Клинико-аудиологическая характеристика больных

В связи с поставленными нами целью и задачами, под нашим наблюдением находилось 210 больных, перенесшие различные варианты тимпанопластики на «сухом» ухе, то есть с мезо — и эпимезотимпанитами во Второй клинике II — ТашГосМИ за период 2000-2005 годы. Также, нами ретроспективно проанализированы истории болезни 169 больных, находившихся на стационарном лечении в период 1995-1999 годы, в качестве группы сравнения. Общая характеристика обследованных больных даны во II главе. Учитывая патоморфологические изменения в среднем ухе и потерю слуха больные разделены на три группы. Это дало возможность идентифицировать результаты слуховосстановительных операций в зависимости от методики и техники операций. Так, в I группу включены 86 больных с сухим мезотимпанитом, с центральной перфорацией, которым произведена операция — мирингопластика, во II группу включены 96 больных с сухим мезотимпанитом, с тотальными и субтотальными дефектами барабанной перепонки, рубцово-спаечными процессами барабанной полости и 28 больных, которым произведены ранее санирующие операции (антромастоидопластика) по «закрытому» способу и щадящие радикальные операции по «открытому» способу. Этим больным произведена операция тимпанопластика в различных его вариантах. В III группу вошли 169 больных, которым ранее произведены слухулучшающие операции и ретроспективно изучены результаты этих операций. Эти больные составили группу сравнения.

Слуховую функцию до операции, в послеоперационном и в отдалённом периоде исследовали с помощью речи и комплексными аудиологическими исследованиями (таблица № 4.1.1).

Из таблицы № 4.1.1 видно, что более в высокой степени нарушения шёпотной и разговорной речи наблюдались у больных II и III группы, в I группе не отмечены выраженные нарушения шёпотной речи, когда во II и III группе отмечены в той или иной степени нарушения шёпотной речи у 230 (78,4%) больных, причём у 64 (21,8%) больных (28 и 36) восприятие шёпотной речи отсутствовало. Можно отметить, что центральная сухая перфорация в небольших размерах (от 0,4 до 0,6 мм по вертикали и горизонтали) не приводит к выраженной потери слуха как это и отмечено в I группе больных, что и подтверждается при аудиологических исследованиях. Учитывая это, мы ограничились исследованием слуха в данной группе только тональной пороговой аудиометрией, определением порогов слуховой чувствительности к ультразвуку и порогами восприятия тонов в низких частотах.

Во II группе проведены комплексные аудиологические исследования. В III группе мы брали данные акуметрических и тональной пороговой аудиометрии в дооперационном периоде по данным истории болезней больных. При однократном повторном исследовании в отдалённом послеоперационном периоде этим больным также проведен комплекс аудиологических исследований. Таким образом, во избежание ошибок, при оценке эффективности слухулучшающих операций идентифицированы морфологические и функциональные результаты этих операций.

Далее мы приводим результаты комплексного обследования больных I, II и III группы по данным истории болезней больных.

Восприятие разговорной и шёпотной речи у обследованных больных с ХСО до операции.

№	Восприятие речи (в метрах)	I группа (n=86)		II группа (n=124)		III группа (n=169)
		Разговор-ная речь	Шёпотная речь	Разговор- ная речь	Шёпотная речь	Разговор- ная речь	Шёпотная речь
1.     2.       3.   4.	Речь не воспринимает   У ушной раковины и до 1 м   От 1,1 до 3 м   От 3,1 до 5 м и более	-       -           86 (100%)	-           -     58 (67,4%)       28 (32,5%0	-       6 (4,8%)   94 (75,8%)       24 (19,3%)	28 (22,5%)       56 (45%)   37 (29,8%)       3 (2,4%)	-       19 (11,2%)   98 (57,9%)       52 (30,7%)	36 (21,3%)       65 (38,4%)   48 (28,4%)       10 (5,9%)

Из таблицы № 4.1.2 видно, что наиболее выраженные патоморфологические изменения обнаруживаются во II группе больных. В III группе мы привели данные отоскопии по истории болезням больных, поэтому мы их не можем сопоставить с результатами I и II группы.

