативность групп, анализ начат со сравнительной оценки исходного состояния больных в группах. Обязательным условием при этом было отсутствие достоверных статистических отличий по всем анализируемым исходным данным у исследованных больных.
В половом соотношении сравниваемые группы были идентичными (таб. 1).
Таблица 1.Распределение больных по полу
|
Пол |
Контрольная |
|
|
|
Мужчины |
31,9±5,5% (n=23) |
21,1±3,3% (n=32) |
50,0±8,6% (n=17) |
|
t-Стьюдента |
|
1,674 |
1,773 |
|
Женщины |
68,1±5,5% (n=49) |
78,8±3,3% (n=119) |
50,0±8,6% (n=17) |
|
t-Стьюдента |
|
1,818 |
1,681 |
Возраст больных в контрольной группе колебался от 27 до 86 лет, в 1 основной подгруппе — от 15 до 78 лет и во 2 — от 39 до 80 лет.
В возрастном соотношении количество больных в основных группах в возрасте от 61 лет и старше статистически достоверно отличались от контрольной группы (таб. 2).
Таблица 2.Распределение больных по возрасту
|
Возраст |
Контрольная |
|
|
|
До 40 лет |
15,3±42% (n=11) |
25,8±3,6% (n=39) |
5,9±4,0% (n=2) |
|
t-Стьюдента |
|
1,905 |
0,605 |
|
|
40,3±5,8% (n=29) |
43,7±4,0% (n=66) |
29,4±7,8% (n=10) |
|
t-Стьюдента |
|
0,487 |
1,118 |
|
61 и свыше |
44,4±5,9% (n=32) |
30,5±3,7%* (n=46) |
64,7±8,2%* (n=22) |
|
t-Стьюдента |
|
2,010 |
2,110 |
Примечание: * - здесь и далее разница от контрольной группы достоверная, t>2,0.
Однако средний возраст больных в группах был приблизительно равным: в контрольной — 55,9±6,5, в
Сбор данных анамнеза позволил выявить, что длительность заболевания ЖКБ составила от нескольких месяцев до 15 лет (таб. 3).
Таблица 3.
Длительность заболевания желчнокаменной болезнью.
|
Время |
Контрольная |
|
|
|
До 6 мес. |
44,4±5,9% (n=32) |
64,9±3,9%*(n=98) |
47,1±8,6% (n=16) |
|
t-Стьюдента |
|
2,911 |
0,252 |
|
|
22,2±4,9% (n=16) |
20,5±3,3% (n=31) |
32,4±8,0% (n=11) |
|
t-Стьюдента |
|
0,287 |
1,087 |
|
|
16,7±4,4% (n=12) |
7,3±2,1% (n=11) |
8,8±4,9% (n=3) |
|
t-Стьюдента |
|
1,925 |
1,197 |
|
|
11,1±3,7% (n=8) |
5,3±1,8% (n=8) |
8,8±4,9% (n=3) |
|
t-Стьюдента |
|
1,408 |
0,374 |
|
Свыше 10 лет |
5,6±2,7% (n=4) |
2,0±1,1% (n=3) |
2,9±2,9% (n=1) |
|
t-Стьюдента |
|
1,219 |
0,681 |
У большинства больных был первичный или вторичный болевой приступ ЖКБ (таб. 4).
Таблица 4.Частота приступа желчнокаменной болезни.
|
Приступ |
Контрольная |
|
|
|
Первичный |
38,9±5,7%(n=28) |
60,9±4,0%*(n=92) |
50,0±8,6% (n=17) |
|
t-Стьюдента |
|
3,156 |
1,076 |
|
Вторичный |
26,4±5,2% (n=19) |
15,9±3,0% (n=24) |
35,3±8,2% (n=12) |
|
t-Стьюдента |
|
1,753 |
0,918 |
|
Множественный |
34,7±5,6% (n=25) |
23,2±3,4% (n=35) |
14,7±6,1%* (n=5) |
|
t-Стьюдента |
|
1,755 |
2,421 |
Изучение анамнестических данных позволило выявить, что большинство больных обратились при первом приступе механической желтухи (таб. 5).
Таблица 5.Частота приступа механической желтухи.
|
Приступ |
Контрольная |
|
|
|
1 раз |
94,4±2,7% (n=68) |
95,4±1,7% (n=144) |
94,1±4,0% (n=32) |
|
t-Стьюдента |
|
0,288 |
0,067 |
|
2 раза |
4,2±2,4 (n=3) |
3,3±1,5% (n=5) |
5,9±4,0% (n=2) |
|
t-Стьюдента |
|
0,309 |
0,367 |
|
Много раз |
1,4±1,4% (n=1) |
1,3±0,9% (n=2) |
0% (n=0) |
|
t-Стьюдента |
|
0,039 |
1,007 |
Как известно, другим значимым показателем, определяющим возможность развития печеночной недостаточности, является длительность желтухи. С момента развития последней больные поступили в сроки от 1 до 42 дней. Средняя же длительность желтухи к моменту поступления больных в контрольной группе составила 15,4±5,5 дней, в
Таблица 6.
