Методы диагностики в нейрохирургии

Клинико-неврологическое исследование — при этом необходимо объяснить студентам о общемозговых и очаговых жалобах, обратить внимание на сбор анамнеза — с чем связывает заболевание, с чего началось и т.д. При проверке функций 12 пар черепно-мозговых нервов и двигательной и чувствительной сферы, рефлексов и координаторных проб, необходимо акцентировать внимание на патологию, с предварительной постановкой топического диагноза.

Параклинические методы исследования — объяснить и показать студентам методику офтальмологического, отоневрологического и психиатрического исследования у нейрохирургических больных. Обратить внимание на состоянии глазного дна при повышении внутричерепного давления.

Нейрофизиологические методы

Необходимо объяснить студентам о том, что Эхо-ЭГ является одномерным ультразвуковым методом исследования и позволяет определить только боковое смещение срединных структур мозга. ЭЭГ является патогномичным только при эпилепсии, и характеризуется появлением дополнительных волн. Рео-ЭГ позволяет определить только общий мозговой кровоток на основании определения пульсового давления.

Нейрорентгенологические методы исследования

Обратить внимание студентов на характерные рентгенологические признаки поражения черепа и позвоночника, а также данные рентгенконтрастных методов исследования. Наиболее информативным и неинвазивным методом является компьютерная и магнитно-резонансная томография.

Диагностические манипуляции

Объяснить студентам о технике проведения диагностических манипуляций и опасностях их выполнения. Необходимо указать на то, что при различных патологиях со стороны центральной нервной системы, ликвор позволяет определить их характер — менингит, субарахноидальное кровоизлияние и опухоли головного и спинного мозга. Показать студентам технику выполнения ликвородинамических проб.

Методы нейрохирургических оперативных вмешательств

Оперативные вмешательства можно разделить на:

Операции выполняемые на черепе — трепанации

• a. декомпрессивная трепанация — создание декомпрессии путем удаление костного лоскута. Используется при тяжелой черепно-мозговой травме с выраженной внутричерепной гипертензией
• b. резекционная трепанация — создание дефекта черепа путем резекции кости кусачками. Используется при невозможности сохранения костной ткани (деструкция опухолью, гнойным процессом и т.д.)
• c. костно-пластическая трепанация — создание дефекта черепа путем выпиливания лоскута с последующей укладкой на место.
• d. Наложение фрезевых отверстий — для проведения миниинвазивных операций и ревизии эпи-субдуральных пространств при тяжелой черепно-мозговой травме

Операции выполняемые на позвоночнике

• a. Ляминэктомия — удаление дужек позвонка и доступ к спинно-мозговому каналу
• b. Спондилодез — фиксация позвоночника при патологической подвижности позвонков вследствии травмы или дегенеративных процессов.

Операции выполняемые на периферической нервной системе

• a. Невролиз и ушивание нервов — используется при травматических поврежениях нервов.

Специальные операции

• a. ликворошунтирующие операции -восстановление ликвороциркуляции или отведение избыточного количества ликвора за пределы ликворных пространств
• b. стереотаксические операции — при лечении заболеваний подкорковых областей (паркинсонизма, ДЦП, эпилепсии)
• c. эндоскопические операции — операции с использованием эндоскопической техники
• d. эндоваскулярные операции — эмболизация артериальных аневризм, артерио-венозных мальформаций и каротидно-кавернозных соустий.
• e. пластические операции — замещение костных дефектов черепа пластическими материалами

Показания и противопоказания к проведению операций

Абсолютные показания — имеется угроза жизни больного вследствии внутричерепной гематомы, дислокационного синдрома опухолевой, сосудистой патологии, разрыва аневризмы в первые двое суток от момента разрыва, огнестрельные ранения, выпадения грыжи с компрессией спинного мозга и т.д.

Относительные показания — в настоящее время нет угрозы для жизни, однако по истечении определенного времени его осложнение приведет к инвалидности или смерти больного. К таким относятся аневризмы сосудов мозга, ликворные свищи, опухоли головного мозга, грыжи диска, болевые синдромы, эпилепсия и т.д.

Противопоказаниями к проведению оперативных вмешательств является крайне тяжелое состояния больного (агония), наличие множественных очагов метастазов, а также те состояния, при которых проведение операции не улучшит состояние больного, а только лишь ускорит летальный исход или углубит инвалидность.

Принципы выполнения нейрохирургических вмешательств

Необходимо акцентировать внимание студентов на том, что принцип проведения операции в нейрохирургии должен основываться на трех основных критериях: анатомическая доступность, физиологическая дозволенность и техническая оснащенность.

