Реконструктивно-слухулучшающие операции при хронических средних отитах
Реконструктивно-слухулучшающие операции — мирингопластика, различные варианты тимпанопластики, предложенные Вульштейном, в настоящее время подверглись определённым изменениям и усовершенствовались, но несмотря на это основные принципы ревизии и оссикулопластики, восстановление целостности барабанной перепонки, создание большой и малой неотимпанальной полости до сих пор являются основным условием восстановления слуха. При этом, на сегодняшний день нет стандартного подхода к выбору определённых методик реконструктивно-слухулучшающих операций, то есть каждый отохирург разрабатывает свою тактику при выборе того или иного варианта тимпанопластики, применяя при этом различные трансплантаты для оссикулопластики и для восстановления целостности барабанной перепонки.
Поэтому, сложным представляется провести сравнение результатов этих операций по данным различных авторов для оценки эффективности той или иной методики.
Учитывая данное обстоятельство, мы попытались унифицировать выделенные группы, и использовали различные трансплантаты и методы его укладки, наблюдали за его приживлением и функциональным результатом этих операций.
Анализ литературных данных и наших собственных наблюдений показывает, что для проведения мирингопластики (восстановление целостности барабанной перепонки) и тимпанопластики (восстановление звукопроводящей системы в целом) должны существовать чёткие критерии как в морфологическом, так и в функциональном отношении.
В наших исследованиях мы строго придерживались этих принципов, что повысило эффективность этих операций.
При подборе больных для мирингопластики мы руководствовались следующими рекомендациями: операция должна проводиться на сухом ухе при наличии центральной перфорации в натянутой части барабанной перепонки, при нормальной проходимости слуховой трубы, при отсутствии кариозно-деструктивных изменений в оссикулярной системе, при наличии повышенного порога воздушной проводимости не более чем на
В остальных же случаях (при не осложненных формах ХГСО, ХСО, адгезивных отитах и т. д.) методом выбора является — тимпанопластика в различных его вариантах. В наших исследованиях мы в основном использовали тимпанопластику I и II типа, и у незначительного количества больных III и IV тип тимпанопластики (таблица № 4.2.1).
Из таблицы № 4.2.1 видно, что в I группе больных в основном проводилась операция мирингопластика, а во II группе — тимпанопластика
Как указывалось выше, на современном этапе развития реконструктивно-слухулучшающих операций, коренным образом изменились методы и техника проведения оссикулопластики, укладывание трансплантата и т. д., в данном вопросе не существует до сих пор единого мнения. Способы фиксации трансплантатов слуховых косточек и барабанной перепонки постоянно усовершенствуются.
В наших исследованиях, нами также были применены несколько вариантов укладывания фасциального трансплантата при мирингопластике и на завершающем этапе тимпанопластики:
- Первый вариант укладывания трансплантата — укладывание над деэпителизированной поверхностью барабанной перепонки (у 36 больных);
- Второй вариант — при центральных перфорациях фасциальный лоскут укладывается в виде конверта (у 19 больных);
- Третий вариант — когда фасциальный лоскут укладывают под остатками барабанной перепонки (у 40 больных);
Четвёртый вариант — разработан нами, когда эпидермальный слой барабанной перепонки делится на сектора: от 11 до 1, от 2 до 4, от 5 до 8 и от 9 до 11 по часовой стрелке, которые отсепаровываются от перфорации в сторону костного отдела наружного слухового прохода, то есть таким образом формируются четыре меато-тимпанальных лоскута в виде «ромашки» с основанием на питающей ножке в костном отделе наружного слухового прохода (у 115 больных). На наш взгляд такой принцип формирования меато-тимпанального лоскута является обоснованным, так как направление поверхностных капилляров идёт от костного отдела радиально к барабанной перепонке, что видно даже и при острых катаральных средних отитах. Кроме того сохранение фиброзного слоя барабанной перепонки, а также фиксация трансплантата у костной стенки наружного слухового прохода предохраняет от смещения и западения трансплантата. При такой методике укладки трансплантата при центральных перфорациях отпадает необходимость использования в качестве поддерживающего каркаса коллагеновой или желатиновой губки. В зависимости от объёма и характера вмешательства его можно комбинировать и с другими вариантами укладки.
В наших исследованиях I вариант укладки трансплантата использован в 36 случаях при проведении мирингопластики, II вариант в 19 случаях, III вариант в 40 случаях, IV вариант в 115 случаях, и их комбинации в 18 случаях.
