Заключение, проблемы диагностики заболеваний среднего уха

В последние годы в связи с бурным развитием микрохирургии уха, сочетающие санирующие операции со слухулучшающими, коренным образом изменились и взгляды на этиопатогенез, диагностику и лечение гнойно-воспалительных заболеваний среднего уха. Следует отметить, что многогранность патоморфологических изменений при хронических гнойно-воспалительных процессах в среднем ухе, часто является причиной грозных отогенных осложнений и развития различной степени тугоухости, имеющее социальное значение. Поэтому, комплексное консервативное лечение, включая хирургическую санацию, направлено на предупреждение возможных осложнений и ликвидацию или стабилизацию воспалительного процесса в среднем ухе. Однако в последние годы неудовлетворённость от эффективности консервативной терапии  как в морфологическом, так и в функциональном аспекте диктовало на поиски более совершенствованных методов реконструктивно-пластических и слухулучшающих операций, направленных на санацию гнойного очага и достижения хороших функциональных эффектов.

Анализ данных литературы свидетельствует о том, что для этой цели предлагаются различные варианты тимпанопластики и этапы их проведения. Если отдельные авторы предлагают одноэтапное проведение санирующих операций со слухулучшающими, то другие категорически не рекомендуют проведение этих операций одномоментно, то есть проведение реконструктивно-слухулучшающих операций вторым или третьим этапом.

При проведении реконструктивно-пластических операций вопросы «закрытого» и «открытого» вариантов санирующих операций, сохранение задней костной стенки наружного слухового прохода с мастоидопластикой или без мастоидопластики, на сегодняшний день остаются спорными. Причиной таких разноречивых мнений является высокая частота осложнений в послеоперационном периоде в виде развития резидуальной холестеатомы, рецидива гнойно-воспалительных заболеваний среднего уха. Всё это диктовало на поиск совершенствованных методов диагностики и лечения хронических гнойно-воспалительных заболеваний среднего уха. В плане изучения эффективности и прогнозирования результатов реконструктивно-слухулучшающих операций также не существует  единого мнения, каждый автор по-разному оценивает критерии функциональных результатов.

Поэтому, унифицированный подход к различным вариантам реконструктивно-пластических и слухулучшающих операций позволит нам провести объективную оценку эффективности и прогнозирования ожидаемых результатов, что позволит нам определить адекватную тактику хирургических вмешательств.

В связи с поставленными целями и задачами нами были проанализированы результаты реконструктивно-пластических и слухулучшающих операций у 447 больных, которые условно разделены на две основные группы: в I группу вошли 68 больных с хроническими гнойно-воспалительными заболеваниями среднего уха, во II группу включены больные с «сухим» эпи- и мезотимпанитами, у которых отсутствовали выделения из уха в течение 6 месяцев и более, то есть отмечалось прекращение или стабилизация воспалительного процесса в среднем ухе. В I группе из 68 больных у 43 было произведена аттикоантротомия по «открытому» варианту, и у 25 больных аттикоантротомия с мастоидопластикой по «закрытому» варианту и сравнивали их эффективность. Следует отметить, что реконструктивно-санирующие операции в данной группе являлись первым этапом к проведению слухулучшающих операций. В дальнейшем после стихания воспалительного процесса в среднем ухе (через 6 месяцев и более) 28 больным в данной группе проведены различные варианты слухулучшающих операций.

Во II группе для идентификации результатов слухулучшающих операций и оценки их эффективности, учитывая характер морфологических и функциональных изменений, больные нами условно разделены на три подгруппы: в I подгруппу включены 86 больных, которым была произведена операция - мирингопластика, во II подгруппу вошли 124 больных, которым произведены различные варианты тимпанопластики: тимпанопластика I типа - у 72 больных, II типа - у 36, III типа - у 12, IV типа - у 4 больных. В III подгруппу включены 169 больных, которым ранее была проведена мирингопластика - у 136, тимпанопластика I типа - у 24, тимпанопластика II типа - у 9 больных. В данной подгруппе тимпанопластика III и IV типа вообще не проводилась. В данной группе I и II подгруппы являлись основной, а больные III подгруппы явилось группой сравнения. Всем больным проведено комплексное клинико-лабораторное и аудиологическое исследование в до и послеоперационном периоде, в ближайшие и отдалённые периоды. Изучались морфологические и функциональные результаты санирующих и слухулучшающих операций, оценивалась их эффективность в зависимости от вариантов операций и способа укладки трансплантата, результаты полученных данных учитывались при разработке прогностических критериев ожидаемого результата.

