Современные аспекты диагностики КИНК

Как известно, патогенез развития КИНК очень сложен и для изучения развившихся различных патофизиологических изменений в тканях нижних конечностей, нарушений гемостаза и всего гомеостаза в организме, обычно используют различные методы лабораторных исследований.

А.Г. Соколович (2000) при изучении состояния гемостаза начинал с проведения у больных скрининг-тестов - тромбоэластографии цельной крови и аутокоагуляционного теста. При этом было выявлено, что при КИНК тромбоэластографический индекс уменьшался на 53,4 %, что указывало на гиперкоагуляцию, а индекс агрегации эритроцитов увеличивался на 338 %. Такие изменения характерны для прогрессирующего ДВС крови. Кроме того, он изучал общую концентрацию фибриногена в крови, продуктов деградации фибриногена, определял толерантность плазмы к гепарину, концентрацию гепарина  в крови, содержание антитромбина III, фибринолитическую активность крови, содержание тромбоцитов, исследовал агрегационную функцию тромбоцитов. Все эти данные, как известно, являются показателями реологии крови больного и критериями для оценки тяжести его состояния.

Зная, что нарушение обмена липидов способствует появлению и прогрессированию атеросклероза в артериях различных магистральных бассейнов, Ю.Э. Восканян и др. (2000) в своей работе изучали причино-следственные взаимоотношения между динамикой липидного спектра крови и кислородным гомеостазом конечностей, проявлениями атеросклероза у больных с КИНК после артериальных реконструкций и у больных, которым по жизненным показаниям были произведены ампутации конечности по поводу прогрессирующей гангрены. В крови определяли содержание общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой плотности, холестерина липопротеидов высокой плотности, триглицеридов, коэффициента атерогенности (липидного спектра) в течение раннего послеоперационного периода, через 12, 24 и 36 месяцев. Во время предоперационного обследования больных с КИНК им не выявлено достоверно значимых корреляций между высокими цифрами содержания в плазме крови общего холестерина и липопротеидов низкой плотности с низким уровнем РО₂ в скелетной мускулатуре. Однако было отмечено, что липидный спектр крови при проведении антиагрегантной терапии поддерживается в пределах нозологической нормы в течение первых 12-24 месяцев в условиях нормобарической гипоксии конечностей после выполнения артериальных реконструкций по поводу КИНК. Через 36 месяцев после начала лечения, ее эффективность нивелируется, делая сопоставимыми изучавшиеся показатели после операций по шунтированию кровотока с таковыми в группах больных, в которых не выполнялись реконструктивные вмешательства.

При облитерирующем атеросклерозе высокое содержание перекисных липидов обнаруживается как в стенках артерий, так и в плазме крови, причем по данным A. Ledwozyw и соавт. (1986), существует прямая зависимость между тяжестью поражения артерий и концентрацией малонового диальдегида в крови. Предполагают, что причиной активации ПОЛ при атеросклерозе является антиоксидантная недостаточность вследствие алиментарных нарушений, курения и др., а также иммунные и микробные факторы, стимулирующие активность фагоцитов (В.С. Савельев с соавт., 1997; M.V. Tsapenko et al., 1994). А.А. Тарковский (1996) изучил содержание продуктов перекисного окисления липидов и антиоксидантной активности у больных с ХОЗАНК. Им выявлено, что во всех исследованных группах отмечается достоверное увеличение содержания продуктов ПОЛ и достоверное снижение ферментов АОЗ относительно нормальных величин. При этом максимальное содержание продуктов ПОЛ и минимальный показатель ферментов АОЗ наблюдались в группе больных с КИНК.

Касаясь инструментальных методов исследований, необходимо отметить, что в настоящее время имеется множество методов объективной оценки состояния магистрального кровотока при ХОЗАНК. К самым последним и современным методам относятся ультразвуковая допплерография, дуплексное сканирование, лазерная допплерофлоуметрия, рентгенконтрастная и дигитальная субтракционная ангиография, магнитно-резонансная ангиография (А.В. Гавриленко с соавт. 2003; I. Jeffrey et al., 1996).

Из наиболее распространенных неинвазивных методов диагностики ХОЗАНК, позволяющих разрешить перечисленные проблемы, ультразвуковая допплерография (УЗДГ) с измерением лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) является наиболее точной, объективной, не имеет клинических и методических ограничений, обладает большой информативностью. Она также позволяет судить о состоянии регионарного кровотока, отличается простотой исполнения, атравматична и безвредна для больного, может быть использована как метод в выявлении нарушений регионарной гемодинамики и разработки информативных критериев для определения степени выраженности ишемии конечности (Б.Д. Савчук с соавт., 1988, Т.И. Шраер с соавт., 1989). У здорового человека ЛПИ всегда больше 1,0, снижение ЛПИ ниже 0,9 свидетельствует о наличии поражения сосудов нижних конечностей. Исключение составляют больные с тяжелым диабетом, у которых из-за кальциноза артерий могут определяться высокие цифры ЛПИ (А.В. Покровский, 2004).  В Российском консенсусе по диагностике и лечению пациентов с критической ишемией нижних конечностей (2002) приведены инструментальные показатели критической ишемии, которые можно получить с помощью УЗДГ: лодыжечное давление £ 50 мм рт.ст.; пальцевое давление £ 30-50 мм рт.ст.; ЛПИ £ 0,4. П.И. Корабельский (2000) при помощи УЗДГ предложил способ определения стадии ишемии нижней конечности при облитерирующем атеросклерозе сосудов, когда РСД на большеберцовых артериях не определяется, либо возможны ошибки в его определении из-за кальциноза артерий голени. Предлагаемый способ позволяет разделить вторую стадию ишемии на IIA и IIБ по классификации А.В. Покровского. А.В. Вырвыхвост с соавт. (1999) с помощью УЗДГ оптимизировал временной интервал для выполнения малых ампутаций и некрэктомий после реконструктивных операций на магистральных артериях нижних конечностей на основе изучения особенностей периферической гемодинамики.

