Облитерирующий атеросклероз

С позиций современной ангиологии облитерирующий атеросклероз рассматривается как системное заболевание, одним из проявлений которого может быть локальное или распространенное поражение магистральных сосудов (С.Н. Генык, 1996; О.В. Иванова и соавт., 1997; В.С. Савельев и соавт, 1999; J. Stamler et ai., 1988) .

Наиболее частой причиной развития хронической критической ишемии нижних конечностей является многоэтажное поражение артерий нижних конечностей, особенно при сочетании окклюзии бедренного и берцового артериальных сегментов с вовлечением в процесс плантарной артериальной дуги. Консервативное лечение при этом варианте поражения эффекта не дает, или он настолько низкий, что не позволяет сохранить конечность.

По данным различных авторов, от 30% до 75% больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей поступают в стационар в стадии декомпенсации нарушенного кровообращения и с тяжелыми ишемическими расстройствами, что ведет в 10-40% случаев к первичной ампутации нижних конечностей (А.А. Фокин и соавт., 1997; Ю.В. Тарасов и соавт., 2000; E. Eskelinen et al., 2004). Смертность после операции в 1 год жизни у этих больных составляет 25%, а до 5 лет из них не доживают около 40-70 % пациентов.

Несмотря на значительные успехи сосудистой хирургии, внедрение в клиническую практику таких современных методов лечения, как микрохирургия, эндоваскулярные вмешательства (транслюминальная балонная ангиопластика, лазерная ангиопластика), проблема лечения больных с гангреной нижних конечностей на сегодняшний день остается одной из сложных и актуальных в ангиохирургии, открытой и до конца не решенной.

Основным методом лечения таких больных должна быть реконструктивная операция на сосудах. Однако, первичное её выполнение не всегда возможно из-за нередко имеющихся нескольких уровней окклюзии сосудов, поражения дистального артериального русла, а также из-за высокого риска возникновения осложнений, связанных с часто сопутствующими у больных таких патологий, как ИБС, артериальная гипертензия, сахарный диабет и др. (Ю.В. Тарасов с соавт., 2000). Стандартная консервативная терапия у таких больных, как правило, не эффективна. Так, общепринятый курс терапии способствует купированию явлений критической ишемии лишь у 15-17% пациентов (А.В. Покровский, 1996), а консервативное лечение в стадии терминальной ишемии у 92% пациентов не дает положительного результата. (К.Г. Абалмасов и соавт., 1997).

По данным ряда авторов (А.В. Покровский, 1986; И.И. Затевахин 1987; Ш.И. Каримов, 1988) выявлено, что в ампутированных по поводу гангрены конечностях, проходимость дистального артериального сосудистого русла сохраняется в 70-89% случаев. Это свидетельствует о имеющейся возможности восстановления кровотока даже при наличии гангрены конечности.

На сегодняшний день длительная внутриартериальная катетерная терапия (ДВАКТ) является методом, позволяющим добиться регресса ишемии и избежать ампутации за счет создания высокой концентрации лекарственных препаратов в пораженной конечности. Под внутриартериальным введением лекарственных препаратов подразумевают прямое введение в артериальное русло необходимых лекарственных средств, предназначенных для общего воздействия или для одного органа (R.L. Jacobs et al., 1985).

Высокая эффективность ДВАКТ отмечена не только при облитерирующем атеросклерозе и эндартериите, но также и в комплексном лечении диабетической стопы (Р. Махбубур, 1988; А.А. Имамов, 1993; Ш.И. Каримов с соавт., 2003). Включение ДВАКТ в комплекс лечения этих больных позволило вывести из критического состояния и сохранить конечность у 67,1% пациентов. При этом отмечена компенсация магистрального артериального кровотока на пораженной конечности с сохранением высоких показателей линейной скорости кровотока в отдаленные сроки наблюдения. Выживаемость больных в сроки наблюдения до 4 лет при использовании ДВАКТ в комплексном лечении составила 51,6%.