Проведенное нами комплексное аудиологическое исследование в I группе больных с хроническими гнойно-воспалительными заболеваниями среднего уха показало, что у всех обследованных больных преобладало поражение звукопроводящей системы, но с увеличением длительности заболевания (10 лет и более) наблюдался и сенсоневральный компонент тугоухости (у 15 больных или 22,05%). Хотелось бы отметить, что при кондуктивной тугоухости наиболее информативна низкочастотная аудиометрия. Так, у всех 22 больных, которым была проведена низкочастотная аудиометрия (от 20 до 100 Гц), выявлено нарушение звукопроведения 40-50 дБ, и у 12 больных (54,5%) наблюдалось отсутствие восприятия тонов на частотах от 20 до 80 Гц, что является диагностическим критерием деструктивного процесса, потому что отсутствие восприятия наблюдалось у тех больных, у которых пороги воздушного проведения превышало на 55-80 дБ в тон шкале обычной аудиометрии.

При исследовании слуха в расширенном диапазоне частот (от 10 до 20 КГц), чувствительности к ультразвуку, нами выявлено повышение порогов у 8 больных (9,7%), что свидетельствовало о поражении рецепторного аппарата внутреннего уха. Следует отметить, что чем воспалительный процесс был длительнее и протекал частыми рецидивами, тем выраженее были морфологические и функциональные нарушения. Это повлияло и на восприятие живой речью. Так, восприятие шёпотной речи в дооперационном периоде из 68 больных до 1 метра выявлено у 46 (67,6%), от 1,1 до 3 м - у 11 (16,1%), от 3,1 до 5 м - у 8 (11,7%), отсутствие восприятия шёпотной речи наблюдалось у 3 (4,4%) больных.

Для определения объёма и характера санирующих операций наряду с аудиологическими и рентгенологическими исследованиями наиболее существенное значение имеет отомикроскопическое исследование. Так, если при отоскопии эпидермизация слизистой барабанной полости выявлена у 5 больных, патологические изменения в области устья слуховой трубы у 7, холестеатома у 4, то при отомикроскопии эти изменения выявлены у 12, у 15 и у 16 больных соответственно. Поэтому в последние годы отомикроскопия всё более широко внедряется в практику отохирургов.

Как указывалось выше, в последние годы при хронических гнойно-воспалительных процессах в среднем ухе часто рекомендуют проведение санирующий и слухулучшающий этап операций одномоментно. Однако анализ отдалённых периодов этих операций показал, что частота рецидивов резидуальной холестеатомы, воспалительного процесса и их осложнений очень велика и по данным отдельных авторов составляет от 13,8 до 43,6% из числа оперированных. Поэтому, учитывая данные литературы и собственных наблюдений мы придерживались принципов проведения слухулучшающих операций вторым этапом, после проведения санирующих операций и ликвидации воспалительного процесса в среднем ухе. При этом нами в сравнительном аспекте изучена эффективность «открытого» варианта аттикоантротомии (у 43 больных) и «закрытого» варианта аттикоантротомии с мастоидопластикой. Для мастоидопластики мы использовали аутокость здоровой костной ткани сосцевидного отростка взятых во время трепанации, и фасциальный лоскут с двумя надкостничными лоскутами - нижний, прикрывающий и фиксирующий фасциальный лоскут задней стенки слухового прохода, и верхний надкостнично-мышечный лоскут, прикрывающий стружки аутокости. При интраоперационной ревизии клеток сосцевидного отростка, антрума, аттика и барабанной полости рост холестеатомы обнаружен у 38 или в 55,9% случаях, рост грануляций у 32 или в 47,5%, полипы у 8 или в 11,8%, кариозная деструкция костной ткани и слуховых косточек у 39 или в 57,3%  и у 29 или в 42,6% случаях. При наличии костной деструкции и обнаружении холестеатомы в зоне задней стенки наружного слухового прохода производили удаление задней стенки наружного слухового прохода у 24 или в 35,2% случаях, в остальных же случаях при отсутствии выраженных деструктивных изменений проведено максимальное щадящее отношение по отношению к костной ткани сосцевидного отростка и задней стенке наружного слухового прохода, что позволило максимально сохранить архитектонику костных структур.