Следует отметить, что чем больше была давность заболевания, тем выраженней были деструктивные изменения в звукопроводящей системе. По-видимому, длительно протекающий воспалительный процесс в большей степени приводит к развитию рубцово-спаечного процесса и отложению солей и тимпаносклеротических бляшек на барабанной перепонке и в слизистой барабанной полости. Нами не удалось выяснить причину возникновения остеофитов в виде костных шипов (от 3 до 5-6 шт.) выявленных при отомикроскопии у 4 больных. В литературе мы также не нашли описание подобных образований. Во время операции мы попытались удалить их, но наши усилия оказались безрезультатными, так как они были плотными и имели широкое основание.

Резюмируя результаты отомикроскопии у больных с ХСО, можно отметить, что при отомикроскопии можно выявить те патоморфологические изменения, которые при обычной отоскопии визуально выявить не удалось. Поэтому, на наш взгляд, больным которым планируются слуховосстанавливающие и санирующие пластические операции, проведение отомикроскопии должно быть обязательным.

При рентгенологических исследованиях выявлены невыраженные костные изменения в аттике и антруме, которые нами были учтены при проведении слухулучшающих операций.

При камертональных исследованиях, у больных как I ой, II ой, так и III группы, выявлены нарушения слуха по типу звукопроведения. Хотя, у 16 больных II группы имелось укорочение костной проводимости камертона

Сравнительная характеристика данных результатов отоскопии и отомикроскопии у больных с ХСО в дооперационном периоде.

№	Отоскопическая картина	I группа (n=86)		II группа (n=124)		III группа (n=169)
		1	2	1	2	1	2
1.	Наружный слуховой проход: — узкий — широкий — экзостоз	27 (31,4%) 56 (65,1%) 3 (3,4%)	29 (33,7%) 51 (59,3%) 6 (6,9%)	56 (45,1%) 55 (44,3%) 8 (6,4%)	62 (50%) 45 (36,2%) 12 (9,6%)	48 (28,4%) 118 (69,8%) 3 (1,7%)	-   -   -
2.	Перфорация барабанной перепонки: 2.1 центральная: — маленькая — субтотальная — тотальная 2.2 в эпитимпануме 2.3 в эпимезотимпануме	86 (100%) - -   - -	83 (96,5%) 3 (3,4%) -   -   -	7 (5,6%)   64 (51,6%) 41 (33%) -   -	5 (4%)   56 (45,1%) 43 (34,6%) 8 (6,4%)   12 (9,6%)	96 (56,8%) 38 (22,4%) 35 (20,7%) -   -	-   -   -   -   -
3.	Изменения в барабанной перепонки: 3.1 меловые отложения 3.2тимпаносклеротические бляшки 3.3 окостенение 3.4 рубцовые спайки с промонториальной стенкой 3.5 вторичная мембрана	-   - -     - 4 (4,6%)	-   - -     - 8 (9,3%)	26 (20,9%)   3 (2,4%) -       8 (6,4%) 1 (0,8%)	32 (25,8%)   8 (6,4%)   2 (1,6%)         16 (12,9%) 9 (7,2%)	-     -   -         -   -	-     -   -         -   -
4.	Изменение слизистой оболочки барабанной полости: 4.1 нормальная слизистая 4.2 эпидермизация 4.3 явления мукозита 4.4 грануляции 4.5 кисты 4.6 фибромы 4.7 тимпаносклеротические бляшки 4.8 остеофиты 4.9 холестеатома: — в аттике — в барабанной полости	86 (100%) -   -   -   -   -       -   -       -   -	84 (97,6%) 2 (2,3%)   -   -   -   -       -   -       -   -	83 (66,9%) 9 (7,2%)   3 (2,4%)   5 (4%)   -   -       1 (0,8%)   -       18 (14,5%) 3 (2,4%)	32 (25,8%) 16 (12,9%) 5 (4%)   8 (6,4%)   4 (3,2%)   3 (2,4%)       16 (12,9%) 4 (3,2%)       24 (19,3%) 7 (5,6%)	132 (78,1%) 12 (7,1%) 8 (4,7%)   3 (2,4%)   6 (3,5%)   2 (1,18%)     4 (2,3%)   -       -   2 (1,18%)	-   -   -   -   -   -       -   -       -   -
5.	Изменения слуховых косточек: 5.1 нормальное состояние слуховых косточек 5.2 рукоятка молоточка: — обозрима — втянута во внутрь и укорочена — рубцово спаяна с промонториальной стенкой 5.3 длинный отросток наковальни и головка стремени: — обозрима — не обозрима — в рубцовых спайках	86 (100%)   86 (100%)     56 (65,1%)         -                 -   -   -	84 (97,6%)   84 (97,6%)     62 (72%)         -               -   -   -	38 (36,6%)   90 (72,8)     82 (66,1%)         36 (29%)             -   -   -	36 (29%)   94 (75,8%)     88 (70,9%)         48 (38,7%)             1 (0,8%)   -   1 (0,8%)	52 (30,7%)   112 (66,2%)     56 (33,1%)         36 (21,3%)             3 (2,4%)   -   2 (1,18%)	-     -       -             -               -   -   -
6.	Устье слуховой трубы: — нормальное — покрыта эпидермисом — в рубцовых спайках	86 (100%) -   -	86 (100%) -   -	119 (95,9%) -   -	66 (53,2%) 36 (29%) 17 (13,7%)	169 (100%) -   -	-   -   -

