Оперативные вмешательства при панкреонекрозе
Оценка эффективности оперативных вмешательств при панкреонекрозе. Нами проведен анализ результатов лечения 45 больных, подвергнутых оперативному лечения по поводу панкреонекроза, находившихся на стационарном лечении в клинике кафедры госпитальной и факультетской хирургии лечебного факультета Ташкентской медицинской академии за период с 1984 по 1999 гг. Все больные были подвергнуты закрытым оперативным вмешательствам (таб. 3.9.).
Все пациенты были оперированы в сроки от
Характер оперативных вмешательств у больных контрольной группы
|
Характер операции |
Число больных |
|
Санация, дренирование СС. |
29 (64,4%) |
|
Холецистэктомия. Санация, дренирование СС. |
3 (6,7%) |
|
Холецистэктомия, холангиостомия. Санация, дренирование СС. |
2 (4,4%) |
|
Некроэктомия. Санация, дренирование СС. |
6 (13,3%) |
|
Холецистэктомия. Некроэктомия. Санация, дренирование СС. |
1 (2,2%) |
|
Абдоминизация ПЖ по Козлову. Санация, дренирование СС. |
1 (2,2%) |
|
Рассечение капсулы ПЖ Санация, дренирование СС. |
1 (2,2%) |
|
Резекция хвоста ПЖ Санация, дренирование СС. |
2 (4,4%) |
Сроки выполнения оперативных вмешательств в зависимости от момента заболевания
|
Длительность заболевания |
|
|
|
|
|
Число больных |
5 (1,1%) |
9 (20,0%) |
19 (42,2%) |
12 (26,7%) |
В зависимости от характера и распространенности у 16 (35,6%) был стерильный ограниченный панкреонекроз, у 17 (37,8%) — стерильный распространенный, у 8 (17,8%) — инфицированный распространенный панкреонекроз и у 4 (8,9%) — изолированный панкреатогенный абсцесс.
Клиническая картина характеризовалась тем, что у всех больных был резко выражен болевой синдром, многократная рвота наблюдалась у 38 (84,4%) пациентов, ригидность мышц в эпигастральной области отмечалась у 33 (73,3%), отсутствие или ослабление пульсации брюшной аорты — у 28 (62,2%) больных. Пульс до 100 в минуту был у 27 (60,0%) пациентов, свыше 100 — у 18 (40,0%). Температура тела была повышена до 380С у 16 (35,5%) больных, до 390С — у 24 (53,3%) и до 400С — в
Исходные лабораторные показатели характеризовались повышенным уровнем амилазы мочи (0,082±0,023 г/ч*л), билирубина (39,5±6,8 мкмоль/л), трансаминаз (1,2±0,2 ммоль/л), лейкоцитов крови (18,4±1,0*109/л), снижением уровня общего белка (49,8±5,1 г/л). У 39 (86,6%) пациентов при поступлении амилаза крови была в пределах нормальных значений, а амилаза мочи — у 13 (28,9%) пациентов.
Проведение комплексной терапии при традиционном лечении деструктивного панкреатита приводило к постепенной нормализации лабораторных показателей, что подтверждалось клиническим улучшением состояния больных.
Показатели амилазы крови у всех больных нормализовались на 2-3-е сутки, а амилазы мочи — на
Для выяснения влияния микробной флоры на результаты лечения нами проанализирована динамика изменений аэробных и анаэробных микробных ассоциаций. При традиционной санации СС отмечали рост аэробов, которые были представлены эпидермальным и золотистым стафилококками, кишечной и синегнойной палочками, клебсиеллами, протеем. Анаэробные микроорганизмы были представлены Pr.melaninogenica и B.fragilis (таб. 3.12.).