Анализ результатов «закрытого» и «открытого» вариантов санирующих операций показал наибольшую эффективность при проведении «закрытого» варианта аттикоантротомии с мастоидопластикой, так как после полной элиминации кариозной костной и патологически изменённой ткани проведение мастоидопластики с аутокостью сохраняет от вторичного инфицирования операционной полости в послеоперационном периоде.

В отдалённом периоде через 3 и 5 лет при проведении операции по «закрытому» варианту у 2 или в 8% случаях наблюдался рецидив отореи и рост резидуальной холестеатомы, а у остальных 23 или в 92% случаях отмечено полное прекращение слизисто-гнойных выделений и нормализация слизистой оболочки барабанной полости. При «открытом» варианте рецидив резидуальной холестеатомы отмечен у 9 или в 20,9% случаях, рост грануляций и кариес костной ткани у 16 или в 37,2% случаях.  В данной группе повторные санирующие операции проведены однократно у 6 или в 13,9% случаях, двукратно у 4 или в 9,3% случаях.

Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о том, что при мастоидопластике по «закрытому» варианту отмечаются хорошие морфологические и функциональные результаты, частота рецидивов гнойно-воспалительных процессов меньше по сравнению с санирующими операциями «открытого» типа, что согласуется с данными литературы. Санирующие операции по «закрытому» типу с мастоидопластикой с аутокостью, периостом и височной фасцией даёт восстановление архитектоники системы среднего уха, предупреждает рецидивы и улучшает прогноз слухулучшающих операций. После санирующих операций по «закрытому» варианту слухулучшающие операции проведены вторым этапом у 21 или в 84% случаях, по «открытому» варианту у 7 или в 16,2% случаях. Из приведенных данных видно, что при проведении одноэтапно санирующих и слухулучшающих операций частота рецидивов резидуальной холестеатомы оказывается очень высокой (от 8 до 20,9%), что снижает эффективность слухулучшающих операций. Поэтому, проведение реконструктивно-слухулучшающих операций на «сухом» ухе считается оправданным, о чём свидетельствуют также и наблюдения ряда авторов. В наших наблюдениях санирующие операции предусматриваются как подготовительный этап к проведению тимпанопластики.

Со времён разработки и внедрения в клиническую практику основных принципов тимпанопластики, до настоящего времени продолжается совершенствование методов и техники этих вмешательств. Это связано с одной стороны со сложностью и разнообразием патологии встречающиеся при ХГСО, и с другой стороны неудовлетворённостью исходами проведенных операций. Нет сомнения, что на исход операций могут оказывать влияние самые различные факторы: правильный отбор больных для оперативного вмешательства, выбор той или иной методики, то есть множество факторов, которые не всегда освещаются в публикуемых работах. Поэтому, для проведении слухулучшающих операций мы отбирали только тех больных, у которых отсутствовала оторея в течение 6 месяцев и более, при удовлетворительной дренажной и вентиляционной функции слуховой трубы, и руководствовались показателями отомикроскопии и аудиометрических исследований.

В наших исследованиях слухулучшающие операции проведены 379 больным на «сухом» ухе, то есть оторея у этих больных не наблюдалась более 6 месяцев. Как указывалось выше, больные данной группы были разделены на три подгруппы: I - 86 больных после мирингопластики, II - 124 больных после различных вариантов тимпанопластики, III - 169 больных после мирингопластики и тимпанопластики, которые составили группу сравнения.

