Эпидуральное кровоизлияние

Эпидуральное кровоизлияние происходит в 3% травм черепа и его встречаемость высока между 10-30 летними. У взрослых эпидуральное кровоизлияние нечасто (от2 до 4%) у пациентов старше 60 лет и до 2 лет тоже встречается нечасто.

В обеих группах дуральная оболочка плотно примыкает к внутренней пластинке черепа и трудно отрывается от неё. Hahn и сотр исследовали 738 детей до 16 лет с травмами черепа и вычислили что в 44% интракраниальных кровоизлияний выявлены эпидуральные кровоизлияния и в 75% эти кровоизлияния выявлены у детей старше 3х лет .

Кровотечение в эпидуральное пространство часто происходит из лацерированной средней менингиальной артерии. Также могут кровоточить разрывы дурального синуса или диплоических вен . В большинстве случаев эпидуральные кровоизлияния ассоцированы с переломами черепа. В серии исследований Rivas и сотр. у 161 пациентов с эпидуральной гематомой у 80-85% имелись переломы черепа. Baykaner и сотр проследили 95 пациентов с эпидуральной гематомой и у 51% выявлены линейные переломы и у 42% выявлены вдавленные переломы черепа. 27% пациентов до 15 лет с эпидуральными гематомами не имеют переломов черепа. Переломы черепа приводят к лацерации ветвей средней менингиальной артерии лежащей на внутренней пластинке кости. У детей удар по голове может привести к деформации кости которая приводит к отрыву дуральной оболочки от внутренней пластинки кости и разрыву маленьких сосудов(29).

Эпидуральное кровоизлияние происходит из-за прямого удара в голову и обычно происходит при ударе большой силы. Удар в голову приводит к повреждению скальпа ,в виде лацерации или субгалеального кровоизлияния. Травмами черепа которые приводят к эпидуральному кровоизлиянию обычно являются дорожные проишествия,падения и удары по голове.

Эпидуральные кровоизлияния часто располагаются по выпуклой части полушарий. Rivas и коллеги в 16% их 161 обследованных больных выявили гематомы в лобной области,19% в височной и 31% в височно-париетальной,27% в теменной и 7% в затылочной и ЗЧЯ. Brambillf и сотр также в 7% случаев выявили гематомы в ЗЧЯ. Иногда фронтальный удар приводит к образованию билатеральной лобной гематомы лацерируя лобную ветвь средней мозговой артерии. Эпидуральные гематомы часто имеют линзоподобную форму. Эпидуральная гематома давит на дуральную оболочку,которая передает давление на мозг и дает уплощенный контур на поверхность головного мозга.

Поверхность мозга лежащая под эпидуральным кровоизлиянием может иметь зоны ушиба и субарахноидального кровоизлияния,но также может быть свободна от каких либо повреждений. Пациенты с эпидуральными кровоизлияниями могут иметь другие интракраниальные повреждения,которые не часто располагаются на стороне эпидуральной гематомы. Lobato и др нашли что в 75% случает пациенты с эпидуральными гематомами имеют один или более другие повреждения. Rivas и колл в 43% пациентов с эпидуральными кровоизлияниями нашли интракраниальные повреждения на первичной или последующей КТ и что их встречаемость больше у пациентов с нарушением сознания чем у пациентов без нарушения сознания. Учитывая ассоцированные повреждения Baykaner и сотр. Описали темпоральные субдуральные кровоизлияния в 13% ,интрацеребральные кровоизлияния в 2% и лацерации мозга в 2%.

Объем эпидурального кровоизлияния может быть от нескольких мм до 150 мл или больше. В серии Rivas гематомы более 150 мл выявлены в 23% коматозных пациентов и 3% пациентов в сознании и гематомы менее 90 мл найдены в 56% коматозных пациентов и 86% пациентов в сознании. Они заключили что объем эпидуральной гематомы коррелирует с тяжестью клинических проявлений у пациента и влияет на финальный исход,так как смертность у пациентов с сгустком более 150 мл была выше. Средний объем гематомы у пациентов в коме младше 20 лет был 68 мл и старше 20 лет был 115 мл,и для тех в сознании младше 20 лет был 50 мл и старше 20 лет был 51 мл.

Скорость накопления эпидуральной гематомы является важным фактором в клиническом исходе для пациента. Пациент у кого клинические признаки гематомы развиваются позже имеет больше шансов на благоприятный исход чем пациент у кого клинические признаки развиваются раньше. Lobato и колл выявили что пациенты кто был оперирован быстро после травмы и у кого признаки гематомы развились быстро имели больший размер и быстро скапливающую гематому что прямо влияло на исход. Rivas и сотр нашли в серии исследований что у пациентов в сознании и у пациентов без сознания медленное развитие гематомы обусловило лучший исход после операции. Более медленно скапливающиеся гематомы или отсроченные гематомы диагносцированы на КТ исследовании. Sakai и колл сообщили о группе из 37 пациентов у кого не было или выявлены маленькие эпидуральные гематомы на первичной КТ;65% из них гематомы увеличились и у 51% достигли 25 мм или большей толщины на повторной КТ через 24 часа. Rivas и др сообщили что отсроченные гематомы развились у 8% из 161 пациентов и найдены на КТ через 5часов −6 дней после травмы.

КТ сканирование улучшило исход у пациентов с эпидуральными гематомами из-за улучшения диагносцирования,позволив распознать повторное накопление гематомы или неполное удаление или позволив идиентифицировать ассоцированные интракраниальные поражения. Повторное КТ сканирование как и первичное также необходимо для идиентификации этих поражений. Неврологический статус этих пациентов во время операции является важной детерминантой исхода после операции. Смертность у пациентов с эпидуральными гематомами требующими оперативного опорожнения ограничены коматозным состоянием пациентов. Уровень смертности у пациентов с эпидуральными гематомами при применении КТ составляет от 10 ти до 12%, до введения КТ этот уровень составлял 30%. Уровень смертности в нейрохирургических центрах для пациентов с исходным некоматозным состоянием приближается к нулю. Уровень смертности не коррелирует с возрастом,но присутствием ассоцированных интракраниальных поражений которые ухудшают прогноз.

Диффузное аксональное повреждение также может присутствовать вместе с эпидуральной гематомой и воздействовать на исход пациента.