Внутриартериальное введение лекарственных препаратов имеет ряд преимуществ, а именно: высокая концентрация их в очаге поражения в неизмененном виде; короткий путь доставки препаратов в очаг поражения минуя паренхиматозные органы (печень, почки, легкие, головной мозг) и не подвергаясь химическим реакциям и частичной экскреции почками, желчью, дыханием (Ж.А. Нарчаев с соавт., 2002).

Возможность препаратов оказывать нормализующее действие на сосудисто-нервный аппарат артериальной системы конечности и в целом на весь организм, вызывать спазмолитический и антикоагулянтный эффект, улучшать обменные процессы ишемизированной ткани вследствие ускорения и увеличения линейной и объемной скоростей регионарного кровотока, позволяет полагать, что внутриартериальное применение препаратов при лечении окклюзионных заболеваний артерий нижних конечностей в некротической стадии является патогенетически обоснованным (В.С. Савельев, 1997).

Несмотря на свои преимущества, ДВАКТ имеет и ряд нерешенных вопросов. Так, нет объективных критериев прогноза эффективности реконструктивных, паллиативных или органоуносящих хирургических вмешательств на фоне ДВАКТ, нет этапности проведения хирургических вмешательств и ДВАКТ при КИНК, нет конкретных сроков проведения катетерной терапии, не разработаны мероприятия по предупреждению осложнений, связанных с ДВАКТ, с учетом длительности её проведения, Необходим пересмотр состава инфузата с включением современных вазоактивных средств, нет алгоритма хирургического лечения больных с гангреной нижних конечностей на фоне ДВАКТ.

Исходя из этого, можно сказать, что проблема хирургического лечения гангрены конечностей у больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей остается весьма актуальной, далекой от своего разрешения и безусловно требует дальнейших исследований и новых разработок.

С учетом вышеизложенного целью настоящего исследования явилось: улучшение эффективности реваскуляризирующих операций при гангрене нижних конечностей у больных с критической ишемией нижних конечностей на фоне длительной внутриартериальной катетерной терапии путем совершенствования показаний и выбора методов операции.

Для достижения поставленной цели нами изучены результаты лечения 106 больных с критической ишемией 111 нижних конечностей, находившихся на стационарном лечении в отделении хирургии сосудов кафедры госпитальной хирургии 2-ТашГосМИ за период 1999-2005 годы. Все случаи заболевания обусловлены окклюзиями артерий нижних конечностей с преимущественным поражением дистального артериального русла. Всем пациентам в качестве предоперационной подготовки и самостоятельного лечения проводилась ДВАКТ.

Больные были разделены на 2 группы. Контрольную группу составили 45 больных с критической ишемией 46 нижних конечностей (1999-2003), при их лечении использована традиционная методика проведения длительной внутриартериальной катетерной терапии. Основную группу составили 61 пациент (2003-2005), у которых на 65 конечностях ДВАКТ проводилась по разработанной нами методике. При этом на основании разработанных объективных критериев выбирался вид оперативного лечения и определялись оптимальные сроки выполнения хирургического вмешательства на этапах проведения ДВАКТ.

В контрольной группе мужчин было 41 (91,1%), женщин - 4 (8,9%). В основной группе - мужчин 53 (86,9%), женщин 8 (13,1%).

При оценке тяжести ишемии придерживались классификации А.В. Покровского (1979). С учетом степени артериальной недостаточности больные разделились следующим образом: в контрольной группе III степень ишемии выявлена у 15 (32,6%) больных, IV степень - у 31 (67,4%), в основной группе III степень наблюдалась у 21 (32,3%) больных, IV степени - у 44 (67,7%).

Клинические проявления ишемии у больных начинали оценивать по внешнему виду пораженной конечности. Принимали во внимание наличие болей в покое, наличие или отсутствие отеков, цианоза, изменение цвета кожи, местной температуры, наличие некротических и трофических изменений дистальных отделов конечности, пульсации на магистральных сосудах конечности, состояние тонуса мышц голени и рост волосяного покрова.