При подборе больных к мирингопластике (I подгруппа), мы руководствовались следующими показателями - у всех больных были центральные перфорации, проходимость слуховой трубы 0-I степени, отсутствовали морфологические изменения в слизистой барабанной перепонки, положительная ватная проба, при аудиологических исследованиях костно-тканевая проводимость находилась в пределах нормы, а порог воздушной проводимости находился в пределах 35-45 дБ, шёпотная речь в пределах от 1,1 до 5 м, разговорная от 3 до 5 м и более. Такой подход к проведению мирингопластики на наш взгляд считается оправданным, так как целью мирингопластики является закрытие центральной перфорации без какой либо ревизии системы среднего уха. Поэтому, учитывая наибольшую информативность низкочастотной аудиометрии и тональной пороговой аудиометрии, в данной подгруппе исследование слуха в расширенном диапазоне частот не проводили.

Во второй подгруппе при наличии рубцово-спаечных процессов, патологических изменений в слизистой барабанной полости, тотальных и субтотальных перфораций, эпи- и мезотимпанита и других патоморфологических изменениях в зависимости от оссикулярной системы среднего уха, нами проведена тимпанопластика в различных его вариантах. Учитывая, что при обширных дефектах барабанной перепонки потеря слуха свыше 50-60 дБ, отмечается повышение порогов костно-тканевой проводимости и несмотря на наличие слухового резерва 40-50 дБ, нами во всех случаях проводилась ревизия барабанной полости, цепи слуховых косточек, аттика антральной области. При этом существенное значение имели результаты отоскопических и отомикроскопических исследований. Сравнивая результаты этих исследований можно отметить, что при отомикроскопии патоморфологические изменения определяются  более чаще чем при отоскопии. Так, если меловые отложения при отоскопии определяются в 20,9% случаях, то при отомикроскопии в 25,8%, тимпаносклеротические бляшки в 2,4% и в 6,4%, рубцовые спайки с промонториальной стенкой в 6,4% и в 12,9%, эпидермизация слизистой барабанной полости в 7,2% и в 12,9%, холестеатома в 16,9% и в 24,9% случаях. При отомикроскопии в области устья слуховой трубы в 53,2% случаях обнаружена нормальная слизистая, в 23% покрытие устья слуховой трубы эпидермисом, в 13,7% случаях рубцовые спайки, которые не были выявлены при отоскопии. Приведенные данные имели огромное значение при выборе тактики слухулучшающих операций.

Для оценки эффективности того или иного варианта тимпанопластики и прогнозирования ожидаемого результата существенное значение имели данные аудиометрических исследований. Как указывалось выше, потеря слуха в большинстве случаев имела звукопроводящий характер, однако в 64,5% случаях наблюдалось повышение порогов костно-тканевой проводимости от незначительного (10-15 дБ) до выраженного (45-50 дБ). Притом, что на высоких частотах ( 2-8 КГц) наблюдалось более выраженное повышение порогов костно-тканевой проводимости при сохранности костно-воздушного интервала. У 6 больных или в 4,8% случаях на частотах 6-8 КГц наблюдался обрыв костной проводимости. Выраженные изменения костно-тканевой проводимости наблюдались у тех больных, у которых пороги воздушной проводимости находились в пределах 70-80 дБ и выше (у 25 или в 20,1% случаях).

Хотелось бы отметить, что если на частотах 125-250 Гц потеря слуха по воздушной проводимости на 30-34 дБ наблюдалось у 46 или 37% больных, на 40-65 дБ у 66 или 53,2%, на 70-80 дБ у 12 или 9,6% больных, то на частотах 6-8 КГц аналогичное повышение порогов воздушной проводимости отмечено у 22 или 17,7%, у 65 или 52,4%, у 25 или 20% больных. При сопоставлении результатов низкочастотной (20-100 Гц), тональной пороговой (125-8000 Гц) аудиометрии и исследования слуха в расширенном диапазоне частот (10-20 КГц), выявлена наибольшая информативность низкочастотной аудиометрии. Так, у 98 больных или в 79% случаях наблюдалось отсутствие восприятия на частотах 20-40 Гц, у 62 или в 50% случаях на частотах 50-60 Гц и у 47 или в 37,9 случаях на частотах 80-100 Гц. В остальных же случаях отмечено повышение порогов воздушной проводимости на 50-65 дБ. В расширенном диапазоне частот повышение порогов воздушной проводимости на 10-30 дБ наблюдалось у 69 или в 55,6% случаях, костной на 5-15 дБ у 56 или в 45,1% случаях, обрыв костно-воздушной проводимости у 4 или в 3,2% случаях, что свидетельствует о развитии сенсоневрального компонента тугоухости. Возможно, при длительно протекающих гнойно-воспалительных заболеваниях среднего уха вовлекается не только оссикулярная система, но и рецепторные образования внутреннего уха.