 

При проведении тональной пороговой аудиометрии у больных I группы нами выявлены нормальные пороги костного звукопроведения, а по воздушной отмечено повышение порогов на 25-35 дБ по всей тон шкале и аудиометрическая кривая имела горизонтальный тип с костно-воздушным разрывом.

Интересными оказались результаты исследования слуха в низком диапазоне частот (20-100 Гц). На частотах 20-40 Гц у 36 (29,03%) больных отмечено повышение порогов на 30-40 дБ, на частотах 50-60 Гц и 80-100 Гц и на 50-60 дБ соответственно у 16 (12,9%) и 8 (6,4%) больных. Отсутствие восприятия на частотах от 20 до 60 Гц отмечено у 26 (20,9%) больных. Приведенные данные свидетельствуют о том, что хотя у больных этой группы данные отоскопии и тональной пороговой аудиометрии показывают незначительные изменения по воздушному проведению, то исследование слуха в низких же частотах показывают, что в звукопроводящей системе имелись определённые патоморфологические изменения, причём эти изменения зависели от продолжительности воспалительного процесса в среднем ухе. По-видимому, этим и можно объяснить неодинаковые результаты от проведения мирингопластики, хотя у всех этих больных характер перфорации был почти одинаковым и имелась проходимость слуховой трубы.

Результаты аудиометрических исследований во II группе больных показали разнообразие изменений порогов костно-тканевого и воздушного звукопроведения, и характеризовались от незначительных (25-30 дБ) до выраженных изменений, заканчивающихся обрывами костной и воздушной проводимости. Следует отметить, что при всём этом сохранялся костно-воздушный интервал и слуховой резерв.

Как указывалось выше, для сравнения результатов различных вариантов тимпанопластики и оценки их эффективности и прогнозирования ожидаемого результата при такой разнообразии деструктивных изменений, необходимо анализировать все данные функциональных исследований, для чего мы и приводим результаты этих данных по всей тон шкале. Так, повышение порогов воздушной проводимости на 30-35 дБ на частотах 125-250 Гц выявлено у 41 (33,6%) больных, 40-45 дБ у 32 (25,8%), 50-65 дБ у 34 (27,4%), 70-80 дБ и выше у 12 (9,7%) больных.

Повышение порогов костно-тканевой проводимости на этих частотах на 10-15 дБ выявлено у 39 (31,4%) больных, на 20-35 дБ у 27 (21,8%) больных, на 40-50 дБ у 14 (11,3%) больных.

