Поражения магистральных и периферических сосудов нижних конечностей

Заболевания сердечно-сосудистой системы продолжают оставаться основной причиной смерти больных.

Значительную часть из них составляют поражения магистральных и периферических сосудов нижних конечностей. Так, частота хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей (ХОЗАНК) у пациентов 40-60 лет составляет 8-10%, а в возрастной группе старше 60 лет этот показатель достигает 20%. (В.С. Савельев с соавт., 1997). ХОЗАНК встречается примерно у 2 — 5% населения, а в возрасте старше 70 лет — у 5 — 7%, при этом количество больных с критической ишемией достигает 75 % от общего числа пациентов сосудистых отделений (В.С. Савельев с соавт., 1997; С.Л. Иванин, 2000; В.Б. Герасимов с соавт., 2001; Г.Ц. Дамбаев с соавт., 2001; N. Fiotti et al., 2003). Литературные данные показывают, что критическая ишемия нижних конечностей (КИНК) в 10-40% случаев ведет к первичной ампутации нижних конечностей (Ю.В. Тарасов с соавт., 2000; E. Eskelinen et al., 2004) и смертность после операции в 1 год жизни у этих больных составляет 25%, а до 5 лет из них не доживают около 40-70 % пациентов.

После реконструктивных операций ампутации выполняются в 10-20% случаев, а летальность наблюдается в 15%, даже в условиях специализированных стационаров (В.С. Савельев с соавт., 1997; А.В. Покровский с соавт., 1999). В США ежегодно выполняется порядка 69 тыс. ампутаций стоп и конечностей (M.G.M. Hunink et al., 1995). Количество производимых в России ампутаций у больных с ХОЗАНК можно представить, ориентируясь на тот факт, что только в Московской области ежегодно выполняется 1500 ампутаций конечностей при КИНК (П.О. Казанчян, 1998). Качество жизни таких больных после ампутации следует признать неудовлетворительным. К такому выводу пришел Н.Г. Степанов (2004). По его данным средняя продолжительность жизни после ампутаций составляет 25 месяцев, 68% больных погибают в течение 2 лет. Такую продолжительность жизни нельзя признать приемлемой. Качество жизни — это категория, в обобщенном виде характеризующая личностное, экономическое, правовое, социальное, психическое и физическое благополучие человека.

Хирургическое лечение больных с КИНК и гангреной нижних конечностей остается одной из наиболее актуальных проблем современной сосудистой хирургии (К.Г. Абалмасов с соавт., 2000; А.В Покровский с соавт., 2000).

Основным методом лечения таких больных должна быть реконструктивная операция на сосудах. Однако, первичное её выполнение не всегда возможно из-за нередко имеющихся нескольких уровней окклюзии сосудов, поражения дистального артериального русла, а также из-за высокого риска возникновения осложнений, связанных с часто сопутствующими у больных таких патологий, как ИБС, артериальная гипертензия, сахарный диабет и др. (Ю.В. Тарасов с соавт., 2000). Стандартная консервативная терапия у таких больных как правило не эффективна. Так, общепринятый курс терапии способствует купированию явлений критической ишемии лишь у 15-17% пациентов (А.В. Покровский, 1996), а консервативное лечение в стадии терминальной ишемии у 92% пациентов не дает положительного результата. (К.Г. Абалмасов и соавт., 1997).

По данным ряда авторов (А.В. Покровский, 1986; И.И. Затевахин 1987; Ш.И. Каримов, 1988) выявлено, что в ампутированных по поводу гангрены конечностях, проходимость дистального артериального сосудистого русла сохраняется в 70-89% случаев. Это свидетельствует о имеющейся возможности восстановления кровотока даже при наличии гангрены конечности.

На сегодняшний день длительная внутриартериальная катетерная терапия (ДВАКТ) является методом, позволяющим добиться регресса ишемии и избежать ампутации, за счет создания высокой концентрации лекарственных препаратов в пораженной конечности. Под внутриартериальным введением лекарственных препаратов подразумевают прямое введение в артериальное русло необходимых лекарственных средств, предназначенных для общего воздействия или для одного органа (R.L. Jacobs et al., 1985).