При поступлении все больные имели боли в покое, чувство онемения и похолодания конечности. Из 31 (67,4%) случаев некротических изменений стопы в контрольной группе гангрена только пальцев стопы выявлена в 26 случаев, гангрена пальцев с некрозом тыльной поверхности стопы - у 3 больных. Некроз только тыльной поверхности стопы проявлена у 2 пациентов. В основной группе из 44 (67,7%) случаев некротических изменений стопы гангрена только пальцев стопы выявлена в 32 случая, гангрена пальцев с некрозом тыльной поверхности стопы - у 9 больных. Некроз только тыльной поверхности стопы проявлена у 3 пациентов.

В процессе лечения всем больным выполнялись общеклинические анализы: общий анализ крови, мочи, биохимические анализы крови, определялись сахар крови, время свертываемости крови, коагулограмма и т.д. Реологические свойства крови и физические параметры мембран эрит­роцитов изучали путем определения вязкости крови, скорости ее сдвига. Процессы перекисного окисления липидов (ПОЛ) и систему антиоксидантной защиты (АОЗ) изучали путем определения содержания в крови малонового диальдегида (МДА), активности каталазы и супероксиддисмутазы (СОД).

У больных контрольной группы для оценки степени ишемии и эффективности проводимой терапии проводилась УЗДГ до ДВАКТ и после ДВАКТ, проводилась также артериография сосудов нижней конечности при установке внутриартериального катетера. Продолжительность проведения ДВАКТ, определение показаний к реконструктивным операциям и оценка эффективности ДВАКТ у больных контрольной группы проводилась в основном на основании данных клинических признаков.

Для уменьшения и снятия ишемического и воспалительного процесса конечности, улучшения коллатерального кровообращения голени и стопы и в качестве подготовительного этапа к оперативному вмешательству, всем больным после исследования сосудов внутриартериально устанавливался катетер для проведения ДВАКТ. Для этого предпочтение отдавалось методике Beachman, которая применена у 26 (57,8%) пациентов контрольной и 57 (89,1%) пациентов основной группы. Преимущество метода заключается в возможности оперативного обнажения бедренной артерии контрлатеральной стороны и возможности неоднократного применения методики. Ограничением служили окклюзия бедренной артерии контрлатеральной стороны и девиация брюшной аорты. В этом случае пункция и катетеризация артерии производилась на стороне поражения по Сельдингеру, которые в контрольной группе применены у 18 (40,0%), а в основной - в 6 (9,3%) случаях. По одному случаю в контрольной и в основной группах выполнена катетеризация брюшной аорты с инфузией одновременно в обе нижние конечности.в связи с двухсторонним поражением артерий нижних конечностей.

В состав вводимых инфузатов входили препараты, действие которых было направлено на улучшение реологии и микроциркуляции крови, снятие ангиоспазма, регресс ишемии тканей конечности: реополиглюкин - 400 мл; 5% раствор глюкозы - 400 мл; гепарин по 5 тыс. ЕД 4 раза в сутки; пентоксифиллин - 5 мл; изотонический раствор - 400 мл; никотиновая кислота 1% - 5 мл. Суточная доза инфузата обычно составляла 1200 мл, при наличии у больных сердечно-сосудистой патологии в пожилом возрасте суточная доза инфузата не превышала 800-1000 мл в сутки.

В контрольной группе больных с КИНК в период проведения ДВАКТ анализ динамики изменений клинических признаков показал, что боль ко 2 суткам ДВАКТ была купирована у 55% пациентов, а к 4 суткам боль сохранялась у 22%. Ишемический отек голени и стопы выявлен у 74% пациентов, на 4 сутки ДВАКТ он сохранялся у 11%. Нарушение сна выявлено у 87% больных, к 4 суткам ДВАКТ бессонницей из-за болей страдали 18% пациентов. Операции проводились в различные сроки ДВАКТ, на 3 - 12 сутки ДВАКТ, а длительность катетерной терапии составляла до 13 суток, особенно у больных которым ДВАКТ проводилась в качестве самостоятельного метода лечения.

