Лечение вазомоторного и гипертрофического ринита

Методы лечения вазомоторного и гипертрофического ринитов.

Лечение больных хроническим ринитом представляет собой одну из важнейших проблем современной ринологии. Существует множество методов лечения хронических ринитов, направленных на различные звенья этиопатогенеза этого заболевания, однако ни один из них не является достаточно эффективным. Все это диктует поиск новых, более оптимальных методик лечения хронических ринитов.

Учитывая, что ведущий симптом гипертрофического и вазомоторного ринитов - затруднение носового дыхания вследствие полнокровия и набухания или отека слизистой оболочки раковин - свидетельствует о нарушении ее кровоснабжения, предложены методы, целью которых является уменьшение этих явлений (Lawson W. et al., 1998).

Методы лечения хронических ринитов условно можно разделить на три группы: консервативное, хиругическое и комбинированное.

Консервативное лечение хронических ринитов заключается в применении различных лекарственных препаратов внутрь (Солдатов И.Б. и др., 1997; Bolton L. J. et al., 1992; Ciprandi G., 2004; Filiaci F. et al., 1994; Kuhn F.A. et al., 1997; Marabini S. et al., 1991) или местно в полость носа. Эти методы направлены на уменьшение или прекращение симптомов хронических ринитов, нарушающих нормальную функцию носа. Для уменьшения выделений из носа и, следовательно, улучшения дыхательной функции носа у больных хроническими ринитами используется ипраториум бромид (атровент) в виде ингаляции и спрея (Ostberg B. et al., 1997). Для уменьшения заложенности и выделений из носа различные препараты используются местно, внутрь или в сочетании (Banov C., 2001; Gehanno P. et al., 2001; Graf P. et al., 1999; Lieberman P. et al., 2005; Udovicki J. et al., 1995, Wight R. G. et al., 1992). Для уменьшения выделений из носа предложено смазывание слизистой оболочки полости носа растворами нитрата серебра различной концентрации (Bhargava K. B. et al., 1992). Однако почти все лекарственные препараты, используемые для лечения хронических ринитов, приносят лишь временное облегчение, а зачастую оказываются вообще не эффективными (Абебе Мелаку В. и др., 1993; Никулин М.И. и др., 1993).

В последние годы в этиопатогенетическом лечении хронических ринитов с успехом применяются иммунокорректоры (Арефьева Н.А., 1996; Балабанцев А.Г. и др., 1996).

К консервативному лечению хронических ринитов относят также различные физиотерапевтические процедуры. Сегодня для лечения хронических ринитов применяются ультразвук, низкоинтенсивный магнит, лазеротерапия и др. (Никулин М.И. и др., 1993; Рязанцев С.В. и др., 1994). Некоторые авторы для лечения данной патологии предлагают использовать иглорефлексотерапию.

В то же время специалисты отмечают, что почти все известные методы лечения хронических ринитов, в том числе и введение в раковины лекарственных препаратов, дают лишь кратковременный эффект. Длительное же применение их может вызвать интоксикацию, развитие сверхчувствительности, способствует поддержанию гипертонии, качественному изменению местной активности слизистой оболочки носа. Известны случаи анафилактического шока при интраназальном применении кортизона у больного вазомоторным ринитом (Кокоша Б.П., 1990; Лоцманов Ю.А. и др., 1994).

Среди новейших методов физического воздействия на патологические процессы в верхних дыхательных путях в последние годы широкое применение получило низкоэнергетическое лазерное и ультразвуковое излучение (Мишенькин Н.В. и др., 1997). Положительных результатов удалось достичь у пациентов с вазомоторным ринитом, у которых проводились сеансы гелий-неонового лазера (Лопатин С.Б. и др., 1998).

Так, некоторые авторы в лечении вазомоторного ринита с успехом использовали лазеропунктуру (Лупырь А.В., 1994). Для этого использовали специальную лазерную установку, воздействуя сразу на несколько биологически активных точек, ответственных за функциональное состояние слизистой оболочки носа (Мамедов А.Ф., 1991). Положительный результат получен у 74% больных хроническим ринитом.