В зависимости от интраоперационных находок, у больных данной группы наряду с тимпанопластикой нами проведены различные варианты оссикулопластики: при разрушении молоточка у 36 или в 29% случаях фасциальный лоскут укладывали на тело наковальни - тимпанопластика II типа, при сохранности стремени и кариесе молоточка с наковальней у 14 или в 11,2% случаях проводили мирингоколумеллостапедопексию, при разрушении ножек стремени и подвижности его подножной пластинки у 9 или в 7,2% случаях - маллеоколумеллостапедопексию.

Завершающим этапом слухулучшающих операций является формирование неотимпанальной полости и функционирующей неотимпанальной мембраны. Для этой цели предложены алло-, гомоблефаротрансплантаты и множество других, хотя в настоящее время большинство авторов отмечают наиболее хорошие результаты при использовании фасции височной мышцы. В наших исследованиях в 87,1% случаях использовали фасцию височной мышцы и в 12,9% случаях использовали надкостницу височной кости.

При оценке эффективности слухулучшающих операций учитывались две критерии - приживление трансплантата и улучшение слуха, то есть морфологический и функциональные результаты. Если морфологические результаты зависят от вида трансплантата, способа его имплантации и состояния проходимости слуховой трубы, то функциональные результаты непосредственно зависят от степени деструкции слуховых косточек, костной ткани, изменений нейрорецепторного аппарата улитки, а также от связанных с ними вариантов реконструктивно-слухулучшающих операций.

Независимо от типа тимпанопластики и мирингопластики нами использованы четыре варианта укладки трансплантата: над деэпителизированной поверхностью барабанной перепонки (у 36 больных); медиальная укладка, то есть под остатками барабанной перепонки (у 40 больных); в виде конверта (у 19 больных); между четырьмя меатотимпанальными лоскутами и фиброзным слоем барабанной перепонки в виде ромашки (у 115 больных).

При оценке эффективности приживления трансплантатов при I варианте его укладки хорошее приживление отмечено у 8 больных (22,2%), удовлетворительное у 23 (63,8%), неудовлетворительное у 15,8%; во II варианте следовательно у 68,4%, у 21,1% и у 10,5%; при III варианте - у 60%, у 35% и у 5%; при IV варианте - у 78,2%, у 19,1% и у 2,6%. Таким образом, наибольшая эффективность приживления трансплантата отмечена при укладывании фасциального лоскута между меатотимпанальными лоскутами и фиброзным слоем барабанной перепонки в виде ромашки, при котором в 97,4% случаях отмечено приживление трансплантата.

Возможно, укладывание фасциального лоскута под меатотимпанальными лоскутами не нарушает питание лоскута и обеспечивает хорошую фиксацию и прорастание кровеносных капилляров в трансплантат. Однако, независимо от варианта слухулучшающих операций в отдалённом периоде у 11 (10,7%) больных наблюдалась перфорация лоскута. Возможно перфорация лоскута связана и с другими факторами (проходимость слуховой трубы, состояние перфорации, квалификации отохирурга), но тем не менее учитывалась идентичность условий в техническом плане, хотя и эти осложнения встречались меньше, чем при других способах укладки фасциального лоскута. Так, эти осложнения при I варианте отмечены в 20% случаях, при II - в 12%, при III - в 16%.

По-видимому, при неудовлетворительной вентиляции среднего уха и тотальных дефектах барабанной перепонки в дооперационном периоде, приводить изменение положения трансплантата чревато образованием ретракционных карманов и в отдельных случаях перфорацией трансплантата. По мнению ряда авторов появление ретракционных карманов может быть причиной образования резидуальной холестеатомы в неотимпанальной полости.

В связи с этим, при субтотальных и тотальных дефектах барабанной перепонки нами применялась надкостница височной кости, которая имеет более хорошую упругость из-за толщины и способность к меньшей потребности к питанию, поэтому в большинстве случаев отмечена хорошая приживляемость (в 98%) данного трансплантата.

