Сосудистые заболевания головного и спинного мозга

Обсудить со студентами клиническую симптоматику сосудистых заболеваний нервной системы. Обратить внимание на три периода клинического течения сосудистых заболеваний, и на наиболее характерные симптомы в каждом периоде.

Клиническая картина сосудистых заболеваний нервной системы (артериальной аневризмы, артерио-венозной мальформации, каротидно-кавернозного соустья) представлена крайне скудно в первом периоде — догеморрагическом. У больных отмечаются внезапные, интенсивные головные боли, пульсирующего характера.

При артерио-венозной мальформации основной жалобой также является наличие эпилептических приступов. Других каких-либо жалоб больные не предъявляют.

Именно поэтому сосудистые заболевания нервной системы еще имеют название «мин замедленного действия с запущенным часовым механизмом»

Наиболее грозным и богатым на клинические проявления является геморрагический период. При артериальных аневризмах (АА) отмечается нарушение сознания до комы, нарушение витальных функций, арефлексия и атония в конечностях. Это связано с тем, что локализация АА яаще всего в основании головного мозга, в пердней части вилизиевого круга.

При артерио-венозной мальформации (АВМ) клиническая картина геморрагического периода несколько мягче, и зачастую протекает в виде субарахноидального кровоизлияния — интенсивная головная боль, тошнота, рвота, нарушение сознания, гипертермия и фотофобия, положительный менингиальный синдром.

При каротидно-кавернозном соустье клиническая картина представляет собой симптоматику офтальмологических нарушений — экзофтальм, «пульсирующий шум», хемоз. Необходимо отметить, что главным симптомом является «пульсирующий шум», и проверяется он при обычном сдавлении каротидной артерии на стороне поражения.

Постгеморрагический период сосудистых заболеваний является наиболее длительным и характеризуется включением в себя остаточных неврологических расстройств, а также риском повторных кровоизлияний.

Диагностика сосудистых заболеваний нервной системы

Разъяснить студентам принципы диагностики сосудистых заболеваний на различных этапах оказания помощи. Отметить роль неинвазивных методов исследования — Рео-ЭГ, ультразвуковой транскраниальной допллерографии. Обратить внимание студентов на высокую информативность ангиографического исследования.

Диагностика сосудистых заболеваний в настоящее время не представляет затруднения. Однако, как было указано выше, установить диагноз в догеморрагический период практически невозможно. Это обуславливается тем, что нет специфических клинических симптомов.

В геморрагический период диагноз устанавливается на основании клинических проявлений, а также проведением обязательной люмбальной пункции, при которой будет обнаружено примесь крови, а также проведением в обязательном порядке ангиографического исследования и КТ или МРТ. Именно эти исследования являются решающими в вопросе постановки диагноза.

При ККС как уже было описано выше, имеется характерная симптоматика, и проведение ангиографического исследования только подтверждает диагноз.

В целом подытоживая вышесказанное необходимо отметить, что основным методом диагностики является ангиография.

Нейрохирургические вмешательства при сосудистых заболеваниях

Обсудить со студентами принципы хирургического лечения сосудистых заболеваний. Указать на показания и противопоказания к выполнению транскраниальной и эндоваскулярной операций. Обратить внимание на развитие различных осложнений.

На сегодняшний день существует два метода оперативного вмешательства : транскраниальный и эндоваскулярный.

Транскраниальный метод показан при тяжелом состоянии больного в момент поступления, и наличием внутримозговой гематомы. Метод также оправдан в тех случаях, когда проведение эндоваскулярной техники невозможно по тем, или иным причинам. Сущность его заключается в проведении трепанации черепа и с помощью микроскопа доступ к аневризме или мальформации. Затем накладываются клипсы на шейку аневризмы или питающие сосуды мальформации. Этот метод до сих пор широко используется за рубежом.

Эндоваскулярный метод является более щадящим и его проведение оправдано при отсутствии грубых изменений со стороны мозга — гематомы, отек и т.д. Данная методика проводится с использованием различных эмболов, которые устанавливаются в области шейки аневризмы или питающих сосудов мальформации. При лечении ККС этот метод является операцией выбора, и в большинстве случаев проводится только он.

Занятие будет проводиться традиционным способом в виде беседы, ответов на вопросы и путем решения ситуационных задач. По окончании теоретической части занятия переход в клинические отделения центра нейрохирургии и в операционные.

