Спинно-мозговые травмы
Обсудить со студентами характерные клинические проявления осложненных травм позвоночника. Дать современную классификацию травм позвоночника и спинного мозга
Клиническая симптоматика осложненных травм позвоночника складывается из неврологических нарушений выявляемых у пациента. Различают неврологические синдромы характерные для степени повреждений мозга — сотрясение спинного мозга, ушиб и сдавление спинного мозга. При сдавлении спинного мозга различают острое, раннее и позднее.
Сотрясение головного мозга характеризуется функциональными расстройствами и проходит в ближайшие 2 часа. Госпитализация и лечение не показаны.
Ушиб спинного мозга характеризуется грубыми морфологическими изменениями со стороны спинного мозга, с разрывом проводящих путей вплоть до полного анатомического перерыва. Чаще всего присуще наличие спинального шока — обратимые нарушения со стороны спинного мозга. В течении определенного периода времени неврологический дефицит регрессирует.
Для сдавления спинного мозга характерно наличие грубых неврологических симптомов, и самое важное наличие блока при ликвородианмических пробах.
Клиническая симптоматика в большой мере зависит от уровня повреждения — верхнешейный, шейно-грудной, грудной и верхне-поясничный.
При верхне-шейном отделе у больного будет определяться спастический тетрапарез, паралич или раздражение диафрагмы, утрата всех видов чувствительности по проводниковому типу, центральные расстройства мочеиспускания, бульбарные симптомы, корешковые боли с иррадиацией в область шеи и затылка.
При шейно-грудном отделе — верхняя вялая параплегия и спастическая нижняя параплегия, утратой всех видов чувствительности с уровня повреждения книзу по проводниковому типу, корешковыми болями в руках, развитие синдрома Горнера, нестабильность гемодинамики, гипертермия.
При поражении грудного отдела — центральный парез ног, выпадением брюшных рефлексов, сегментарными и проводниковыми расстройствами чувствительности, опоясывающие корешковые боли в груди или живота, расстройства мочеиспускания.
Повреждение поясничного утолщения характеризуется периферическим параличом ног с исчезновением коленного, ахиллова, кремастерного рефлексов, утратой чувствительности с уровня паховой складки, в области промежности, задержкой мочеиспускания и дефекации. При сдавлении спинного конуса появляется вялый нижний парапарез, болью и утратой чувствительности в ногах.
Клиническая симптоматика заболеваний позвоночника и спинного мозга
Разъяснить студентам о дегенеративных заболеваниях позвоночника, и клинической симптоматике возникающих при остеохондрозе позвоночника.
Клиника экстрамедуллярных опухолей предполагает развитие трех стадий: корешковая, броун-секаровская, параплегическая стадии.
При корешковой стадии появляется боль в соответсвующих районах иннервации, при второй стадии появляются симптомы поражения поперечника спинного мозга. При параплегической стадии развивается поражение всего поперечника спинного мозга.
При экстрамедуллярной опухоли парестезии и выпадения чувствительности возникает сначала в дистальных отделах нижней конечности, а спустя некоторое время постепенно поднимается вверх. Также для дифференцировки диагноза также характерно наличие при экстармедуллярных поражениях присутствует корешковый и броун-секаровский стадии.
При интрамедуллярном поражении появляются нарушения чувствительности в зоне поражения, а затем они распространяются в нисходящем направлении. Сегментарные парезы конечностей более диффузны, чем парезы корешкового происхождения. Это связано с тем, что в передних рогах спинного мозга тела двигательных нейронов рассредоточены отдельными группами для мышц разгибателей, сгибателей различных отделов, а в корешке аксоны всех этих мотонейронов расположены компактно в одном пучке и при их сдавлении опухолью выключается функция сразу всего миотома.
Для остеохондроза позвоночника с дискорадикуллярным синдромом характерно наличие корешковой стадии, и чем длительно он длится, то затем развивается проводниковая стадия.
Обсудить со студентами заболевания спинного мозга, клиническую картину проявлений, и вопросы диффренциального диагноза
Диагностика травм и заболеваний позвоночника и спинного мозга
Объяснить студентам особенности диагностики травм и заболеваний позвоночника и спинного мозга. Указать на характерные рентгенологические признаки травматических повреждений позвоночника и данные рентгенконтрастных исследований спинного мозга.
