Исследование артериальной гипертензии
Артериальная гипертензия (АГ) — одна из наиболее распространенных форм патологии. Известно, что частота артериальной гипертензии в общей популяции составляет около 15%, а если включить в это число лиц с пограничной артериальной гипертензией, то доля населения с повышенным артериальным давлением возрастает до 25% (Шустов С.Б. с соавт.1997). Эпидемиологические исследования, проведенные в Казахстане, Кыргызстане и Узбекистане (Мейманалиев Т.С., Аканов А.А., Махмудов Б.Х.,1995) выявили широкую распространенность АГ и в Центрально-азиатском регионе. Так, распространенность АГ среди взрослого населения Казахстана составила 24,3%, причем ее частота увеличивается с возрастом в 10 раз. Установлена высокая частота АГ среди мужчин Бишкека. Она выявлена у 25,3% мужчин в возрасте
Результаты эпидемиологических исследований выявили значимую и независимую связь между повышенным уровнем артериального давления и ИБС, инсультами мозга, застойной недостаточностью кровообращения и почечными заболеваниями. Объединенные данные 9 проспективных исследований свидетельствуют о том, что у лиц с диастолическим АД 105 мм.рт.ст. риск развития инсультов в 10 раз выше, а риск развития ИБС в 5 раз выше, чем у лиц с диастолическим АД 76 мм.рт.ст (Мс Mahon S., 1990).
Как показывают данные крупномасштабных популяционных исследований, связь артериального давления с риском развития сердечно-сосудистых заболеваний устойчива и не зависит от пола и других характеристик популяций. Риск сердечно-сосудистых осложнений неуклонно растет с увеличением давления, причем это наблюдается во всем диапозоне значений и найти пороговый уровень, ниже которого риск отсутствует, невозможно (Strasser J. e.a.,1992; Whelton P.K.,1994).
Изучение патогенеза артериальной гипертензии и характера функционально-морфологических нарушений, развившихся на фоне артериальной гипертензии, показало, что на определенных стадиях артериальной гипертензии в ряде систем регуляции артериального давления, развиваются изменения одинакового характера ( А.С.Чиж с соавт, 1983, И.М.Кутырина с соавт, 1983, Алмазов В.А. с соавт 1983, Цибель Б.Н. с соавт., 1989, Davies D.L. e.a.,1979). Именно они обуславливают стабилизацию, дальнейшее прогрессирование АГ и неэффективность медикаментозной терапии. При этом на авансцену выходит каскадная гормональная «ось» — ренин-ангиотензин-альдостерон, причем альдостерон становится важнейшим в этой системе (Казанчян П.О. с соавт.,1986, В.А.Попов 1990).
Так происходит развитие вторичного гиперальдостеронизма и, первичный фактор, вызвавший повышение артериального давления, перестает играть решающую роль в течении артериальной гипертензии ( Акопян А.С. , 1992). Следовательно, устранив явления гиперальдостеронизма, можно ликвидировать те нарушения, которые вызваны избыточной продукцией минералокортикоидных гормонов, прежде всего, альдостерона.
Анализ особенностей секреции, распределения и метаболизма кортикостероидов показывает, что наиболее реальны 3 пути устранения патофизиологических эффектов гиперкортизма:
- 1) удаление источника секреции гормонов
- 2) подавление синтеза альдостерона
- 3) усиление метаболизма кортикостероидов (Коган А.С. с соавт., 1982)
К сожалению, до сих пор не синтезированы селективные ингибиторы биосинтеза альдостерона. Используемые до настоящего времени конкурентные антагонисты альдостерона — спиронолактоны (верошпирон, альдактон), действие которых основано на конкурентном блокировании точек приложения альдостерона, оказывают временный эффект при лечении первичного альдостеронизма (Синдром Конна) и практически не эффективны при вторичном гиперальдостеронизме (Spark R.F. e.a., 1968,1972; Carey R.M. e.a., 1972; McGann M.,1976; Conn J. e.a.,1977; Ishibashi K. e.a.,1993). Длительное их применение может приводить к развитию серьезных побочных действий, поэтому их назначение должно проводиться с осторожностью (Чихладзе Н.М.,1981. Шхвацабая И.К. с соавт.,1984). К общим побочным действиям относятся вялость, утомляемость, азотемия. У мужчин в результате длительного применения высоких доз спиронолактонов могут развиться гинекомастия, импотенция; у женщин — нарушения менструального цикла, появления пигментных пятен на лице, болезненное уплотнение молочных желез.
