Острая печеночная недостаточность

Острая печеночная недостаточность — это сложный симптомокомплекс, под которым в настоящее время принято понимать ряд нервно-психических расстройств, постепенно углубляющихся от эмоциональной неустойчивости до глубокой комы. Несмотря на появление все новых и новых методов лечения, летальность при истинной печеночной коме, развившейся на фоне вирусного, сывороточного или токсического гепатитов, или прогрессирующих циррозов печени, продолжает оставаться высокой, достигая по данным различных авторов 78- 90%.

Этой проблеме посвящено много работ, однако, единого мнения о сущности печеночной недостаточности, основных причинах, механизмах возникновения печеночной комы и способах ее оценки и терапии пока нет. Так, Х.Х. Мансуров под термином «печеночная недостаточность» понимает нарушение одной или нескольких функций печени; другие авторы под этим термином подразумевают появление мозговой симптоматики или неврологических симптомов; третьи — только развитие прекоматозного состояния или комы. В США термин «острая печеночная недостаточность» не используется.

Разграничивают понятие о недостаточности печени как органа (включая его сосудистую, ретикулоэндотелиальную системы) и печеночно-клеточной недостаточности — как недостаточности функции гепатоцитов. Придерживаясь этого разграничения, мы в дальнейшем под печеночной недостаточностью будем понимать недостаточность печени как органа.

Понятием «печеночная недостаточность» обозначают крайнюю степень повреждения органа. Однако, хорошо известно, что во многих случаях, несмотря на выраженное повреждение печени, клиническое состояние больного и биохимические показатели долго остаются практически неизменными. Причина заключается в том, что даже при выраженных морфологических изменениях печени остается часть паренхимы, способная обеспечить удовлетворительную функцию органа при умеренных требованиях организма. Отсюда, под печеночной недостаточностью можно понимать состояние, при котором имеется несоответствие между потребностями организма и возможностями печени в удовлетворении этих потребностей. Естественно, что градация такого несоответствия колеблется в широких пределах, начиная от субклинических (скрытых, латентных) проявлений и кончая выраженными нарушениями, ставящими под сомнение возможность существования организма больного.

Многочисленные функции печени при острой печеночной недостаточности, как правило, поражаются не все. У части больных наблюдается преимущественное поражение желчевыделительной функции, у других — при выраженной гипопротеинемии и гипоальбуминемии уровень билирубина крови остается в пределах нормальных значений. Многообразие функций печени и их раздельное повреждение делает необходимым при употреблении термина «печеночная недостаточность» уточнять, какая именно функция или группа функций имеет преимущественное нарушение. Выделяют 2 основных синдрома гепатической (нарушение функций печеночных клеток) печеночной недостаточности, в основу которых положены изменения клинико-биохимических показателей:

А. синдром холестаза — первичный (внутрипеченочный), связанный с нарушением образования и выделения желчи гепатоцитами и нарушением ее оттока в желчных капиллярах и вторичный (внепеченочный), вызванный механическим препятствием;

Б. синдром печеночно-клеточной недостаточности, морфологической основой которого являются дистрофические и цитологические изменения гепатоцитов. По преимущественному поражению комплекса функций внутри этого синдрома они выделяют несколько форм:

• 1) печеночно-клеточную желтуху;
• 2) преимущественное нарушение белково-синтезирующей функции;
• 3) геморрагический диатез.

Кроме первичных синдромов, при различных поражениях печени могут развиваться 2 вторичных синдрома:

• 1) синдром портальной гипертензии;
• 2) синдром нарушения общей гемодинамики и гомеостаза.

Портальная гипертензия значительно осложняет течение печеночной недостаточности и нередко доминирует в клинической картине заболевания. Нарушения гомеостаза и общей гемодинамики проявляются изменениями центральной гемодинамики, альдостеронизмом и, возникающим на этом фоне дисбалансом электролитов, изменениями кислотно-щелочного баланса и т. д.

Наконец, поражения печени могут приводить к изменению состояния мозга, почек, надпочечников, легких и других органов, т. е. вызывать сочетанные расстройства.