Цель занятия

• Обсудить со студентами клиническую картину сосудистых заболеваний центральной нервной системы
• Обсудить со студентами особенности диагностики сосудистых заболеваний
• Обсудить особенности хирургических методов лечения сосудистых заболеваний

Ожидаемые результаты (задачи)

После проведения практического занятия студенты должны знать и уметь:

1. устанавливать клинический диагноз сосудистых заболеваний головного и спинного мозга, требующих нейрохирургического вмешательства

2. проводить диагностику сосудистых заболеваний головного и спинного мозга

3. проведение нейрохирургических вмешательств при сосудистых заболеваниях центральной нервной системы

Заметки

В первой части занятия необходимо проверить выживаемость знаний по предыдущей теме. Будет проводиться традиционный дидактический метод в виде опроса и интерактивные игры. Для этого необходимы вопросы по каждому разделу предыдущего занятия: по клинической диагностике и методам инструментальной диагностики больных с опухолями головного мозга, принципам медикаментозной терапии и по технике нейрохирургических вмешательств. Вопросы необходимо разделить на три группы по степени сложности и проводить пошаговое решение их.

После этого необходимо будет в краткой форме объяснить студентам об основных моментах данной темы — эпидемиологии и статистических данных, современной классификации и основных клинических формах, принципах диагностики и лечения больных с сосудистыми заболеваниями головного и спинного мозга. Примерная затрата времени — 1 час

Проведение аналитической части необходимо для того, чтобы студенты поняли основную суть данной проблемы. Вначале студентам будет объяснены основные цели данной части и проведена демонстрация диагностики сосудистых заболеваний головного и и спинного мозга и определение метода лечения. При хирургическом лечении надо указать способ и необходимый набор инструментов для проведения вмешательства.

Затем студентам будут предложены вопросы, касающиеся диагностики сосудистых заболеваний центральной нервной системы, методов хирургического лечения. В данной части необходима пошаговая методика: вначале освоение навыков по исследованию неврологического статуса, затем определение методов дополнительных диагностических мероприятий, трактовка предполагаемого диагноза и затем определение методов хирургического лечения.

В данной части нужно будет дать студентам игру в виде «доктор-пациент», либо дать задание всей группе указать основные симптомы сосудистых заболеваний головного мозга, основные клинические методы диагностики, проведение дифф.диагноза и т.д.. Данный раздел лучше проводить по типу интерактивной игра — «жареная картошка» или «кто быстрее, кто правильней»

Затем необходимо использовать имеющиеся наглядные формы обучения — рентгенограммы черепа, компьютерно-томографические и магнитно-резонансные томограммы больных с различными формами сосудистых заболеваний головного мозга. Необходимо выработка у студентов аналитического мышления. После исследования неврологического статуса и изучения наглядного материала необходимо обучить анализу проделанной работы — определить возможный диагноз, выработать показания к определению лечения, какие дополнительные методы исследования необходимы. При определении хирургического лечения указать наиболее рациональный и оптимальный метод операции.

Здесь также планируется интерактивная игра в виде пчелиного роя. Это позволит оценить у студентов критическое мышление по проблеме.

Примерная затрата времени составит 2 часа.

Третья часть занятия будет посвящена освоению практических навыков по теме. Здесь необходима курация пострадавших совместно с преподавателем в отделениях, интерпретация рентгенограмм (КТ и МРТ) и определение объема медикаментозной терапии или хирургического вмешательства. Курация будет проводиться парами ( сильный+ слабый студент)

При отсутствии пациентов приглашение волонтеров. Здесь более применима игра в виде снежков, предварительно разделив группу на две части.

Примерная затрата времени составит 2 часа.

Контрольные вопросы

1. Какие клинические периоды течения сосудистых заболеваний Вы знаете?

2. Какая клиника в догеморрагическом периоде при АА и АВМ?

3. Чем характеризуется геморрагический период при АА и АВМ?

4. Какая клиническая картина субарахноидального кровоизлияния?

5. Чем характеризуется каротидно-кавернозное соустье?

6. Какой метод исследования является наиболее информативным?

7. Какие методы оперативных вмешательств существуют?

8. Какие показания к проведению того или иного метода операции?

Оснащение практического занятия

1. Таблицы

2. рентгенограммы ангиографии, КТ и МРТ

3. демонстрация и курация больных в клинике

Виды контроля сформированности заданных программой умения и навыков

В процессе проведения занятия необходимо проведение следующих видов контроля:

1.Устный опрос

2. Решение тестов

3. Решение ситуационных задач

Тема для самостоятельной работы студентов

Реабилитация больных с сосудистыми поражениями нервной системы.

Практические навыки

1) Определение и освоение проведения диагностической люмбальной пункции (продолжение)

в) обработка мягких тканей в области проведения пункции

г) методика проведения местной анестезии

Рекомендуемая литература

1. Ромоданов А.П. Сосудистая нейрохирургия — Киев , −1989

2. Ромоданов А.П., Мосийчук Н.М., Рудяк К.Э. — Нейрохиругия : учебник — Киев — 1992

3. Лебедев В.В. Руководство по неотложной нейрохирургии -М., Медицина, — 1987

4. Иргер П.М. Нейрохирургия : учебник — М., 1982

5. Коновалов А.Н., Хирургическое лечение артериальных аневризм, М.1993

< Предыдущая		Следующая >