Известный препарат ориметен (аминоглютетимид) обладает ингибирующим действием на биосинтез глюко- и минералокортикоидов за счет угнетения в коре надпочечников различные цитохром — Р-450-зависимые этапы гидроксилирования, необходимые для биосинтеза стероидных гормонов. Однако, в большей степени Ориметен ингибирует синтез эстрогенов, в связи с чем он применяется для лечения опухолей молочной железы. Другим его недостатком является ингибирующее действие на синтез тироксина, что может привести к развитию гипотиреоза и необходимости заместительной терапии тироксином.
Удаление источника секреции кортикостероидов — тотальная адреналэктомия — чисто теоретически оправданная операция, она афизиологична по своей сути. В 50 -ых годах она начала применяться для лечения больных с тяжелым и злокачественным течением эссенциальной гипертензии (Thorn G. e.a.,1953; River L. e.a.,1953; Hanley H.,1957; Gross C. e.a., 1957). У выживших, после операции больных, авторы отмечали выраженный гипотензивный эффект, однако, большая травматичность оперативного вмешательства, высокая (до 30%) летальность, и, самое главное, невозможность проведения в те годы заместительной гормональной терапии, стали препятствием к широкому распространению тотальной адреналэктомии. С синтезированием преднизолона появилась возможность заместительной гормональной терапии, однако, оказалось, что ее проведение приводит к серьезным функционально — структурным изменениям со стороны различных органов, в частности, опорно-двигательного аппарата ( Коган А.С. с соавт., 1988).
Субтотальная адреналэктомия позволяет избежать заместительной терапии, эффективность ее достаточно высока (Vaysse J. e.a., 1972; Ferris J. e.a., 1978) и летальность значительно ниже (около 10%) . Однако, большие регенераторные возможности надпочечников (Войткевич А.А. с соавт.,1970; Brogi M.R. e.a., 1959) через некоторое время сводят на нет гипотензивный эффект операции. Кроме того, секреция регенерированными надпочечниками продуктов промежуточного синтеза кортикостероидов, приводят к сложным, крайне неблагоприятным влиянием на обменные процессы (Коган А.С. с соавт.,1982; White P.S. e.a.,1994; 1994 Auzereby A. e.a.,1995 ).
Односторонняя адреналэктомия также приводит к снижению уровня альдостерона в крови и приводит к устранению явлений, связанных с гиперальдостеронизмом: нормализуется активность ренина плазмы, происходит ликвидация электролитных нарушений и, самое главное, снижается артериальное давление (Groth H. e.a.,1985; Terayama Y. e.a., 1987; Favia G.,1992). Однако, изучение отдаленных результатов показывает, что гипотензивный эффект операции адреналэктомии сохраняется по данным разных авторов от 37% до 63% больных (Арабидзе Г.Г. с соавт., 1982; Hauss J. e.a. 1985; Kothaj P. e.a.,1994) . По видимому, это связано с неоднородностью групп оперированных больных. Так, по данным Gleason P.E. e.a. (1993) односторонняя адреналэктомия у 79% больных с синдромом Конна нормализует артериальное давление и всего лишь у 18% больных с гиперплазией надпочечной железы. Возможно, это связано и с другими причинами. В частности, неправильным определением преимущественной стороны поражения надпочечников. Rossi G.P. (1993) cчитает ,что даже при проведении компьютерно-томографического исследования нужно предвидеть, что у 4 из 10 больных КТ даст неправильный диагноз. До внедрения в широкую клиническую практику компьютерной томографии и ЯМР-томографии, большую сложность представляло определение локализации поражения надпочечников при опухолях (преимущественно исходящих из коркового слоя) или гиперплазии. Используемые методы — сцинтиграфия надпочечников, определение гормонов в крови, оттекающей из надпочечников, пневмотомография надпочечников — были не только малоинформативны, но и обладали рядом недостатков. Например, чтобы получить изображение надпочечников на сцинтиграммах нужно было
Не исключено, что именно недоступность современного диагностического оборудования в бывшем СССР (компьютерная томография, ЯМР-томография) явились причиной претворения в клиническую практику идеи портализации надпочечникового венозного кровотока (Коган А.С., 1975; Торгунаков А.П., 1978) для лечения артериальной гипертензии.