Высокая эффективность ДВАКТ отмечена не только при облитерирующем атеросклерозе и эндартериите, но также и в комплексном лечении диабетической стопы (Р. Махбубур, 1988; А.А. Имамов, 1993; Ш.И. Каримов с соавт., 2003). Включение ДВАКТ в комплекс лечения этих больных позволило вывести из критического состояния и сохранить конечность у 67,1% пациентов. При этом отмечена компенсация магистрального артериального кровотока на пораженной конечности с сохранением высоких показателей линейной скорости кровотока в отдаленные сроки наблюдения. Выживаемость больных в сроки наблюдения до 4 лет при использовании ДВАКТ в комплексном лечении составила 51,6%.

Внутриартериальное введение лекарственных препаратов имеет ряд преимуществ, а именно: высокая концентрация их в очаге поражения в неизмененном виде; короткий путь доставки препаратов в очаг поражения минуя паренхиматозные органы (печень, почки, легкие, головной мозг), не подвергаясь химическим реакциям и частичной экскреции почками, желчью, дыханием (Ж.А. Нарчаев с соавт., 2002).

Возможность препаратов оказывать нормализующее действие на сосудисто-нервный аппарат артериальной системы конечности и в целом на весь организм, вызывать спазмолитический и антикоагулянтный эффект, улучшать обменные процессы ишемизированной ткани вследствие ускорения и увеличения линейной и объемной скоростей регионарного кровотока, позволяет полагать, что внутриартериальное применение препаратов при лечении окклюзионных заболеваний артерий нижних конечностей в некротической стадии является патогенетически обоснованным (В.С. Савельев, 1997).

ДВАКТ чаще используется как подготовительный этап к реконструктивным операциям, вмешательствам на вегетативной нервной системе и при ренгтгенэндоваскулярной хирургии. При отсутствии возможности выполнения последних, ДВАКТ проводится в качестве самостоятельного лечения (Ф.Ф. Ешметов, 1992; Р. Махбубур, 1988; А.А. Имамов, 1993; З.З. Каримов, 2004).

Инфузат для внутриартериального вливания составляют различные препараты, направленные на стимуляцию коллатерального русла, улучшающие микроциркуляцию и реологические свойства крови, нормализующие метаболические процессы в тканях. В последнее время разрабатываются новые препараты, которые сочетают все эти свойства в одном. Наиболее эффективными из них являются препараты простогландина Е1 (вазапростан, альпростан), которые в настоящее время широко используются в клинической практике. Использование вазапростана патогенетически обосновано, а при внутриартериальном введении — экономически выгодно (Ф.Д. Джейранов с соавт., 1996; А.В. Покровский с соавт., 1996).

Несмотря на свои преимущества, ДВАКТ имеет и ряд нерешенных вопросов. Так, нет конкретных предложений по выбору оптимальных сроков проведения хирургического лечения больных на фоне ДВАКТ. Нет объективных критериев оценки состояния критической ишемии до начала и в момент проведения ДВАКТ. Не разработаны показания к реконструктивным операциям на фоне ДВАКТ, а также другим вмешательствам, включая первичную ампутацию конечности. С учетом того, что в последнее время в клиническую практику внедряются различные препараты с высокой клинической эффективностью, целесообразно дальнейшее совершенствование состава инфузата, в том числе с использованием вазапростана. Важным аспектом тактики определения алгоритма использования ДВАКТ и успешно выполненной операции, направленной на улучшение кровообращения пораженной нижней конечности, является определение сроков завершения ДВАКТ. Необходима также разработка мероприятий по предупреждению осложнений, связанных с ДВАКТ, с учетом длительности её проведения.

Таким образом, проблема хирургического лечения гангрены конечностей у больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей остается весьма актуальной, далекой от своего разрешения и безусловно требует дальнейших исследований и новых разработок.