Таблица 3.11.Динамика изменений лабораторных показателей в контрольной группе при выполнение оперативных вмешательств по поводу панкреонекроза
|
Показатели |
Исход |
1 сутки |
3 сутки |
5 сутки |
7 сутки |
9 сутки |
11 сутки |
13 сутки |
|
Амилаза крови, мг/с*л |
8,2±0,9 |
7,8±0,8 |
7,4±0,7 |
7,2±0,6 |
6,9±0,7 |
6,8±0,5 |
6,2±0,5 |
5,9±0,4* |
|
Амилаза мочи, г/ч*л |
0,082±0,023 |
0,078±0,019 |
0,062±0,018 |
0,051±0,013 |
0,044±0,008 |
0,038±0,009 |
0,035±0,010 |
0,032±0,008* |
|
Лейкоциты, 109/л |
18,4±1,0 |
17,1±1,2 |
15,5±1,3 |
12,7±1,4* |
9,1±1,1* |
8,2±1,0* |
7,0±0,8* |
6,7±0,5* |
|
Билирубин, мкмоль/л |
39,5±6,8 |
37,1±6,7 |
30,7±6,5 |
20,2±5,3 |
19,1±4,6* |
18,4±4,1* |
17,8±3,4* |
16,3±3,2* |
|
АЛТ, АСТ, ммоль/л |
1,2±0,2 |
1,2±0,2 |
1,0±0,3 |
1,0±0,2 |
0,8±0,3 |
0,8±0,2 |
0,7±0,2 |
0,6±0,2* |
|
Общий белок, г/л |
49,8±5,1 |
48,5±5,3 |
46,9±4,5 |
50,2±4,8 |
53,6±4,2 |
57,1±4,5 |
60,1±3,9 |
61,9±4,1 |
|
Мочевина, ммоль/л |
12,1±2,3 |
11,5±2,1 |
10,8±1,8 |
9,4±1,5 |
8,6±1,7 |
8,0±1,3 |
7,4±1,0 |
7,1±1,2 |
Причем в 6 (9,0%) случаях высевалась монокультура аэробов, в 3 (10,7%) — монокультура анаэробов. Ассоциация аэробов и анаэробов отмечено в 35 (36,8%) наблюдениях.
Таблица 3.12.Частота выявления различных видов микроорганизмов
|
Вид микроорганизмов |
Количество штаммов |
|
Аэробные культуры |
|
Staph. аureus |
18 (26,9%) |
|
Staph. epid. |
17 (25,4%) |
|
Pseudomonas aeruginosa |
9 (13,4%) |
|
E. coli |
6 (9,0%) |
|
Proteus sp. |
10 (14,9%) |
|
Klebsiella sp. |
7 (10,4%) |
|
Анаэробные культуры (28 — 100%) |
|
Pr.melaninogenicа |
9 (32,1%) |
|
B.fragilis |
12 (42,9%) |
|
Peptostreptococcus sp. |
6 (21,4%) |
|
Peptococcus magnus |
1 (3,6%) |
На фоне проводимой санации СС происходило уменьшение микробной контаминации. Рост аэробных и анаэробных бактерий отмечали в течение первых двух недель. На
В подгруппе пациентов, подвергнутых оперативному вмешательству, продолжительность лечения колебалась от
У 8 (17,8%) больных в послеоперационном периоде развился реактивный плеврит, что потребовало проведения пункции плевральной полости. Поздняя активизация пациентов в 7 (15,6%) наблюдениях способствовала развитию застойной пневмонии.
Таблица 3.13.Микробиологическая оценка эффективности традиционной санации СС (lg КОЕ/мл)
|
Вид мик- |
Дни наблюдения |
|||||||||
|
робов |
Исход |
1 |
3 |
5 |
7 |
9 |
11 |
15 |
21 |
28 |
|
Аэробы |
8,5 |
7,9 |
6,8 |
6,1 |
5,5 |
4,7 |
4,1 |
3,4 |
3,1 |
3,0 |
|
Анаэробы |
8,1 |
7,7 |
7,1 |
6,3 |
5,6 |
4,4 |
3,9 |
- |
- |
- |
У 8 (17,7%) больных отмечено кровотечение из СС. В 2 (4,4%) случаях эффекта от проводимой гемостатической терапии не отмечено, в связи с этим больные были повторно оперированы. В 4 (8,9%) наблюдениях отмечено формирование наружных панкреатических свищей, которые закрылись самостоятельно. В 16 (35,5%) случаях отмечено развитие различных раневых осложнений. У 5 (11,1%) больных в отдаленном послеоперационном периоде сформировалась киста ПЖ. В 2 (4,4%) наблюдениях развилась послеоперационная вентральная грыжа.