В основе этого направления лежит идея использования метаболических возможностей печени по инактивации экзо- и эндогенных ядов и биологически активных веществ ( Remmer H., 1970; Mazzoni G., 1972). Сама идея не нова. Еще в 1938 г. Child C.G., создавая обратную фистулу Экка-Павлова, пытался «лечить» экспериментальную вазоренальную гипертензию. Вазоренальная гипертензия в эксперименте создается путем наложения суживающей лигатуры на почечные артерии ( Goldblatt H. e.а., 1934), а портализация почечного и надпочечникового кровотока — путем пересечения нижней полой вены выше впадения правой надпочечниковой вены и анастомозирования ее конец в бок с воротной веной. Однако, ни он, ни позже Maluf N.S. (1956) не получили гипотензивного эффекта, хотя, в последующем, Diaz A. (1970) в своих опытах отметил снижение артериального давления после подобной операции. Но это снижение было кратковременным, и через некоторое время отмечался рецидив гипертензии у экспериментальных животных. Автор связывал это со сбросом крови из нижней полой вены в системный кровоток через коллатерали. Ангиографические исследования и измерение венозного давления в нижней полой вене указывали на развитие гипертензии в этом бассейне, а также на ретроградный и коллатеральный кровоток. Это дало все основания предполагать возможность «утечки» гормонов по коллатералям, прежде чем они поступят в печень.
В 1953 Child C.G. c соавт. разработали другой вид операции портализации — портокавальную транспозицию — при которой дистальный конец нижней полой вены сшивался с проксимальным концом воротной вены, а дистальный конец воротной вены — с проксимальным концом нижней полой вены. Эффективность этой операции доказана и последующими исследованиями Sweeney J. с соавт. (1962), которые отметили обратное развитие экспериментальной гипертензии.
Получены доказательства, что гипотензивный эффект портокавальной транспозиции обусловлен усилением метаболизма (повышенным разрушением) кортикостероидов в печени (Коган А.С. с соавт.,1971, 1978; Божан С.И. с соавт.,1978; Starzl T.E. 1975). При этом, у экспериментальных животных не происходит существенных морфологических и функциональных изменений печени (Aldrete J.S. e.a., 1975). Таким образом, получены свидетельства гемодинамической допустимости портакавальной транспозиции в эксперименте. Однако, результаты единичных клинических наблюдений показали, что печень не всегда может обеспечить адекватный пассаж крови, поступающей из нижней полой вены (Starzl T.E.,1965; Riddell A.G. e.a.,1966)
Портализующие операции по существу являются функциональной субтотальной адреналэктомией (Коган А.С. с соавт.,1982). Есть еще 2 варианта портализации венозного кровотока левого надпочечника: 1)различные способы трансплантации левого надпочечника в ткани или паренхиму органов портальной системы, 2) наложение селективных венозных сосудистых анастомозов. В обоих вариантах правый надпочечник удаляется, так как технически нет никакой возможности перенаправить кровь, оттекающую из правого надпочечника в печень.
При свободной аутотрансплантации надпочечника в органы системы воротной вены вероятность приживления его очень низка. Эксперименты показали, что после подобной операции животные погибают от адренокортикальной недостаточности (Коган А.С. с соавт.,1978; Byron R.L., 1962).
Совершенствование микрохирургической техники позволило разработать способ пересадки надпочечника с использованием микрососудистых анастомозов (Matsuda M., 1987), однако, он не получил распространения.
