Субдуральное кровоизлияние

Субдуральное кровоизлияние - поражениями ответственными за смертность при травмах черепа являются острые субдуральные кровоизлияния и диффузные поражения которые ассоцированы с коматозным состоянием длительностью более чем 24 часа. Острая субдуральная гематома является наихудшей проблемой среди всех проблем травм головного мозга. Gennarelli мультицентрированном исследовании исхода при тяжелой травме черепа у пациентов острая субдуральная гематома привела к смерти в 74% и выздоровлению в 8% случаев. В этом исследовании большие случаи одиночного повреждения приходились на острую субдуральную гематому, которая составила 29% по всей группе и в 45% привела к смерти. Saniquillo-Barris и сотр выявили что острое субдуральное кровоизлияние происходит в 10-30% случаев тяжелой травмы черепа и приводит к смерти в 50-90% случаев.

Hahn и колл. нашли что острая субдуральная гематома составила 36% интракраниальных гематом у 738 детей до 16 лет с травмами черепа. В других исследованиях острого субдурального кровоизлияния смертность составила от 40 до 60%. Сроки операции для опорожнения гематомы являются определяющим фактором в исходе после операции. Seelig и колл описали значительное снижение смертности и улучшения исхода у пациентов с острыми субдуральными гематомами оперированными менее чем за четыре часа после получения травмы. У пациентов оперированных до 4х часов после травмы смертность составила до 30%,у оперированных после 6 часов смертность была более 95%.

Большие клинически значительные субдуральные кровоизлияния почти всегда являются травматическими. Однако малые количества крови могут вылится при нетравматических повреждениях таких как гепертоническое интрацеребральное кровоизлияние или субарахноидальное кровоизлияние при разрыве аневризмы или при разрыве мальформации прорастающей через арахноидальную мембрану и разрывается в субдуральном пространстве. В отличие от эпидурального кровоизлияния, для субдурального кровоизлияния не требуется прямого удара по голове. Кровотечение при субдуральном кровоизлиянии происходит из вен коры лежащих между ТМО и арахноидальной оболочкой. Для разрыва вен требуется ускорение мозга до критической скорости. Ginnarelli и его группа провели эксперименты на обезьянах и близко симулировали образование субдуральной гематомы у людей. Эти исследования показали что приносящие вены больше разрываются при ускорении головы,что происходит при падении или ударе,чем при травмах с малым ускорением какими являются дорожные проишествия. Эти авторы изолировали параметры углового ускорения и получили субдуральные кровоизлияния только с угловым ускорением без удара по голове. Тряска малыша является примером такого ускорения головы что может привести к разрыву приносящих вен. Также имеются сообщения о спонтанных субдуральных кровоизляниях артериальной этиологии. Эти кровоизлияния приводят к большой смертности и артерии на операции идиентифицируются как корковые ветви средней мозговой артерии около сильвиевой борозды(104). Субдуральные кровоизлияния клаccифицируются на основании давности после травмы и наступлении симптоматики. При острой субдуральной гематоме симптоматика появляется сразу,при подострой симтоматика появляется через 1-2 недели,и при хронической симптоматика появляется через 2-3 недели после травмы.

Переломы черепа сопровождают 50% острых субдуральных кровоизлияний. Перелом не обязательно указывает на место перелома. Имеется значительная ассоциация между острой субдуральной гематомой и диффузным аксональным повреждением и эти два вида поражения как указывается исследованиями Gennarelli и др. о исходах после тяжелой ЧМТ составляют большую часть смертельных случаев. Количество крови скапливающегося в субдуральном пространстве зависит от возраста пациента и скорости скопления крови. У младенцев даже несколько миллилитров крови являются важной находкой так как давже небольшое количество крови может привести к значительному сдавлению мозга в полости черепа. У младенцев после тряски количество крови в субдуральном пространстве незначительно,но очень важно как показатель ускорения мозга,что также приводит к диффузному аксональному повреждению. Для детей 1-3 лет 30-50 мл крови являются значительным количеством. У более старших и взрослых количество крови могущее иметь значение варьирует от 100 до 200 мл.

При атрофировании мозга с возрастом увеличение пространства в котором находятся вены приводит к тому что они становятся легко ранимыми при травме,но также это приводит к увеличению количества крови которое может скопиться до появления симптомов сдавления головного мозга.