Внедрение в клиническую практику дупплексного сканирования с цветовым допплеровским картированием потока позволило неинвазивно изучить целый ряд гемодинамических параметров магистрального и коллатерального кровообращения, что дает информацию о поражении аорты и магистральных артерий (Г.И. Кунцевич с соавт., 1999; А.В. Покровский, 2004; R.B. Merrit Christopher, 1992). Высокая диагностическая точность данного метода конкурирует с рентгеноконтрастной ангиографией (Е.Г. Артюхина с соавт., 1999; С.А. Давдвани с соавт. 1999; Г.И. Кунцевич с соавт., 1999; Koelemay M.J. et al., 1996). Ю.А. Бельков с соавт. (2001) при помощи цветовой дупплекс-сонографии разработал критерии, позволившие объективно оценить характер нарушения кровообращения при окклюзионно-стенотических поражениях аорто-бедренной зоны, и без дополнительного проведения традиционной ангиографии в 82% наблюдений определить тактику оперативного вмешательства. Это не отразилось в последующем на результатах хирургического лечения. При этом критериями КИНК были - монофазная кривая с медленным систолическим подъемом, пологим диастолическим спуском, (индекс резистивности) RI<0,05, (пульсационный индекс) P<0,2, ЛПИ<0,5. Диагностическая значимость критериев при критической ишемии составила 96,3%, чувствительность 96,4%, специфичность 96,3%. По данным Ю.Э. Восканяна (2001) чувствительность и специфичность дупплексного сканирования для аорты, подвздошных и бедренных артерий выше 90%. Для артерий голени специфичность снижается до 50,0-73,0% при чувствительности 88,9-97,1%. Таким образом, цветовое дупплексное сканирование является высокоинформативным неинвазивным методом, позволяющим выявить основные закономерности изменений магистрального, коллатерального и периферического кровообращения при окклюзионно-стенотических поражениях аорто-бедренной зоны, определить степень нарушения регионарной гемодинамики у больных с КИНК и выбрать тактику их лечения без ангиографического исследования.

Ангиографический же метод исследования в значительной степени обеспечил бурное развитие сосудистой хирургии и на протяжении десятилетий оставался основным методом топической диагностики (В.Е. Синицын с соавт., 2001). Являясь «золотым стандартом» в диагностике сосудистых поражений, этот метод во многом определяет тактику хирургических вмешательств в сосудистой хирургии, в том числе для определения оптимального уровня ампутации конечности при её гангрене. Процент осложнений после ангиографии колеблется, по данным ряда авторов, от 0 до 14% (G.A.W. Gooding, 1972; B.A. Kottke et al., 1994).

Несмотря на свою информативность, все эти методы не дают сведений о кровотоке на уровне капилляров, тогда как судьбу пораженных конечностей при облитерирующих заболеваниях артерий определяет интенсивность тканевого кровотока и состояние тканевого метаболизма. Капилляроскопия - простой и доступный метод исследования микроциркуляции, широко применявшийся А.А. Вишневским с соавт. (1972), однако с её помощью нельзя количественно определить нарушения микроциркуляции, характер и уровень окклюзионного процесса.

В настоящее время относительно новой диагностической методикой является изучение тканевого кровотока с помощью лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) (А.В. Покровский с соавт., 1994; Ю.И. Казаков с соавт., 1997). Г.С. Кротовский с соавт. (2000) провели дифференциальную диагностику критической и субкритической стадий ишемии нижних конечностей путем изучения параметров микроциркуляции методом ЛДФ на фоне хронического окклюзионного заболевания артерий. Они пришли к заключению, что метод ЛДФ при использовании различных функциональных тестов (тест реактивной постокклюзионной гиперемии, проба Вальсальвы, позиционная проба, проба с препаратом вазапростан) позволяет выявить и объективизировать различную степень реактивности микроциркуляторного русла у больных с критической и субкритической стадиями ишемии конечности.

К другому методу, позволяющему количественно определить нарушения в системе микроциркуляции, относится метод чрезкожного определения напряжения кислорода на стопе и голени (TcPO₂), который позволяет объективизировать клиническую стадию заболевания и выделить группу больных с КИНК. Еще Tonnesen, впервые в 1978 году, установил, что при заболеваниях периферических артерий нижних конечностей отмечается значительное снижение TcPO₂ по сравнению с PO₂ артериальной крови (M. Štalc et al., 2002). А.В. Покровский (2004) считает, что если до операции консервативным лечением не удастся поднять TcPO₂ выше 10 мм рт.ст., то прогноз реконструктивной операции плохой. В Российском консенсусе по диагностике и лечению пациентов с критической ишемией нижних конечностей (2002) дан краевой показатель TcPO₂ при КИНК, который равен: TcPO₂ £ 40 мм рт. ст.

Исходя из всего этого, следует что для определения возможности выполнения артериальной реконструкции у больных с КИНК необходимо комплексное обследование, включающее общеклинические и лабораторные исследования, определение микроциркуляции (ЛДФ, ТсРО₂), ультразвуковые методы исследования брюшной аорты и артерий нижних конечностей (УЗДГ, УДС), выполнение аортоартериографии нижних конечностей.

Применение данного алгоритма обследования позволяет у большинства (до 90%) больных с КИНК выявить условия для её хирургической коррекции. Конечным этапом диагностики является прямая интраоперационная ревизия артерий, позволяющая у 8,0% считавшихся неоперабельными больных выявить условия для реконструкции и сохранить конечность (Ю.В. Тарасов, 2001).