Длительность последнего приступа механической желтухи.
|
Время |
Контрольная |
|
|
|
До |
29,2±5,4%(n=21) |
28,5±3,7% (n=43) |
11,8±5,5%*(n=4) |
|
t-Стьюдента |
|
0,106 |
2,216 |
|
|
50,0±5,9% (n=36) |
45,7±4,1% (n=69) |
61,8±8,3% (n=21) |
|
t-Стьюдента |
|
0,602 |
1,153 |
|
|
12,5±3,9% (n=9) |
13,2±2,8% (n=20) |
8,8±4,9% (n=3) |
|
t-Стьюдента |
|
0,156 |
0,590 |
|
Свыше 14 дней |
8,3±3,3% (n=6) |
12,6±2,7% (n=19) |
17,6±6,5% (n=6) |
|
t-Стьюдента |
|
1,005 |
1,275 |
У 218 больных калькулезный холецистит осложнился холедохолитиазом и МЖ. В 39 случаях данные осложнения развились у больных, перенесших холецистэктомию (таб. 7).
Таблица 7.
|
|
Контрольная |
|
|
|
Хрон. кал. хол. |
79,2±4,8% (n=57) |
72,8±3,6% (n=110) |
58,8±8,4%* (n=20) |
|
t-Стьюдента |
|
1,053 |
2,097 |
|
Остр. кал. хол. |
8,3±3,3% (n=6) |
11,9±2,6% (n=18) |
20,6±6,9% (n=7) |
|
t-Стьюдента |
|
0,086 |
1,600 |
|
СПО холецистэктомии |
12,5±3,9% (n=9) |
15,2±2,9% (n=23) |
20,6±6,9% (n=7) |
|
t-Стьюдента |
|
0,561 |
1,017 |
Учитывая, что на тяжесть течения основной патологии оказывали влияние сопутствующие заболевания, была изучена структура и частота различных сопутствующих заболеваний (таб. 8).
В этой связи особое значение на этапе обследования и подготовки больных к операции придавали оценке функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Проводилась своевременная коррекция этих отклонений до операции, и во время проведения этапных максимально щадящих, малотравматичных лечебно-диагностических мероприятий по поводу основного заболевания.
Таблица 8.
Частота и характер сопутствующей патологии
|
Сопутствующие заболевания |
Контрольная |
|
|
|
ИБС, ПИКС |
9,7±3,5% (n=7) |
15,2±2,9% (n=23) |
17,6±6,5% (n=6) |
|
t-Стьюдента |
|
1,21 |
1,069 |
|
ГБ, атеросклероз |
15,3±4,2% (n=11) |
20,5±3,3% (n=31) |
14,7±6,1% (n=5) |
|
t-Стьюдента |
|
0,979 |
0,077 |
|
Брюшные грыжи |
5,6±2,7% (n=4) |
0%* (n=0) |
2,9±2,9% (n=1) |
|
t-Стьюдента |
|
2,058 |
0,681 |
|
Сахарный диабет |
4,2±2,4% (n=3) |
2,6±1,3% (n=4) |
2,9±2,9% (n=1) |
|
t-Стьюдента |
|
0,563 |
0,328 |
|
Ожирение |
18,1±4,5% (n=13) |
27,8±3,6% (n=42) |
26,5±7,6% (n=9) |
|
t-Стьюдента |
|
1,677 |
0,654 |
|
Заб-я киш. тракта |
2,8±1,9% (n=2) |
3,3±1,5% (n=5) |
8,8±4,9%* (n=3) |
|
t-Стьюдента |
|
0,22 |
1,155 |
|
Заб-я печени, панкреас |
16,7±4,4% (n=12) |
10,6±2,5%* (n=16) |
11,8±5,5%* (n=4) |
|
t-Стьюдента |
|
1,201 |
0,694 |
|
Прочие |
2,8±1,9% (n=2) |
6,6±2,0% (n=10) |
8,8±4,9% (n=3) |
|
t-Стьюдента |
|
1,373 |
1,155 |
Одним из самых важных показателей, влияющим на течение заболевания больных была печеночная недостаточность. В зависимости от выраженности ПН больные в сравниваемых группах были распределены следующим образом (таб. 9).
Обязательно соблюдалась репрезентативность выбираемых групп, что определялось комплексным сравнением их исходных данных. Обязательным условием сравнительного анализа было отсутствие достоверных статистических отличий по всем анализируемым исходным данным у исследованных больных при наличии статистически достоверных различий по конечным результатам.