При выполнении операции на черепе, необходимо объяснить основные анатомические ориентиры, указать на технику выполнения различных операций. Следует указать, что все доступы имеют одинаковую технику и отличаются только окончанием вмешательства. Несколько обособленно стоит операция при доступе на структуре задней черепной ямки, который заключается в том, что это технически трудно выполнима из-за мышечного массива, наличия крупных артериальных и венозных сосудов.

При выполнении операций на позвоночнике необходимо объяснить анатомо-физиологические особенности позвоночника, и основной принцип операции по проведению ламинэктомии. При операции спондилодеза обратить внимание на различные принципы — межтеловой, междужковый и транспедикулярный.

При операциях на периферической нервной системе обратить внимание на проведение невролиза и ушивание нервов эпиневральным швом.

При проведении специальных операций объяснить основные моменты их проведения, схематические ориентиры для выбора места наложений фрезевых отверстий.

Занятие будет проводиться традиционным способом в виде беседы, ответов на вопросы, привлечением к занятию волонтеров, а также путем решения ситуационных задач. По окончание теоретической части занятия переход в поликлинику центра нейрохирургии и в клинические отделения центра.

Цель занятия: Обсудить со студентами особенности диагностики заболеваний нервной системы, научить основным и простым методам диагностики. Ознакомить студентов с техникой проведения основных нейрохирургических вмешательств на головном и спинном мозгу

Задачи

• Обсудить со студентами основные методы исследования больных с поражением центральной нервной системы
• Показать и продемонстрировать используемые методы исследования
• Научить использовать простые диагностические методы и правильно интерпретировать полученный результат. Обсудить со студентами основные методы оперативных вмешательств, используемых в нейрохирургии
• Объяснить студентам показания и противопоказания к проведению оперативных вмешательств
• Научить студентов методике проведения оперативных вмешательств в нейрохирургии

Ожидаемые результаты

После проведения практического занятия студенты должны знать и уметь:

1. проводить выполнение диагностики различных заболеваний центральной нервной системы

2. правильно интерпретировать полученные результаты

3. на основании проведенной диагностики выставлять предварительный топический диагноз.

4. основные методы нейрохирургических вмешательств используемых в настоящее время

5. определение показаний и противопоказаний к проведению оперативных вмешательств

6. принципы выполнения различных методов оперативных вмешательств

Заметки

При проведении практического занятия необходимо вначале оценить базовый уровень знаний студентов по основным дисциплинам — анатомии головного и спинного мозга, физиологии человека, неврологи и общей хирургии.

Для решения этого необходимо проведение этой части в виде традиционной дидактической формы ( задание вопросов и получение ответов ), либо проведение интерактивных педагогических технологий («кто быстрее, кто лучше», " слабое звено«, «тур по галерее» и т.д.).

Следует обратить внимание на то, что вопросы необходимо задавать по одной и той же специфике — вначале всем вопросы по анатомии, затем по физиологии и т.д. Например:

— В какой части головного мозга располагается передняя центральная извилина?

—  Какие центры располагаются в передней центральной извилине? И т.д.

При недостаточном уровне базовых знаний необходимо в краткой форме пояснить основные моменты, т.к. без этого дальнейшее прохождение материала будет затруднено. Для решения этой проблемы предлагается использование второго варианта вопросов, уровень которых ниже. Например:

— Укажите доли головного мозга?

— Какие черепные ямки Вы знаете? И т.д.

После этого необходимо переходить к определению знаний по клиническим дисциплинам ( общей хирургии, неврологии и т.д.). Это важный момент, т.к. диагностика заболеваний основана на исследовании неврологического статуса, а проведение диагностических процедур требует подготовки по общей хирургии ( обработка мягких тканей, умение использовать инструменты по назначению и т.д.).

Эта часть занятия также будет проводиться в виде традиционной дидактической формы ( задание вопросов и получение ответов ), либо проведение интерактивных педагогических технологий («кто быстрее, кто лучше», " слабое звено«, «тур по галерее» и т.д.).

Уровень вопросов будет разделен по трем категориям −1.2.3

Например: категория 1

— Укажите инструменты которые будут использовать для обработки мягких тканей (хирургическое поле)?

— Чем обрабатываются мягкие ткани? И т.д.

— Категория 2

—  Как проводить местное обезболивание?

— Укажите этапы рассечения мягких тканей? И т.д.

Категория 3

— В чем особенность обработки гнойных ран мягких тканей?

— Что необходимо для проведения трепанации черепа? И т.д.

Также планируется и проверка знаний по неврологии. Предполагается три категории вопросов:

1 категория

— Назовите 12 пар черепно-мозговых нервов?

— Укажите основные функции 12 пар нервов? И т.д.

1 категория

— Укажите основные функции мозжечка и методы их оценки?

— Какие функции выполняет лобная доля и методы их оценки? И т.д.

2 категория

— Чем отличается центральный парез от периферического?