Применение низкоэнергетического лазерного облучения стимулирует метаболизм в клеточных структурах сосудистой стенки, увеличивает пульсовой объем, просвет сосудов, скорость кровотока, способствует заживлению тканей после лучевых и химических ожогов, усиливает митоз клеток, повышает интенсивность процессов синтеза белка, регенерацию нервных волокон (Плужников М.С. И др., 1995; Ходжаева К.А. и др., 2001; Шеврыгин Б.В. и др., 2000).

Широкое применение в медицине получила магнитотерапия. Этот метод в основном используется при острых или обострениях хронических воспалительных заболеваний. Магнитотерапия оказывает седативный, гипотензивный, противовоспалительный, противоотечный, антиспастический и трофико-регенераторный эффекты. Она улучшает микроцикуляцию и регионарное кровообращение, благоприятно влияет на иммунореактивные и нейровегетативные процессы (Боголюбов В.М. и др., 1999; Улащик В.С. И др., 2003). Эти свойства магнитотерапии позволяют применять ее при различных формах хронических ринитов (Лоцманов Ю.А. и др., 1994; Шелудченко Т.В., 1994).

Сочетанный метод физического воздействия - магнитное поле с низкоэнергетическим лазерным воздействием - оказывает однонаправленное действие. Оба фактора способствуют улучшению процессов микроциркуляции в очаге поражения, повышают активность ферментов и ферментативных систем, усиливают процессы окисления биосубстратов, оптимизируют неспецифическую реактивность организма (Лопатин С.Б. и др., 1998, Мамедов А.Ф., 1991). Под влиянием магнитолазеротерапии у больных вазомоторным ринитом наблюдается улучшение дыхательной функции полости носа, уменьшение гиперсекреции, зуда, чиханья.

Низкая клиническая эффективность консервативных методов лечения больных хроническими вазомоторным и гипертрофическим ринитами диктует необходимость поиска более радикальных хирургических и полухирургических методов воздействия. В настоящее время наиболее эффективным остается хирургическое вмешательство, которое позволяет достичь уменьшения размеров носовых раковин или их отдельных структур (соединительнотканных, костных структур, кавернозных венозных сплетений) (Пекли Ф.Ф. и др., 2002). Наибольшее распространение получили такие методы, как криохирургия, ультразвуковая дезинтеграция, вазотомия носовых раковин и др. Повысить результативность этих методов позволяет сочетание их с инфракрасным лазерным воздействием на слизистую оболочку полости носа в послеоперационном периоде, а также применение Yag-Na лазерного луча в контактном режиме (Абабий И.И. и др., 1996; Гаращенко Т.И., 1997; Колганов В.П. и др., 1996; Кулагин Н.И. и др., 1996; Лопатин Б.С., 1996; 2002;  Лопатин С.Б., 1994, 1996, 1998; Никулин М.И., 1996; Рябинин А.Г. и др., 1997; Садовский В.И. и др., 2005; Филимонов В.Н. и др., 1994; Back L. J. et al., 2002; Bhattacharyya N. et al., 2003; De Rowe A. et al., 1998).

Однако некоторые из перечисленных методов сопровождаются повреждением слизистого покрова нижней носовой раковины, вызывающим в последующем выраженные нарушения ряда функций носа. Поэтому на смену классической конхотомии и вариантам различных каустик пришли способы хирургических вмешательств, исключающих повреждение слизистого покрова (Митин Ю.В. и др., 1993; Kawai M. et al., 1994; Serrano E. et al., 1998; Staevska M. et al., 2005). Однако крайне нежелательные осложнения, такие как некроз нижних носовых раковин, зарегистрированы и после применения щадящих операций, например, после ультразвуковой дезинтеграции нижних носовых раковин (Коршиков В.И. и др., 1994).