Диагностика основывается на комплексе неврологических нарушений, данных рентгенологических исследований и проведения диагностических манипуляций.
Наиболее важным моментом является то, что необходимо проводить совокупность этих методов. При обзорной спондиллографии выявляются степень повреждения и уровень повреждения позвоночника. Она позволяет определить показания к операции, определить методику операции.
Необходимо отметить, что важным моментом для определения тактики лечения важно проведение люмбальной пункции с ликвородинамическими пробами.
Лечение больных с травмами и заболеваниями позвоночника и спинного мозга
Обсудить со студентами принципы хирургического лечения травматических повреждений позвоночника и заболеваний спинного мозга. Объяснить показания и противопоказания к проведению оперативных вмешательств на позвоночнике и спинном и мозге. Помимо этого рассмотреть вопросы профилактики осложнений и лечение их. Разобрать вопросы реабилитации больных после операций.
При осложненной травме позвоночника показано проведение как можно раньше оперативного вмешательства. Это позволяет уменьшить инвалидизацию пострадавших. Однако нельзя забывать о том, что при спинальной травме часто отмечается нестабильность гемодинамических показателей, и до проведения оперативного вмешательства нужно проводить интенсивные противошоковые мероприятия.
При выборе метода операции нужно учитывать форму травматического повреждения позвоночника. Так при вывихе или переломе-вывихе шейных отделов необходимо проводить комплексное лечение. В первые часы накладывают скелетное вытяжение вначале
При диагностированном сдавлении спинного мозга проводятся основных три метода: задний — через дугу позвонка, передний — через тело или межпозвонковый диск, комбинированный боковой. После устранения компрессии необходимо проводить спондиллодез.
В послеоперационном периоде лечение проводится с учетом наличия у больного двигательных или трофических расстройств, нарушения дыхания , кровообращения, работы желудочно-кишечного тракта. Широко используется физиотерапия, ЛФК, санаторно-курортное лечение.
Занятие будет проводиться традиционным способом в виде беседы, ответов на вопросы и путем решения ситуационных задач. По окончании теоретической части занятия переход в клинические отделения центра нейрохирургии и в операционные.
Цель занятия.
- Обсудить со студентами вопросы клинической картины осложненной травмы позвоночника
- Обсудить со студентами клинические проявления дегенеративных заболеваний позвоночника и заболеваний спинного мозга
- Обсудить со студентами вопросы диагностики травм и заболеваний позвоночника
- Обсудить принципы лечения травм и заболевания позвоночника и спинного мозга.
Ожидаемые результаты (задачи)
После проведения практического занятия студенты должны знать и уметь:
1. Обследовать больных со спинно-мозговой травмой и устанавливать клинический диагноз
2. устанавливать клинический диагноз у больных с заболеваниями позвоночника и спинного мозга
3. проводить диагностику травм и заболеваний позвоночника и спинного мозга
4. оказать адекватное и оптимальное лечение больным с травмами и заболеваниями позвоночника и спинного мозга
Заметки
В первой части занятия необходимо проверить выживаемость знаний по предыдущей теме. Будет проводиться традиционный дидактический метод в виде опроса и интерактивные игры. Для этого необходимы вопросы по каждому разделу предыдущего занятия: по клинической диагностике и методам инструментальной диагностики больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга, принципам медикаментозной терапии и по технике нейрохирургических вмешательств. Вопросы необходимо разделить на три группы по степени сложности и проводить пошаговое решение их.
После этого необходимо будет в краткой форме объяснить студентам об основных моментах данной темы — эпидемиологии и статистических данных, современной классификации и основных клинических формах, принципах диагностики и лечения больных с заболеваниями и травмой спинного мозга и позвоночника.
Примерная затрата времени — 1 час
Проведение аналитической части необходимо для того, чтобы студенты поняли основную суть данной проблемы. Вначале студентам будет объяснены основные цели данной части и проведена демонстрация диагностики заболеваний и травмы спинного мозга и позвоночника, и определение метода лечения. При хирургическом лечении надо указать способ и необходимый набор инструментов для проведения вмешательства.