У 38 больных выполнены различные виды реконструктивные, паллиативные оперативные вмешательства. В 7 случаях ДВАКТ использована в качестве самостоятельного метода лечения. В этой группе больных в период проведения ДВАКТ выбор метода оперативного вмешательства исходил из данных изменения клинических признаков больных.

После реконструктивных операций в этой группе больных конечность сохранена в 77,8% случаев, а после паллиативных операций - в 71,4% случаев. У больных, которым катетерная терапия проводилась в качестве самостоятельного метода лечения из семи пациентов конечность сохранена только у двоих больных (28,6%). Один больной из них после ампутации на 10 сутки лечения умер от развившегося осложнения - острого инфаркта миокарда. В целом из 46 конечностей сохранены только 31 (64,7%) конечностей.

Данные литературы и анализ результатов лечения контрольной группы больных показали, что для прогнозирования и повышения эффективности реваскуляризирующих операций при гангрене нижних конечностей у больных с КИНК на фоне ДВАКТ, необходимо разработать объективные критерии комплексной оценки жизнеспособности конечности с целью выбора оптимальных видов хирургических вмешательств, направленных на улучшение состояния кровообращения и сохранение конечности, на основании разработанных объективных критериев показателей регионарной гемодинамики определить сроки выполнения, а также виды оперативных вмешательств на фоне проведения ДВАКТ, определить её продолжительность, оптимизировать состав инфузата.

При лечении КИНК у больных основной группы в отличии от контрольной группы на этапах проведения ДВАКТ проводился мониторинг регионарной гемодинамики с учетом которого проводился прогноз эффективности выполненных операций, осуществлялся выбор метода операции с уменьшением срока перфузии артериального русла в дооперационном периоде с 9 до 4 суток и снижением общей продолжительности ДВАКТ с 10 до 5-6 суток, а также включением в состав инфузата вазапростана и ЛактоФЛОРА.

При анализе эффективности ДВАКТ в период подготовки к тому или иному лечению нами установлено, что даже отсутствие кровотока на тибиальных артериях, когда ЛПИ=0 (17) и больные практически считались обреченными на ампутацию позволяет к 3-4 суткам раскрыть артериальное русло с выполнением реконструкций у 7 больных, и паллиативных операций у 8 больных. В двух случаях купирование ишемии было достигнуто только применением ДВАКТ. В результате этого в 10 случаях из 17 (58,8%) конечности удалось сохранить. Результаты лечения у больных с менее выраженной критической ишемией (ЛПИ 0,1-0,2) были лучше с сохранением конечности в 40 из 43 (93,1%).

В период проведения ДВАКТ, в 59 (90,7%) случаях уже на 2 сутки лечения клинически отмечалось улучшение состояния - уменьшался или исчезал болевой синдром, повышалась местная кожная температура, проходил цианоз, почти полностью спал отек голени и стопы, улучшался сон, отмечалось отграничение зоны гангрены на пораженной стопе. Мониторинг РСД выявил, что у 17 больных из 20, у которых ЛПИ исходно равнялся нулю, в результате ДВАКТ показатель повысился до 0,40±0,07 (p<0,05). В группе же с показателем ЛПИ ниже 0,4, в 42 (95,2%) случаев из 45 ЛПИ поднялся до 0,54±0,08 (p<0,05), причем, прирост его достигал максимума на 3-4 сутки. Такая же динамика отмечена со стороны SPO₂, который возрос в среднем до 88,9±3,2% и 88,9±2,0% (p<0,05) соответственно.

При ретроспективном анализе ближайших результатов хирургического лечения в основной группе больных было установлено, что во всех 5 случаях ампутации бедра после выполнения реконструктивных (n=4) или паллиативных (n=1) операций к 4 суткам уровень ЛПИ был ниже критического и составлял 0,36, тогда, как у пациентов с сохраненной конечностью этот показатель составлял 0,52.

Анализ частоты восстановления уровня кровоснабжения до критического (ЛПИ≥0,4) на фоне ДВАКТ у больных с КИНК в зависимости от исходных показателей ЛПИ позволил установить, что при 0 уровне этого показателя ко 2 суткам в 10% отмечалась достаточно адекватная компенсация артериального кровообращения до критического уровня равного 0,4. Через сутки этот уровень отмечен уже у 45% пациентов, в целом к моменту выполнения оперативного вмешательства на 4 сутки критический уровень кровоснабжения был преодолен в половине случаев.