При выборе хирургических способов лечения учитываются два основных морфологических фактора: особенности регуляции кровенаполнения кавернозной ткани нижней носовой раковины и вегетативная их иннервации, имеющая черты автономности. Первая особенность состоит в том, что наиболее крупные артерии артериовенозных анастомозов, находящиеся в костном мозге носовой раковины, являются основой регуляции наполнения кавернозной ткани. Отличительный признак вегетативной иннервации, управляющей тонусом сосудов - наличие двух сплетений, анастомозирующих друг с другом: вблизи артерий в надкостничном слое и под эпителием слизистого покрова.

Сегодня существуют различные методы минимально инвазивной хирургии для восстановления анатомии внутриносовых структур, максимально приближенной к нормальной (el-Guindy A., 1994; Passali D. et al., 2003; Prasanna A. et al., 1997; Rakover Y. et al., 1996; Serrаno E. et al., 1996). В последнее время в ЛОР-практике широко применяются шейверы, используемые авторами для подслизистой конхотомии (Сватко Л.Г. и др., 2002, 2005; Lee C. F. et al., 2004). Предпочтение отдается различным хирургическим методам подслизистой резекции, обеспечивающим минимальную инвазивность для слизистой оболочки полости носа. Предложены гальванокаустика, замораживание, радиокоагуляция через тоннель, а также латеропексация нижних носовых раковин одновременно (Абабий И.И. и др., 1996; Рябова С.В. и др., 2000; Титова Л.А. и др., 2001; Шеврыгин Б.В. и др., 1996; Elwany S. et al., 1999; Janda P. et al., 2000; Nease C. J. et al., 2004).

Так, подслизистая вазотомия нижних носовых раковин позволяет воздействовать не только на сосуды пещеристых венозных сплетений, но и на нервные структуры слизистой оболочки, так как в подслизистом слое нижних носовых раковин располагаются два выраженных вегетативных сплетения (Гофман В.Р. И др., 1994; Никулин М.И., 1996; Пискунов С.З., 1999).

Подслизистая вазотомия нижних носовых раковин (ПВННР), принцип которой состоит в пересечении сосудов, идущих из костной основы носовых раковин в собственный слой слизистой оболочки и принимающих участие в образовании артериовенозных анастомозов, максимально щадит основные функциональные структуры слизистой оболочки полости носа: мерцательный эпителий, собственный слой с содержащимися в нем железами и венозными сплетениями. Известные и достаточно широко используемые в клинической практике методики лечения гипертрофических и вазомоторных ринитов (криодеструкция, ультразвуковая дезинтеграция, лазерная конхотомия), относящиеся к числу щадящих, тем не менее, в большей или меньшей степени вызывают гибель функциональных структур слизистой оболочки носовых раковин (Lippert B.M., 1997; McCombe A.W. et al., 1992; Mladina R. et al., 1991). ПВННР хорошо зарекомендовала при кавернозной форме хронического гипертрофического ринита и вазодилататорной форме вазомоторного ринита. Использование её при формах хронических ринитов, когда произошла гиперплазия собственного слоя, сосудов, желез носовых раковин, не показано (Пискунов С.З., 1999).

Таким образом, из имеющихся в настоящее время различных методов лечения хронических ринитов большинство недостаточно эффективны, так как не позволяют достаточном объеме восстановить носовое дыхание. Использование более радикальных методов чревато нарушением функционального состояния слизистой оболочки полости носа и верхних отделов дыхательных путей, которое играет важную роль в поддержании защитных способностей организма. Сохранить функциональную активность слизистой оболочки полости носа в условиях сухого и жаркого климата нашего региона является одним из важных условий лечения. Кроме того, своеобразность строения полости носа и трудности подробного осмотра всех анатомических структур полости носа невооруженным глазом создает определенные трудности для рационального выбора лечения, которое может отрицательно повлиять на окончательный исход.

Поэтому вопрос о полноценной коррекции внутриносовых структур у больных гипертрофическим и вазомоторным ринитами в сочетании с искривлением перегородки носа остается открытым, что в значительной степени связано с затруднением диагностики заболевания. В связи с этим поиск новых, более оптимальных методов комплексного лечения и диагностики хронических ринитов представляет особую актуальность.

< Предыдущая		Следующая >