Затем студентам будут предложены вопросы, касающиеся диагностики заболеваний и травм спинного мозга и позвоночника , методов хирургического лечения. В данной части необходима пошаговая методика: вначале освоение навыков по исследованию неврологического статуса, затем определение методов дополнительных диагностических мероприятий, трактовка предполагаемого диагноза и затем определение методов хирургического лечения.
В данной части нужно будет дать студентам игру в виде «доктор-пациент», либо дать задание всей группе указать основные симптомы заболеваний и травм спинного мозга и позвоночника, основные клинические методы диагностики, проведение дифф.диагноза и т.д.. Данный раздел лучше проводить по типу интерактивной игра — «жареная картошка» или «кто быстрее, кто правильней»
Затем необходимо использовать имеющиеся наглядные формы обучения — рентгенограммы черепа, компьютерно-томографические и магнитно-резонансные томограммы больных с различными формами травмы и заболеваний спинного мозга и позвоночника. Необходимо выработка у студентов аналитического мышления. После исследования неврологического статуса и изучения наглядного материала необходимо обучить анализу проделанной работы — определить возможный диагноз, выработать показания к определению лечения, какие дополнительные методы исследования необходимы. При определении хирургического лечения указать наиболее рациональный и оптимальный метод операции.
Здесь также планируется интерактивная игра в виде пчелиного роя. Это позволит оценить у студентов критическое мышление по проблеме.
Примерная затрата времени составит 2 часа.
Третья часть занятия будет посвящена освоению практических навыков по теме. Здесь необходима курация пострадавших совместно с преподавателем в отделениях, интерпретация рентгенограмм (КТ и МРТ) и определение объема медикаментозной терапии или хирургического вмешательства. Курация будет проводиться парами ( сильный+ слабый студент)
При отсутствии пациентов приглашение волонтеров. Здесь более применима игра в виде снежков, предварительно разделив группу на две части.
Примерная затрата времени составит 2 часа.
Контрольные вопросы
1. Какие клинические формы травматического повреждения позвоночника существуют?
2. Сколько периодов сдавления спинного мозга?
3. Что такое приопизм и о чем он свидетельсвует?
4. Что характерно для экстрамедуллярных опухолей?
5. Чем характеризуется синдром Броун-Секара?
6. Какие методы оперативного вмешательства знаете?
7. Какая тактика при вывихах шейного отдела?
8. Что рекомендуется больным в послеоперационном периоде?
Оснащение практического занятия
1. Таблицы
2. рентгенограммы ангиографии, КТ и МРТ
3. демонстрация и курация больных в клинике
Виды контроля сформированности заданных программой умения и навыков
В процессе проведения занятия необходимо проведение следующих видов контроля:
1.Устный опрос
2. Решение тестов
3. Решение ситуационных задач
При неудовлетворительном ответе студента, планируется проведение учебной игры с вовлечением его в качестве «врача», а студента справившегося с заданием в качестве «пациента».
Практические навыки
1) Умение проведения обследования больных с заболеваниями спинного мозга и позвоночника
2) Освоение проведения люмбальной пункции ( продолжение)
д) принципы прохождения мягких тканей и направление иглы
е) взятие анализа ликвора и измерение ликворного давления
ж) проведение ликвородинамических проб
Тема для самостоятельной работы студентов
Реабилитация больных с заболеваниями и травмой позвоночника и спинного мозга
Рекомендуемая литература
1. Иргер П.М. Нейрохирургия : учебник — М., 1982
2. Ромоданов А.П., Мосийчук Н.М., Рудяк К.Э. — Нейрохиругия : учебник — Киев — 1992
3. Лебедев В.В. Руководство по неотложной нейрохирургии — М., Медицина, — 1987
4. Арутюнов А.И. Руководство по нейротравматологии., ч.1, 1978; ч.2, 1979.
5. Худайбердиев Х.Х.- Асаб касалликлар жаррохлиги, 1999, (на узбекском языке).
6. Юмашев А.П., Остеохондрозы позвоночника, М. 1984
7. Лившиц А.В., Хирургия спинного мозга, М.1990.
8. Хирургия позвоночника, М. 1982 // Луцик А.А., Крючков В.В.
| < Предыдущая | Следующая > |
|---|