При проведении тимпанопластики во всех случаях нами производилась ревизия барабанной полости, а раздельная аттикоантротомия эндоуральным подходом у 32 больных. У этих больных было подозрение на холестеатому и действительно в 26 случаях обнаружена ограниченная холестеатома в области аттика и у 6 больных в антруме. Следует отметить, что подозрение на холестеатому у нас возникали даже и при центральных перфорациях барабанной перепонки, в 3 случаях нами обнаружена округлой формы холестеатома под задним костным навесом.
Во время ревизии барабанной полости, аттика, адитуса и антрума нами выявлены разнообразные патоморфологические изменения в слизистой барабанной полости, в слуховых косточках, в костной ткани, в устье слуховой трубы, что диктует на необходимость тщательной ревизии структур среднего уха (таблица № 4.2.2).
Таблица № 4.2.1
Проведенные варианты тимпанопластики у больных с хроническими средними отитами.
|
№ |
Варианты операций |
I группа (n=86) |
II группа (n=124) |
III группа (n=169) |
|
1. |
Мирингопластика |
86 |
- |
136 |
|
2. |
Тимпанопластика: I — тип II — тип III — тип IV — тип |
- - - - |
72 36 12 4 |
24 9 - - |
Таблица № 4.2.2
Результаты интраоперационных находок у больных с хроническими средними отитами.
|
№ |
Операционные находки |
Количество больных |
% |
|
|
I |
II |
|||
|
1. |
Барабанная перепонка: — мезотимпанит — эпитимпанит — эпимезотимпанит — отложения солей с фиксацией рукоятки молоточка — окостенение барабанной перепонки — тимпаносклеротические бляшки — вторичная мембрана — рубцовые спайки с промонториальной стенкой |
86 - -
- - - -
- |
96 6 12
36 2 8 9
26 |
77,4 4,8 9,6
29 1,6 6,4 7,2
20,9 |
|
2. |
Состояние слизистой оболочки барабанной полости: — нормальная слизистая — эпидермизация — фиброзная ткань — тимпаносклеротические бляшки — микрокисты, полипы — холестеатома в: — аттике — антруме — барабанной полости |
- - - - -
- - -
|
36 33 6 32 12
21 12 - |
29 26,6 4,8 25,8 9,6
16,9 9,6 - |
|
3. |
Слуховые косточки: — нормальные — деструкция и кариес: — молоточка — наковальни — стремени — подвижность подножной пластинки стремени — сохранено — отсутствует — функция наковально-стременного сустава — сохранено — нарушено — вывих и вдавление стремени в нишу овального окна (посттравматический)
|
86
- - -
- -
- -
- |
72
36 12 5
115 9
79 22
3 |
58,06
29 9,6 4
92,7 7,2
63,7 17,7
2,4 |
Из таблицы № 4.2.2 видно, что несмотря на данные проведенной нами отомикроскопии, во время ревизии барабанной полости под операционным микроскопом выявлены определённые морфологические изменения, которые также были учтены нами при проведении тимпанопластики. Мы не интерпретируем каждую интраоперационную находку, так как они приведены в таблице, но на отдельных из них хотелось бы остановиться, так как они встречаются очень редко. Так, в наших исследованиях у 3 больных на фоне центральной перфорации небольших размеров на сухом ухе отмечена высокая степень смешанного типа тугоухости
В зависимости от интраоперационных находок, у 71 (57,2%) больных данной группы проведены различные варианты оссикулопластики: при кариесе и деструкции наковальни в 12 (9,7%) случаях проведена маллеостапедопексия, при разрушении молоточка в 36 (29%) случаях — тимпанальный лоскут укладывали на тело наковальни (тимпанопластика II типа), при разрушении ножек стремени и при подвижной его подножной пластинки (у 9 или 7,2% больных) — маллеоколумеллостапедопексию, и при сохранности стремени и кариесе молоточка и наковальни — созданная из хряща колумеллу и трансплантат укладывали непосредственно на головку стремени, то есть мирингоколумеллостапедопексию (у 14 или 11,3% больных).
Таким образом, после проведения восстановления цепи слуховых косточек (восстановления звукопроводящей системы) нами произведено восстановление целостности барабанной перепонки. Для этой цели в 108 или 87% случаях использовали фасцию височной мышцы, а в 16 или 12,9% случаях надкостница височной кости.
В случаях, когда обнаружена холестеатома, то произведена раздельная аттикотомия, антротомия. Образующиеся при этом костный дефект закрывали при помощи методики предложенной О.К. Патякиной, В.А. Лялиной.
Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о том, что хотя мы говорим о сухом ухе, в системе среднего уха происходит вяло текущий воспалительный процесс, которого отдельные авторы характеризуют как адгезивный, поэтому при проведении тимпанопластики независимо от отоскопической картины, на наш взгляд должна проводиться ревизия барабанной полости, а пластическое восстановление барабанной перепонки только на последнем этапе операции. Поэтому, как указывалось выше, при подборе больных на мирингопластику должны учитываться все параметры морфологических и функциональных исследований, при недоучёте же этих факторов может развиться рецидив и осложнения в послеоперационном периоде.
Не менее важным фактором для предупреждения осложнений в послеоперационном периоде является формирование неотимпанальной полости. Для этой цели, мы использовали желатиновые и коллагеновые губки, которых укладывали под трансплантатом височной фасции, с профилактической целью предварительно пропитывая их с эмульсией гидрокортизона и антибиотиком широкого действия (линкомицин, тотасеф и т. д.), и также эти же антибиотики больные получали в послеоперационном периоде.
В послеоперационном периоде ежедневно производили адренализацию слизистой носовой полости. На
Послеоперационное введение больных является одним из основных этапов реконструктивно-слухулучшающих операций. Потому что множество факторов, начиная от способа укладки трансплантата и до индивидуальных особенностей организма (иммунный статус, аллергическая предрасположенность и т.д.) могут влиять на приживляемость трансплантата.
После удаления тампонов из слухового прохода нами было оценено состояние трансплантата и степень его приживляемости, что позволило нам условно разделить данное состояние на три категории: I — хорошее, трансплантат белесоватого цвета, отмечается инъецирование сосудов со стороны молоточка и меатального лоскута, сухой (у 113 или 48,7% больных); II — удовлетворительное, трансплантат белесоватого цвета, отмечается инъецирование сосудов только со стороны рукоятки молоточка, сухой (у 55 или 23,7% больных); III — неудовлетворительное, трансплантат белого цвета, инъецирования сосудов не отмечается, имеются слизисто-гнойные выделения (у 12 или 5,1% больных). Результаты приживления трансплантата в зависимости от способа его укладки приведены в таблице № 4.2.3.
Из таблицы № 4.2.3 видно, что хорошие и удовлетворительные результаты в большей степени наблюдались при укладке трансплантата под меатотимпанальным лоскутом в виде «ромашки» (78,2% и 19%), и в виде «конверта» — между эпителиальным покровом и фиброзным слоем (68,4% и 21,1%) и под остатками барабанной перепонки (57,1% и 38,1%), что соответствует литературным данным. Наименее эффективными оказались результаты приживления трансплантата при укладке его над деэпителизированной поверхностью (22,2% и 63,9%) барабанной перепонки.
Таблица № 4.2.3
Оценка эффективности приживления трансплантата после проведенных слухулучшающих операций в зависимости от способа его укладки (n = 210)
|
№ |
Эффективность приживления |
Критерии |
I вариант n=36 |
II вариант n=19 |
III вариант n=40 |
IV вариант n=115 |
||||
|
абс. |
% |
абс. |
% |
абс. |
% |
абс. |
% |
|||
|
1. |
Хорошая |
Трансплантат белесоватого цвета, отмечается инъециро-вание сосудов со стороны меатального лоскута и рукоятки молоточка, выделений нет, сухой |
8 |
22,2 |
13 |
68,4 |
24 |
60 |
90 |
78,2 |
|
2. |
Удовлетворительное |
Трансплантат белесоватого цвета, отмечается незначи-тельное инъецирование сосудов со стороны рукоятки молоточка, выделений нет, сухой |
23 |
63,9 |
4 |
21,1 |
14 |
35 |
22 |
19,1 |
|
3. |
Неудовлетворительное |
Трансплантат белого цвета, инъецирования сосудов не отмечается, имеются слизисто-гнойные выделения |
5 |
13,9 |
2 |
10,5 |
2 |
5 |
3 |
2,6 |
прорастание кровеносных капилляров и невыраженный отёк трансплантата. В дальнейшем отёк и гиперемия постепенно уменьшаются, неотимпанальный лоскут приобретает цвет нормальной барабанной перепонки (на 30 день после операции). По-видимому нестабильность слуха в ближайшем периоде, в течении 6 месяцев после проведения слухулучшающих операций связано во-первых с теми морфологическими изменениями, происходящих в трансплантате, во-вторых с формированием неотимпанальной полости и стабилизацией регенеративных процессов в слизистой оболочке среднего уха, восстановлением дренажной и вентиляционной функции слуховой трубы.
Для стимулирования регенеративных процессов, на
| < Предыдущая | Следующая > |
|---|