В некоторых клиниках ( Коган А.С.) применяется другой способ транстплантации надпочечника, которых правильнее было бы называть перемещением надпочечника. Н.Н. Александров с соавт. (1971) для лечения больных с генерализованным раком молочной железы использовал методику трансплантации левого надпочечника в брыжейку поперечно-ободочной кишки. Сущность операции заключается в мобилизации надпочечника с сохранением его центральной вены и артериальных веточек, отходящих от аорты и питающих среднюю и каудальную часть надпочечной железы. После перемещения надпочечника между листками брыжейки ободочной кишки на центральную его вену накладывают петлю. Затягиванием петли достигается постепенная окклюзия надпочечниковой вены и включение надпочечно-портальных анастомозов. При раке молочной железы эффект портализации обеспечивал ремиссию заболевания в результате разрушения эстрогенов в печени, а при артериальной гипертензии — гипотензивный эффект обусловлен подавлением вторичного гиперальдостеронизма (Коган А.С. с соавт., 1977, 1978, 1982). В последующем, в клинике, руководимой проф.Коганом А.С. вместо симультантного удаления правого надпочечника стал использоваться метод криодеструкции правого надпочечника, что позволило уменьшить травматичность оперативного вмешательства (Коган А.С. с соавт., 1988).
Эффективность портализации, конечно, значительно выше при наложении сосудистых анастомозов.
Из селективных сосудистых анастомозов нужно прежде всега отметить наложение адренолиенального анастомоза, предложенного Galante M.A. (1954). В последующем, был разработан и внедрен в клинику другой вид селективного анастомоза — адреномезентериальный (Шраер Т.И. с соавт., 1986; Путинцев А.М., 1988). По мнению авторов, сопоставимость диаметров центральной вены надпочечника и верхнебрыжеечной вены позволяла наложить адекватный анастомоз, что должно быть гарантом длительного функционирования анастомоза. Однако, небольшой дебит кровотока по центральной вене надпочечника, ставит под сомнение возможность длительного функционирования этих анастомозов. В частности, А.В.Покровский с соавт.(1983) выполнили операцию Галанта в сочетании с правосторонней адреналэктомией у 2 больных с тяжелым течением артериальной гипертензии, однако, особого эффекта после операции они не отметили.
Более предпочтительным является наложение ренопортального или реноспленального анастомоза слева, так как имеется анатомическое соответствие воротной и левой почечной вены, а также хорошие технические условия для наложения анастомоза. Экспериментальные исследования (Ito J. e.a., 1961; Aoki S., 1962; Chemberlian M.S. e.a., 1964) показали возможность достижения нормотензии при наложении ренопортального анастомоза при экспериментальной вазоренальной гипертензии у собак.
Впервые в клинике операцию наложения ренопортального анастомоза (РПВА) слева в сочетании с правосторонней адреналэктомией выполнил Торгунаков А.П. у больной с тяжелым течением артериальной гипертензии в 1978 году. Изучение интенсивности метаболизма ренина, альдостерона и кортизола после подобной операции у больных артериальной гипертензией и гиперальдостеронизмом (Баблоян Г.В., 1984) показало, что катаболизм ренина в печени составляет 29%, альдостерона — 56%, кортизола — 31%, что вполне достаточно для уменьшения прессорного эффекта кортикостероидных гормонов.
После накопления определенного опыта, были изучены результаты операции РПВА и доказаны эффективность и патогенетическая обоснованность ее при лечении больных артериальной гипертензией и гиперальдостеронизмом (Покровский А.В. с соавт., 1984, Шарипов Э.М. 1986, Коган А.С. с соавт.,1988).
Патогенетическая обоснованность этих операций доказана длительными наблюдениями за оперированными больными, однако, большая травматичность вмешательств побудила к поиску более щадящих методик, которые можно назвать предшественниками рентгеноэндоваскулярных (РЭВ) методик подавления гиперфункции надпочечников. В качестве примера можно назвать операцию, которую предложили П.О.Казанчян и В.А.Попов (Попов В.А., 1988; Казанчян П.О. с соавт., 1990).