Наблюдение в динамике за состоянием слуха в ближайшие и отдалённые периоды и сравнительной оценкой улучшения слуха в до и послеоперационном периоде после мирингопластики показало, что если до операции шёпотную речь от 1,1 до 3 м воспринимало 67,4% больных, от 3,1 до 5 м и более до операции было у 32,5% больных, а после операции в ближайшем периоде улучшение слуха от 3,1 до 5 м отмечено - у 87% и в отдалённом периоде - у 79% больных. Приведенные данные свидетельствуют о том, что в ближайшем периоде после мирингопластики в большинстве случаев наблюдается резкое улучшение слуха, а в отдалённом периоде отмечается увеличение числа больных (от 5,9 до 18%) с ухудшением восприятия шёпотной речи.

По-видимому, в послеоперационном периоде в течении 1-6 месяцев происходят определённые морфологические изменения, дающие такую изменчивость восприятия шёпотной речи. В отдалённом периоде, то есть в сроки 1-3-5 лет процесс перестройки неотимпанальной мембраны стабилизируется и слух мало изменяется. Разговорную речь до операции более 3 м воспринимали абсолютно все больные, и в послеоперационном периоде наблюдалось улучшение разговорной речи, восприятие его превышало расстояние более 5 м у всех больных.

Результаты аудиологических исследований после мирингопластики показали, что наиболее высокий прирост слуха наблюдается в речевых частотах. Так, на частотах 500-2000 Гц улучшение порогов воздушной проводимости на 11-20 дБ отмечен у 25,6% больных, на 21-30 дБ у 74,4% больных, то есть во всех случаях наблюдался прирост слуха от 11 до 30 дБ, и эти данные мало изменялись как в ближайшем, так и в отдалённом периоде после мирингопластики.

Во II - подгруппе у 124 больных, которым были произведены различные варианты тимпанопластики, эффективность функциональных результатов непосредственно зависела от степени выраженности патоморфологических изменений в среднем ухе и состояния воздушной и костно-тканевой проводимости. При отсутствии выраженных повышений порогов (до30-40 дБ) получены хорошие и удовлетворительные результаты. Так, в ближайшем послеоперационном периоде улучшение восприятия шёпотной речи от 1,1 до 3 м наблюдалось у 56,4% больных (до операции у 29,8%), более 3,1 м у 30,6% (до операции у 2,4%), соответственно отмечен и прирост восприятия разговорной речи, при этом у 76,4% больных (до операции у 19,3%) наблюдалось улучшение разборчивости речи от 3,1 до 5 м и более. Только в 4,8% случаях (до операции - 22,5%) отмечено не восприятие, а в 20,9% случаях (до операции - 45%) шёпотная речь воспринималась у ушной раковины и до 1 м. Это наблюдалось у тех больных, у которых порог воздушной проводимости превышал 70-80 дБ, а костно-тканевая проводимость 40-50 дБ и этим больным была проведена тимпанопластика III и IV типа.

Следует отметить, что при аудиологических исследованиях независимо от варианта слухулучшающих операций, наблюдались положительные результаты от незначительных до хороших.

Так, если до операции в 79% случаях отсутствовало восприятие тонов на низких частотах, то после операции в ближайшем периоде отмечено восстановление восприятия звуков на этих же частотах, только у 41 (33%) больных сохранились высокие уровни порогов воздушной проводимости, то есть на уровне 45-50 дБ и у 6 (4,8%) больных отсутствовало восприятие на частотах 20-60 дБ. Отсутствие восприятия тонов и незначительные функциональные результаты на низких частотах свидетельствовало о том, что у этих больных полное восстановление системы звукопроведения не наблюдалось, и эти изменения наблюдались у тех больных, которым была произведена тимпанопластика III и IV типа по Вульштейну.