У 45 пациентов этой же группы с менее выраженным угнетением кровообращения (ЛПИ≤0,4) ко 2 суткам восстановление кровоснабжения выше критического уровня отмечалось у 39 (86,7%) и к 4 суткам этот показатель отмечался уже у 42 (93,3%) пациентов.

У 5 пациентов, которым по их настоянию была сделана попытка сохранить нижнюю конечность с подключением ДВАКТ весь период проведения катетерной терапии отмечался крайне низкий уровень ЛПИ 0,4, в связи с чем этим больным выполнены первичные ампутации бедра на 3-4 сутки ДВАКТ.

Сравнительный анализ восстановления ЛПИ у больных с КИНК на фоне ДВАКТ при различных методах хирургического лечения показал, что уже ко 2 суткам ДВАКТ у больных с сохраненными конечностями в 68-80% отмечалось увеличение ЛПИ выше критического уровня (0,4). К 3 суткам этот уровень был преодолен у всех больных, которым выполнены в последующем успешные реконструктивные операции либо ДВАКТ. Интересной является судьба 3 больных из 22, которым выполнены паллиативные операции с величиной ЛПИ на 3-4 сутки ДВАКТ ниже 0,4. Этим пациентам уже после выписки из стационара в отдаленные сроки наблюдения на 15-25 дни после операции все таки пришлось выполнить ампутацию конечности.

Таким образом, анализ динамики изменений показателей регионарного кровотока при применении ДВАКТ у больных с КИНК в период подготовки к оперативному вмешательству (3,4 дня) позволил установить, что критический уровень ЛПИ≥ 0,4 на 3 сутки ДВАКТ у больных с КИНК.

Изучение характера изменений показателей регионарной гемодинамики на различных этапах лечения больных с КИНК показало, что при «0» уровне ЛПИ (вроде бы обреченном на ампутацию), применение ДВАКТ способствовало повышению ЛПИ к 3 суткам до 0,4, тем самым прирост составил 0,4. У больных же с исходным более высоким показателем прирост к 3 суткам был достоверно меньше и составил 0,2. Выполненные реконструктивные операции в обеих подгруппах так же неодинаково повышали ЛПИ: если в первом случае после операции прирост составил 0,16, то во втором случае - 0,24, т.е. при не очень выраженной исходной депрессии кровотока (ЛПИ≤0,4) более эффективным является выполнение операций (реконструктивных или паллиативных), а при «0» уровне ЛПИ более эффективным является применение только ДВАКТ.

Кроме того, было обнаружено, что у больных с КИНК в период проведения ДВАКТ показатели регионарной гемодинамики достигают своего максимума на 3-4 сутки, далее подъема этих показателей не отмечается. Поэтому, эти дни были выбраны как оптимальные для выполнения оперативных вмешательств на фоне ДВАКТ. В послеоперационном периоде также отмечался прирост показателей регионарной гемодинамики, который достигал максимума к 6-7 суткам ДВАКТ. Эти дни явились максимальным сроком проведения ДВАКТ, после чего катетер удалялся.

Сравнительный анализ хирургических вмешательств
при КИНК в I и II группах больных позволил установить, что применение мониторинга показателей регионарной гемодинамики в первые 3-4 дня лечения с применением ДВАКТ и дифференцированный подход к хирургическому лечению в зависимости от уровня ЛПИ способствует снижению числа нежелательных ампутаций после реконструктивных операций с 22,2% в контрольной группе до 16,6% в основной, после паллиативных с 30% до 4,4% и после ДВАКТ с 71% до 0. В целом после проведения лечения отмечалось снижение ампутаций с 32,6% до 8,3%

Осложнения после реконструктивных операций в контрольной группе наблюдались у 4 (10,2%) больных. В одном случае в последующем в связи с прогрессированием ишемии больному произведена ампутация конечности по жизненным показаниям. В основной группе пациентов осложнения после реваскуляризирующих операций наблюдались у 3 (6,4%). Во всех случаях конечность сохранена.