На частотах 500-1000 Гц повышение порогов воздушной проводимости на 30-35 дБ отмечено у 52 (41,9%) больных, на частотах 40-45 дБ у 33 (26,6%), на 50-65 дБ у 18 (14,5%), на 70-80 дБ у 16 (12,9%) больных. Повышение порогов костной проводимости на 10-15 дБ отмечено у 42 (33,8%) больных, на 20-35 дБ у 28 (22,5%), на 40-50 дБ у 10 (8,06%) больных.

При исследовании слуха на частотах 2000-4000 Гц выявлено повышение порогов воздушной проводимости на 30-35 дБ у 38 (30,6%) больных, на 40-45 дБ у 31 (25%), на 50-65 дБ у 28 (22,5%), на 70-80 дБ и выше у 20 (16,1%), обрыв воздушной проводимости у 2 (1,6%) больных. На этих частотах у отдельных больных выявлены более выраженное повышение порогов костного звукопроведения. Так, повышение порогов костной проводимости на 10-15 дБ наблюдалось у 36 (29%) больных, на 20-35 дБ у 31 (25%), на 40-50 дБ у 16 (12,9%), и у двух больных отмечен обрыв костной проводимости. Нормальные пороги костно-тканевой проводимости на этих частотах отмечены у 34 (27,4%) больных.

На частотах 6000-8000 Гц повышение порогов воздушной проводимости на 30-35 дБ выявлено у 28 (22,5%) больных, на 40-45 дБ у 32 (25,8%), на 50-65 дБ у 34 (27,4%), на 70-80 дБ и выше у 23 (18,5%), обрыв воздушной проводимости у 2 (1,6%) больных. Повышение порогов костно-тканевой проводимости на 10-15 дБ выявлено у 26 (20,9%) больных, на 20-35 дБ у 41 (33%), на 40-50 дБ у 22 (17,7%), обрыв костной проводимости у 6 (4,8%) больных. Следует отметить, что несмотря на повышение порогов воздушной и костной проводимости, во всех случаях сохранялся костно-воздушный интервал, то есть резервные возможности звукопроведения от 20 дБ до 40-50 дБ, что указывало на звукопроводящий тип тугоухости.

Это и подтверждает исследование слуха в низком и расширенном диапазоне частот.

Наиболее информативным оказалось восприятие тонов в низких частотах, так почти у всех больных отмечено повышение порогов воздушной проводимости. На частотах 20-40 Гц повышение порогов воздушной проводимости на 40-50 дБ выявлено у 21 (16,9%) больных, отсутствие у 98 (79%). На частотах 80-100 Гц повышение порогов на 35-40 дБ у 26 (20,9%), на 50-60 дБ у 46 (37,4%), отсутствие восприятия у 47 (37,9%) больных. Из приведённых данных видно, что у 37,9% больных восприятие тонов на этих частотах отсутствуют, то есть наблюдается сдвиг вправо восприятия низких тонов.

Анализ результатов восприятия тонов в расширенном диапазоне частот показал, что при звукопроводящем характере тугоухости резких изменений в воздушной и костно-тканевой проводимости на этих частотах не наблюдается. Только в тех случаях, когда при обычной тональной пороговой аудиометрии наблюдаются повышения порогов костной проводимости на частотах 6-8 КГц выше 35-40 дБ, появляются повышение порогов как воздушной, так и костно-тканевой проводимости на частотах 14-16 КГц (у 46% больных, 37,4%), указывающие на присоединение сенсоневрального компонента, что и может быть ранним признаком поражения рецепторного органа.

Усреднённые показатели аудиограмм у больных с ХСО до проведения слухулучшающих операций.