Анализ результатов пороговой тональной аудиометрии во II подгруппе показал, что наиболее существенное улучшение слуха наблюдалось в речевой зоне диапазона частот (от 500 до 2000 Гц). На этих частотах максимальный прирост слуха составил 21-40 дБ (28,5% случаев) и минимальный 11-20 дБ (60,5% случаях), притом что во всех случаях наблюдалась положительная динамика улучшения порогов воздушной и костно-тканевой проводимости от 5 до 20 дБ по всей тон шкале. На этих частотах величина костно-воздушного интервала у 94 больных составил 5-10 дБ, у 18 больных 11-20 дБ и у 12 больных 21-30 дБ и выше. Следует отметить, что ни в одном случае после проведенной тимпанопластики полное прикрытие костно-воздушного интервала в ближайшем и отдалённом послеоперационном периоде не наблюдалось, особенно высокие его величины сохранялись после тимпанопластики IV типа. Поэтому проведение тимпанопластики IV типа по мнению Ю.А. Сушко и И.А. Яшан с соавт. ставится под сомнение, если учесть его функциональные результаты в отдалённом периоде.

При оценке эффективности функциональных результатов в ближайшем и отдалённом периодах после проведенных реконструктивных слухулучшающих операций отличные и хорошие результаты отмечены у 178 (84,7%) больных, которым проведена мирингопластика и тимпанопластика I и II типов, удовлетворительные у 7 (3,3%) больных при тимпанопластике III типа и незначительные у 1 (0,5%) больного, которым произведена тимпанопластика IV типа. Приведенные данные свидетельствуют о том, что ближайшие и отдалённые функциональные исходы слухулучшающих операций непосредственно зависели от объёма произведенных вмешательств: при создании большой неотимпанальной полости и меньшем повреждении оссикулярной системы (мирингопластика, тимпанопластика I и II типов), отмечено большее количество больных с отличными и хорошими результатами, чем при создании плоской (тимпанопластика III типа) и малой (тимпанопластика IV типа) тимпанальных полостей.

Наблюдая в динамике за состоянием слуха в отдалённом периоде (от 1 года до 5 лет), мы не отметили существенных изменений слуховых порогов, так по нашим данным в основном при хорошо проведенных операциях слух стабилизируется в период от 6 мес. до 1 года. В наших исследованиях в отдалённом периоде у 12 больных наблюдалась перфорация барабанной перепонки, у 8 - рецидив ХГСО, у 3 - обострение, по поводу чего этим больным произведена аттикоантротомия, при котором выявлено развитие резидуальной холестеатомы. По-видимому, основной причиной развития осложнений после слухулучшающих операций являются выраженные нарушения вентиляционной и дренажной функции слуховой трубы, что приводит к образованию ретракционных карманов в неотимпанальной мембране, и вторичное инфицирование барабанной полости после перенесенных респираторных инфекций.

Таким образом, результаты исследования слуха в ближайшем и отдалённом периодах наблюдений после слухулучшающих операций показали наибольшую эффективность функциональных и морфологических показателей при проведении этих операций на сухом ухе, после проведенных санирующих и пластических операций при хронических гнойных отитах.

Если эффективность морфологических результатов зависят от вида трансплантата и способа его укладки, то функциональные результаты зависят от множества факторов, таких как степени выраженности костной деструкции, распространённости холестеатомы, показателей воздушной и костно-тканевой проводимости и состояния слуховой трубы.

Хотелось бы отметить, что во всех случаях больных интересует ожидаемый функциональный результат после операции, поэтому иногда возникает сложный вопрос - как определить и оценить ожидаемый результат, чтобы больные конкретно знали планируемые варианты операций и ожидаемые от них результаты. В этом плане изучение положительных и отрицательных факторов по результатам отомикроскопических, аудиологических и рентгенологических исследований позволило нам разработать прогностические критерии, по данным которых можно ориентироваться на ожидаемые функциональные результаты после операции. Так, при получении прогностического критерия от 10 до 35 баллов, можно ожидать отличные результаты, от 36 до 50 баллов - хорошие, от 51 до 65 баллов - удовлетворительные, от 66 до 120 баллов - незначительное улучшение слуха после слухулучшающих операций.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что эффективность реконструктивно-пластических и слухулучшающих операций зависит от выраженности функциональных и морфологических изменений в среднем ухе и во многом зависит от степени санации гнойно-воспалительного процесса в среднем ухе, от способа укладки трансплантата, варианта реконструктивно-слухулучшающих операций и соответствующего послеоперационного наблюдения за больными.

< Предыдущая		Следующая >