— Укажите основные проводящие пути нервной системы? И т.д.

Предполагаемая затрата времени на первую часть практического занятия составит 1 час. В ходе этой части необходимо определить наиболее подготовленных (сильные) студентов, и студентов уровень знаний которых посредственный (слабые). Это позволит в дальнейшем разделить группу на две-три подгруппы, при проведении педагогических интерактивных технологий — сильный + слабый студенты против сильного + слабого.

Во второй части занятия необходимо проведение аналитического решения проблемы. Вначале студентам будет объяснены основные цели данной части и проведена демонстрация диагностики заболевания и определение метода лечения. При хирургическом лечении надо указать способ и необходимый набор инструментов.

Затем студентам будут предложены вопросы касающиеся диагностики заболеваний и травм центральной нервной системы, методов хирургического лечения. В данной части необходима пошаговая методика: вначале освоение навыков по исследованию неврологического статуса, затем определение методов дополнительных диагностических мероприятий, трактовка предполагаемого диагноза и затем определение методов хирургического лечения.

В данной части нужно будет разбить группу на пары и обучить их исследование неврологического статуса у друг друга, а затем использовать имеющиеся наглядные формы обучения — рентгенограммы черепа и позвоночника, компьютерно-томографические и магнитно-резонансные томограммы. Необходимо выработка у студентов аналитического мышления. После исследования неврологического статуса и изучения наглядного материала необходимо обучить анализу проделанной работы — определить возможный диагноз, выработать показания к определению лечения, какие дополнительные методы исследования необходимы. При определении хирургического лечения указать наиболее рациональный и оптимальный метод операции.

В ходе проведения этой части также планируется проведение педагогических технологий в виде интерактивных игр. Примерная затрата времени составит 2 часа.

Третья часть занятия посвящена освоению практических навыков. В этой части необходимо приглашение волонтеров из числа клинических ординаторов, либо совместная курация больных в поликлинике центра нейрохирургии или отделениях. Также студентам будут продемонстрированы диагностические манипуляции — люмбальная пункция, каротидная ангиография и т.д.

В ходе практического занятия на муляжах студенты будут обучаться наложению фрезевых отверстий, проведению резекционной трепанации и т.д.

Примерная затрата времени составит 2 часа.

Контрольные вопросы

1. Перечислите общемозговые жалобы при заболевании головного мозга?

2. Какие жалобы относятся к очаговым при поражении головного мозга?

3. Какие изменения будут при Броун-Секаровском поражении спинного мозга?

4. Какие методы относятся к нейрофизиологическим?

5. Что определяется с помощью Эхо-ЭГ?

6. Какие изменения будут выявляться при рентгенографии черепа у больного с внутричерепной гипертензией?

7. В каких проекциях выполняется люмбальная пункция?

8. Как проводится нейросонография у детей грудного возраста?

9. Для чего проводится перидурография?

10. Для чего проводят ликвородинамические пробы?

11. Перечислите основные методы операций на черепе?

12. Чем отличается резекционная трепанация от костно-пластической трепанации?

13. Какие виды операций относятся к специальным?

14. Какие показания относятся к абсолютным?

15. Какие показания относятся к относительным?

16. В чем заключается ликворошунтирующая операция?

17. Какие противопоказания к проведению операций?

18. Какие ориентиры служат для определения точки Кохера?

Оснащение практического занятия

1. Таблицы

2. Рентгеновские снимки проведенных исследований

3. Компьютерно-томографические и магнитно-резонансные снимки

4. Волонтеры и больные

5. Диагностическая аппаратура в клинике

Виды контроля сформированности заданных программой умения и навыков

В процессе проведения занятия необходимо проведение следующих видов контроля:

1. Устный опрос

2. Решение тестов

3. Решение ситуационных задач

Практические навыки

1) Обучение навыкам неврологического обследования больных

2) Овладение навыками проведения диагностической манипуляции — Эхо-ЭГ:

а) определение локализации установления ультразвуковых датчиков

б) установление датчиков

в) настройка шкалы и интерпретация полученных данных

Тема для самостоятельной работы студентов

Ликвородинамические пробы и их оценка

Эндоскопические вмешательства в нейрохирургии

Рекомендуемая литература

1. Иргер П.М. Нейрохирургия : учебник — М., 1982

2. Ромоданов А.П., Мосийчук Н.М., Рудяк К.Э. — Нейрохиругия : учебник — Киев — 1992

3. Ромоданов А.П. — Атлас операций на головном мозгу — Киев −1989

4. Лебедев В.В. Руководство по неотложной нейрохирургии — М., Медицина, — 1987

5. Худайбердиев Х.Х. — Асаб касалликлар жаррохлиги — 1999

6. Верещагина Г.А. — Компьтерно-томографическая диагностика

< Предыдущая		Следующая >