Летальность составила 42,2% (19 случаев). 5 (11,1%) пациентов умерло от энзимной токсемии, 4 (8,9%) — от нарастающей печеночно-почечной недостаточности, 7 (15,6%) — от синдрома системной воспалительной реакции, 2 (4,4%) — от аррозивного кровотечения и в 1 (2,2%) случае летальный исход наступил от ОИМ на фоне сердечно-сосудистой и почечно-печеночной недостаточности.
Клинический пример. Больной Я., 41 лет (и.б. № 1212), поступил 04.02.95. в отделение экстренной хирургии с жалобами на боли в эпигастрии, тошноту, неоднократную рвоту, не приносящую облегчение, отсутствие стула и неотхождение газов в течение суток, общую слабость.
Из анамнеза: заболел остро за 6 суток до обращения. Начало заболевания связывает с приемом алкоголя. В домашних условиях принимал спазмолитики, промывал желудок. Эффект временный. Из-за усиления болей, ухудшения общего состояния обратился в нашу клинику.
При поступлении: общее состояние больного тяжелое. Больной в сознании, вялый, апатичен. Кожные покровы бледные, покрыты холодным потом. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичные, приглушены. АД 100/60 мм.рт.ст., пульс 110 ударов в минуту, ритмичный. Температура тела 37,50С.
Живот умеренно вздут, в акте дыхания участвует пассивно. Пальпаторно живот мягко-эластической консистенции, болезненный в эпигастральной области, где определяется плотное образование. Пульсация брюшной аорты не определяется. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Перистальтика кишечника ослабленная.
В анализах: лейкоциты — 19,5, СОЭ — 18 мм/час, билирубин — 35 мкмоль/л, АЛТ — 0,9, АСТ — 0,8, мочевина — 11,3 ммоль/л, креатинин — 128 ммоль/л, общий белок — 49,6 г/л, амилаза крови — 7,6 мг/с*л, амилаза мочи — 0,057 г/ч*л.
На УЗИ: ПЖ повышенной плотности, контуры неровные, нечеткие, головка ПЖ — 50 мм, тело — 35 мм. В СС определяется уровень жидкости — 15 мм. Желчный пузырь 100×40 мм, стенки
Больному начата интенсивная терапия. Несмотря на проводимую терапию, состояние больного ухудшалось, явления интоксикации нарастали, появились симптомы острой почечной недостаточности, суточный диурез составил 600 мл. На УЗИ динамики не отмечается.
Учитывая прогрессирование явлений эндогенной интоксикации, неэффективность консервативной терапии, больной 06.02.95. взят на операцию.
Во время операции выявлен напряженный и увеличенный желчный пузырь, на париетальной брюшине и по всем органам живота — стеариновые бляшки. В малом тазу до 300 мл жидкости. Вскрыта СС. Выявлен распространенный некроз ПЖ, в СС около
В послеоперационном периоде, наряду с комплексной медикаментозной терапией, проводили непрерывный капельный лаваж СС. Послеоперационный период осложнился нагноением раны. Состояние больного улучшалось, температура нормализовалась. Однако с 12.02.95. отмечено вновь повышение температуры до фебрильных значений. На контрольной рентгеноскопии грудной клетки выявлен левосторонний реактивный плеврит. 12.02.95. — торакоцентез слева, аспирировано до 400 мл соломенно-желтой жидкости. 14.02.95. на контрольной рентгеноскопии плевральная полость свободна. Дренаж из плевральной полости удален. Лаваж СС продолжался. 16.02.95. удален дренаж из малого таза. В эти сроки у больного отмечены явления частичной кишечной непроходимости, ликвидированные консервативными мероприятиями. С 15.03.95. лаваж СС переведен на фракционный режим. 17.03.95. открылся наружный панкреатический свищ. На контрольной фистулографии соединения в вирсунговым протоком не выявлено. За сутки по свищу — около 100 мл отделяемого.