Осложнения от самой катетерной терапии в контрольной группе наблюдались почти в два раза чаще, чем в основной и снижение отмечалось с 20% до 7,8%.

В целом после реваскуляризирующих операций и ДВАКТ как самостоятельного метода лечения в контрольной группе сохранены 31 (67,4%) конечностей. В основной группе больных с КИНК после операций и ДВАКТ сохранены 55 (91,6%) конечностей.

Отдаленные результаты так же зависели от исходных данных регионарной гемодинамики, следует отметить, что с одной стороны при исходном нулевом уровне ЛПИ в результате разработанной техники хирургического лечения, через год наблюдения отмечалось сохранение нижней конечности в 35% случаях. С другой стороны при КИНК с невысоким уровнем ЛПИ эта тактика способствовала к сохранению конечности через 1 год у 82,2% конечностей

При наблюдении отдаленных результатов у больных контрольной группы (22 пациента): до 6 месяцев конечность сохранена у 17 (77,3%) больных, до года - у 13 (59,1%) больных. В основной группе результаты прослежены у всех 55 выписанных пациентов, до 6 месяцев конечность сохранена у 45 (81,8%) больных, в течение года - у 44 (80%) больных.

Таким образом, разработанные нами новые подходы к хирургическому лечению больных с гангреной нижних конечностей на фоне ДВАКТ, основаны прежде всего на показателях регионарной гемодинамики и разработанные объективные критерии позволяют определить виды операций, сроки их проведения и длительность катетерной терапии.

Реваскуляризирующие операции рекомендовано выполнять при положительной динамике показателей регионарной гемодинамики в период ДВАКТ, при этом ЛПИ должен достичь критического уровня (0,4). Оптимальными сроками выполнения оперативных вмешательств явились 3-4 сутки ДВАКТ, так как в эти дни отмечается максимальный прирост показателей регионарной гемодинамики. У больных, у которых на 3-4 сутки ДВАКТ отмечается отсутствие положительных сдвигов со стороны показателей регионарной гемодинамики и ЛПИ ниже критического уровня (0,4), рекомендуется выполнение первичной ампутации конечности, особенно больным с отягощающими сопутствующими заболеваниями.

Длительность проведения катетерной терапии не должно превышать 6-7 суток, так как дальнейшее проведение катетерной терапии нецелесообразно, в связи с максимальным приростом показателей регионарной гемодинамики в эти дни после операции.

В случаях, когда у больных с гангреной нижних конечностей имеются противопоказания к проведению оперативных вмешательств (отягощенный анамнез), отсутствие условий для выполнения реконструктивных и паллиативных вмешательств (диабетическая микроангиопатия) или перенесенные ранее оперативные вмешательства, когда ДВАКТ остается последней надеждой сохранения конечности, в состав инфузата рекомендуется добавление препаратов ПГЕ1. При этом отмечается прирост показателей регионарной гемодинамики почти в три раза.

Известно, что у больных с гангреной нижних конечностей отмечается ухудшение показателей реологии крови и активизируются процессы ПОЛ. ЛактоФлор - препарат, который восстанавливает метаболические процессы на клеточном и тканевом уровне, оказывает антиоксидантное действие. При использовании препарата ЛактоФлор особых сдвигов со стороны реологических показателей крови не отмечалось, но имелись значительные изменения со стороны процессов ПОЛ. При этом снижались не только показатели продуктов ПОЛ, но и в значительной степени были активированы ферменты АОЗ. В связи с этим, препарат рекомендуется для использования в комплексном лечении больных с КИНК.

На основании выполненной работы нами предложен алгоритм хирургического лечения гангрены нижних конечностей на фоне ДВАКТ.,

Хирургическое лечение больных с гангреной нижних конечностей на фоне усовершенствованной методике проведения ДВАКТ рекомендовано к дальнейшему внедрению и широкому использованию в клинической практике.

< Предыдущая		Следующая >