Изучая отдаленные результаты операции ренопортального венозного анастомоза, у 2 больных они выявили тромбоз РПВА при сохраняющемся гипотензивном эффекте. На основании этих наблюдений они выдвинули идею дозированного сужения левой надпочечниковой вены для достижения постепенной окклюзии ее и непрямой портализации надпочечникового венозного кровооттока. Операция предусматривала создание искусственных условий для превращения существующих анастомотических связей вен левого надпочечника (Чичинадзе,Н.А.,1966; Сапин М.Р.,1974) с венами системы воротной вены. Это достигалось постепенным сужением центральной вены левого надпочечника с последующим полным тромбозом ее. С помощью 2 лигатур, наложенных по краям центральной вены надпочечника с обеих сторон, суживали просвет вены на 2/3 ее просвета до создания выраженной венозной гипертензии (наполнения и растяжения вены). При медленно наступающем тромбозе центральной вены левого надпочечника создаются условия для превращения коллатеральных венозных путей оттока из надпочечника в постоянные пути оттока, что обуславливает портализацию венозной крови надпочечника и инактивацию альдостерона в печени ( Казанчян П.О. соавт, 1990).
Совершенно то же самое можно достигнуть используя рентгеноэндоваскулярную методику, предложенную Е.Б.Мазо с соавт. (1990), только в этом случае сужение надпочечниковой вены производится путем электрокоагуляции центральной вены надпочечника через металлический проводник введенный суперселективно через бедренную вену. Но травматичность этого вмешательства на несколько порядков меньше и несопоставим с травматичностью открытого вмешательства.
Медленное развитие тромбоза центральной вены надпочечника можно достигнуть и другими путями. В частности, Мешков Н.С.с соавт (1989) Карлова (1994) для достижения этой цели устанавливали в вену надпочечника металлическую спираль, однако, небольшое число наблюдений не позволяет дать оценку этой методике. Экспериментально было разработана еще одна методика ( Шраер Т.И. с соавт, 1989), сущность которой заключается в установлении в вене надпочечника нитиноловой (металла с «памятью» )проволоки, которая нагреваясь до температуры крови восстанавливается в заданную форму спирали. Однако, клиническое использование метода не описано.
В основе идеи РЭВ методики лежат наблюдения Conn J. (1976), который отмечал у некоторых больных явления надпочечниковой недостаточности. У этих больных во время флебографии наблюдалась экстравазация контрастного вещества в результате надрыва венозной стенки. Наступившее в результате этого кровоизлияние в ткань надпочечника, видимо, приводит к гибели часть надпочечниковой ткани и снижению синтеза кортикостероидных гормонов.
Методика чрезвенозной гидродеструкции надпочечников была разработана для лечения больных Иценко-Кушинга (И.В.Комиссаренко с соавт.,1986), однако, ввиду ее малой эффективности у больных артериальной гипертензией была разработана другая методика рентгеноэндоваскулярной деструкции надпочечника путем острой окклюзии венозного русла надпочечников 3% раствором тромбовара (Турсунов Б.З., 1990) и получены хорошие результаты при использовании данной методики для лечении больных с гиперальдостеронизмом и артериальной гипертензией (А.В.Покровский с соавт.,1993).
К началу проведения настоящего исследования имелись единичные наблюдения по использованию описанных рентгеноэндоваскулярных методик, не были изучены отдаленные результаты и определены показания к использованию.
Нужно отметить, что альтернативным хирургическому лечению мог стать метод предложенный Ф.И.Тодуа с соавт.(1988) который предложил новый способ лечения болезни Иценко-Кушинга. Сущность его заключается в чрезкожной пункции надпочечника под контролем компьютерной томографии и введении в ткань надпочечника склерозирующего вещества (96% раствор этилового спирта с контрастным веществом). Была выполнена деструкция левого надпочечника у 45 больных Иценко-Кушинга и у 85% получен положительный эффект (Бельченко Е., 1991).Однако, метод не получил распространения в связи с недоступностью компьютерной томографии многим лечебным учреждениям.
К сожалению, информационный голод в постсоветском пространстве привел к тому, что этот метод «как принципиально новый» был еще раз разработан и описан группой авторов во главе с М.А.Алиевым (1997). Пункционная деструкция надпочечников при различных патологических состояниях его был использован ими при лечении 26 больных и у большинства из них получен положительный эффект.
Пусть авторы еще раз изобрели велосипед, но это показывает, что на сегодняшний день нет еще оптимального, эффективного и малотравматичного метода подавления гиперфунции надпочечников и это является направлением поиска новых эффективных методик.
| < Предыдущая | Следующая > |
|---|