Больной получал антибактериальную, антиферментную, спазмолитическую, гепатотропную терапию, проводились переливание белковых препаратов. Состояние нормализовалось. АД 120/70 мм.рт.ст., живот мягкий, безболезненный, физиологические отправления в норме, температура тела нормальная. Больной в удовлетворительном состоянии с одним дренажом в СС выписан. Панкреатический свищ самостоятельно закрылся через 11 суток после выписки. Дренаж удален.
Таблица 3.14.Эффективность комплекса лечебных мероприятий в контрольной группе
|
Показатели |
Отечная форма |
Стерильный панкреонекроз |
Инфицированный панкреонекроз |
Итого |
|
Общее кол-во |
356 |
108 |
23 |
487 |
|
Число оперированных |
0 |
40 (37,0±4,6%) |
23 100% |
63 (12,9±1,5%) |
|
Послеопер-ационная летальность |
0 |
17 (42,5±7,8%) |
11 (47,8±10,4%) |
28 (44,4±6,3%) |
|
Летальность без операции |
3 (0,8±0,5%) |
5 (4,6±2,0%) |
0 |
8 (1,6±0,6%) |
|
Общая летальность |
3 (0,8±0,5%) |
22 (20,4±3,9%) |
11 (47,8±10,4%) |
36 (7,4±1,2%) |
Подводя итог результатам лечения в контрольной группе, следует отметить, что эффективность консервативной терапии составила 89,8% (из 421 больных, которым была начата консервативная терапия, в 43 случаях были вынуждены прибегнуть к ДВАКТ); ДВАКТ — 78,0% (из 59 наблюдений, когда начата ДВАКТ, 13 больных подвергнуты оперативному лечению); оперативная «активность» — 8,6% (из 356 больных с отечной формой ОП и 108 пациентов со стерильным панкреонекрозом оперированы 40 больных); послеоперационная летальность составила 44,4% (28 летальных случаев из 63 оперированных); общая летальность в группе — 7,4% (36 больных из 487).
Таблица 3.15.Показатели частоты оперативных вмешательств и летальности в зависимости от формы и распространенности ОП
|
Форма ОП |
Число больных |
Из них оперированы |
Из них умерло |
|
Отечный панкреатит |
356 (73,1%) |
0 |
3 (0,8%) |
|
Стерильный ограниченный панкреонекроз |
72 (14,8%) |
14 (19,4%) |
6 (8,3%) |
|
Стерильный распространенный панкреонекроз |
36 (7,4%) |
26 (72,2%) |
16 (44,4%) |
|
Изолированный панкреатогенный абсцесс |
7 (1,4%) |
7 (100%) |
2 (28,6%) |
|
Инфицированный распространенный панкреонекроз |
16 (3,3%) |
16 (100%) |
9 (56,3%) |
Проведенная оценка эффективности комплекса лечебных мероприятий в зависимости от морфологической формы ОП согласно классификации «Атланта-1992» показало, что при стерильном панкреонекрозе каждый третий пациент был подвергнут оперативному вмешательству, а при инфицированном панкреонекрозе в 47,8% наблюдениях в послеоперационном периоде наблюдался летальный исход (таб. 3.14.).
Причем, частота выполнения оперативных вмешательств при стерильном панкреонекрозе и летальность, повышалась по мере увеличения распространенности процесса (таб. 3.15.).
Анализ причин столь неутешительных результатов лечения в контрольной группе больных с различными формами ОП поставил перед нами ряд задач, которые требовали своего разрешения.
Для достижения этой цели первым делом было необходимо детально изучить причины неудовлетворительных результатов лечения, чему посвящен следующий раздел диссертационной работы.
| < Предыдущая | Следующая > |
|---|