Таблица 9.Частота и характер печеночной недостаточности
|
|
Контрольная |
|
|
|
ПН-1 |
8,3±3,3% (n=6) |
6,6±2,0% (n=10) |
11,8±5,5% (n=4) |
|
t-Стьюдента |
|
0,446 |
0,535 |
|
ПН-2 |
5,6±2,7% (n=4) |
5,3±1,8% (n=8) |
8,8±4,9% (n=3) |
|
t-Стьюдента |
|
0,079 |
0,587 |
|
ПН-3 |
5,6±2,7% (n=4) |
5,3±1,8% (n=8) |
5,9±4,0% (n=2) |
|
t-Стьюдента |
|
0,079 |
0,067 |
Для адекватного проведения сравнительной оценки результатов хирургического лечения разработана система «весовых» коэффициентов оценки тяжести состояния больных холедохолитиазом, осложненным МЖ. Определение «весов» отдельных признаков, характеризующих общее состояние больного (19 параметров), проводилось экспертным методом. Каждый параметр получил то или иное цифровое значение. Основным условием экспертной оценки было установление не абсолютной ценности данного признака в диагностике заболевания или его осложнения, а относительного значения признака в плане его положительного или отрицательного влияния на тяжесть заболевания, который мог в последующем влиять на результаты хирургического лечения. Присваивая то или иное значение конкретному признаку, мы исходили из следующих принципов:
1). Разница в количественных градациях внутри одного признака должна соответствовать уровню отражения данным признаком тяжести состояния больного;
2). Учитывая то, что показатели имеют положительное или отрицательное значение с целью предельно возможной унификации оценок было предположено, что сумма коэффициентов больного с минимальной тяжестью состояния больного должна иметь положительное значение.
Параметры, характеризующие тяжесть состояния больных холедохолитиазом и МЖ, их градации и оценка с положительным или отрицательным значением представлены ниже (в скобках указаны градации признаков).
Пол
- Мужской (-1),
- Женский (0).
Ожирение
- Нет (+2),
- 1 степень (0),
- 2 степень (-2),
- 3 степень (-3).
Возраст
- До 40 лет (+2),
41-60 лет (0),- старше 60 лет (-3).
Общее состояние
- Удовлетворительное (+1),
- средней тяжести (-1),
- тяжелое (-4),
- крайне тяжелое, терминальное (-6).
Болевой синдром
- Боли нет (+1),
- явления дискомфорта, незначительная боль в правом подреберье без применения анальгетиков и спазмолитиков (0),
- боль, купирующаяся введением ненаркотических анальгетиков (-1),
- боль, требующая использования наркотических анальгетиков (-3).
Температура тела
- До 37,0 (+1),
37,1-38,0 (0),38,1-39,0 (-1),- свыше 39,1 (-2).
Сопутствующие заболевания
- сопутствующей патологии нет (+2),
- сопутствующие заболевания в стадии полной компенсации (0),
- сопутствующие заболевания в стадии субкомпенсации (-1),
- сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации (-3),
- общесоматически тяжелые, крайне тяжелые больные с декомпенсацией функции внутренних органов (-6).
Лейкоцитоз
- Норма — до 9 (+1),
- от 9,1 до 15 (0),
- свыше 15,1 (-1).
Билирубин
- Норма (+4),
- до — 50 (0),
50-100 (-2),100-150 (-4),150-200 (-6),- свыше 200 (-8).
АЛТ, АСТ
- Норма (+4),
1,0-2,0 (-2),2,1-3,0 (-4),- свыше 3,1 (-6).
Холецистит
- Хронический бескаменный холецистит (+3),
- хронический калькулезный холецистит (-1),
- острый холецистит без деструкции (-3),
- острый деструктивный холецистит (-6).
Размер холедоха
- До 7 мм (+3),
8-12 мм (-1),13-16 мм (-3),17-20 мм (-6),- свыше 21 мм (-8).
Расположение конкрементов в холедохе
Свободно расположенные конкременты (0),
Конкременты, блокирующие просвет холедоха (-5).
Приступ механической желтухи
- Первичный (-1),
- вторичный (-3),
- множественный (-5).
Длительность последнего приступа (механической желтухи)
- До
3-х дней (-1), 3-7 дней (-2),8-14 дней (-3),- свыше 14 дней (-5).
Панкреатит
- Панкреатита нет (+4),
- хронический (-1),
- острый (-4),
- панкреонекроз (-9).
Печеночная недостаточность
- Печеночной недостаточности нет (+5),
- ПН — I (-2),
- ПН — II (-6),
- ПН — III (-9).
Желчная гипертензия
- Нормотензия —
80-150 мм.вод.ст. (+4), - 151- 300 мм.вод.ст. (-1),
301-400 мм.вод.ст. (-3),401-500 мм.вод.ст. (-5),- свыше 501 мм.вод.ст. (-8).
Желтушность кожных покровов
- Желтушности кожных покровов нет (+3),
- незначительная (-1),
- умеренная (-3),
- выраженная (-6).
Кроме того, разработанная система «весовых» коэффициентов тяжести состояния больных холедохолитиазом, осложненным МЖ позволяла оценить состояние больных в динамике наблюдения.
На основании разработанной системы определения «весовых» коэффициентов тяжести состояния больных, нами проведена сравнительная оценка средних показателей коэффициентов в каждой группе по исходному состоянию. Полученные результаты показали, что достоверного отличия в сравниваемых группах не отмечено.
Это позволило провести адекватный сравнительный анализ результатов хирургического лечения больных холедохолитиазом.
| < Предыдущая | Следующая > |
|---|