Частоты Гц	Состояние слуха, дБ
	I — группа (n=86)		II — группа (n=124)		III — группа (n=169)
	В	К	В	К	В	К
20	39,7±5,3	-	43,8±4,4	-	-	-
40	41,8±5,3	-	43,4±4,4	-	-	-
50	49,3±5,4	-	48,2±4,5	-	-	-
60	49,4±5,4	-	47,9±4,5	-	-	-
80	41,1±5,3	-	45,0±4,4	-	-	-
100	36,7±5,2	-	44,3±4,4	-	-	-
125	35,6±5,1	1,7±1,4	47,6±4,5	13,4±3,0	44,1±3,8	4,3±1,5
250	32,0±5,0	1,4±1,2	47,6±4,5	12,6±2,9	44,4±3,8	4,2±1,5
500	30,8±4,9	1,7±1,4	44,6±4,4	13,4±3,0	43,3±3,8	4,0±1,5
1000	31,3±5,0	1,6±1,3	43,5±4,4	13,4±3,0	43,3±3,8	3,9±1,5
2000	33,6±5,1	1,6±1,3	47,8±4,5	14,3±3,1	45,8±3,8	4,2±1,5
4000	33,6±5,1	1,7±1,4	46,8±4,5	13,4±3,0	46,7±3,8	5,3±1,7
6000	34,4±5,1	1,6±1,3	50,7±4,5	16,4±3,3	48,1±3,8	5,7±1,7
8000	35,7±5,1	1,9±1,4	52,1±4,5	16,0±3,3	48,8±3,8	6,1±1,8
10000	-	-	14,4±3,1	6,5±2,2	-	-
12000	-	-	15,3±3,2	6,9±2,3	-	-
14000	-	-	16,6±3,3	6,4±2,2	-	-
16000	-	-	18,2±3,4	6,4±2,2	-	-
18000	-	-	-	10,4±2,7	-	-
20000	-	-	-	10,1±2,7	-	-

Резюмируя результаты исследований слуха в низком и расширенном диапазоне частот, можно отметить, что повышение порогов восприятия тонов низкой частоты характерно для поражения звукопроводящей системы, а в расширенном диапазоне частот — звуковоспринимающей системы и оба эти показатели могут служить ранним дифференциально-диагностическим признаком. Эти данные дополняются результатами исследований дифференциального порога интенсивности звука. В данной группе у большинства больных показатель ДП находилось в пределах нормы (1,0-1,2 дБ у 67 или 54% больных), в пределах от 1,6 до 1,8 дБ (у 30 больных, или 24,2%). Только в 22 или 17,7% случаях отмечены пороги восприятия в пределах 0,6-0,8 дБ, указывающие на наличие ФУНГа, то есть на сенсоневральный компонент нарушения слуха.

При определении слуховой чувствительности к ультразвуку из 124 больных у 28 (22,5%) выявлено повышение порога восприятия на 2-6 Вольт.

Таким образом, при ХСО нарушение слуха в большинстве случаев носит кондуктивный характер, но при длительном течении процесса присоединяется и сенсоневральный компонент.

Результаты речевой аудиометрии также подтвердили результаты этих исследований. Повышение порогов восприятия речи на I пороге наблюдалось у 70 или 56,4% больных, в среднем 18,4±3,2: от 10-20 дБ наблюдалось у 48 или 38,7% больных, от 21-31 дБ у 32 или 25,8% больных. Изменение III порога наблюдалось у 100 или 80,5% больных, в среднем 36,3±4,6: от 20-30 дБ у 51 (41,1%) больных, от 31-40 дБ у 38 (30,6%), от 41-50 дБ у 11 (8,8%). Повышение V порога выявлено у 112 (90,2%) больных, в среднем 54,1±5,2: от 30-40 дБ у 66 (53,2%), от 41-50 дБ у 33 (26,6%), от 51-60 дБ у 9 (7,25%), от 61-70 дБ у 6 (4,8%), только у 4 (3,2%) больных несмотря на повышение порогов речевого сигнала, не удалось добиться 100% разборчивости речи, что даёт предположить о присутствии у этих больных чисто сенсоневрального компонента тугоухости.

Таким образом, проведение комплексных исследований в дооперационном периоде даёт возможность определить характер и тяжесть патоморфологических и функциональных изменений в органе слуха в целом, что способствовало выбору оптимальных вариантов тимпанопластики.

< Предыдущая		Следующая >