Лечение КИНК

Лечение критической ишемии нижних конечностей представляет собой тяжелую задачу, решение которой позволяет не только сохранить пациенту конечность и улучшить качество его жизни, но и существенно продлить её срок (А.В. Покровский, 2002; Н. Van Goor et al., 1995). Н.Г. Степанов (2004) изучил отдаленные результаты ампутаций у 116 пациентов в сроке от 2-х до 10 лет. Им обнаружено, что средняя продолжительность жизни после ампутаций составила 25 месяцев, 68% больных погибают в течение 2 лет после ампутации нижней конечности. Он пришел к выводу, что такую продолжительность жизни нельзя признать приемлемой, а качество жизни таких больных после ампутаций следует признать неудовлетворительным.

Европейский Согласительный Документ (1992) рекомендует: «Реконструктивные вмешательства следует предпринимать, если существует 25% шансов спасения функциональной пригодности конечности пациента по крайне мере в течение одного года». Дж.Д. Биэд утверждает, что расходы при первичной ампутации превышали вдвое расходы при успешной реваскуляризации, но неудачные реконструкции, приводящие к вторичной ампутации, обходились дороже.

По Российскому консенсусу диагностики и лечения пациентов с КИНК (2002), основным принципом лечения на современном этапе является комплексный и индивидуальный подход, включающий: интенсивную консервативную терапию на предоперационном этапе; оперативное лечение (прямая или непрямая реваскуляризация, нестандартные и паллиативные вмешательства, ампутация); адекватное ведение послеоперационного периода; реабилитация больных, перенесших операции или ампутацию; диспансерное наблюдение, сроки которого совпадают с остаточной продолжительностью жизни больного.

Консервативная терапия является неотъемлемой частью комплексного лечения больных с КИНК, а предоперационная подготовка преследует цель создания благоприятных условий для выполнения дальнейших оперативных вмешательств и снижения послеоперационных осложнений (Ю.П. Богатов, 1997; Ю.И. Казаков с соавт., 2004; J. Amighi et al., 2004). В.А. Лазаренко с соавт. (2003) считают, что при невозможности оперативного вмешательства роль консервативной терапии становится основной.

Преобладающий в медикаментозном лечении до недавнего времени подход, направленный в основном на спазмолитическую терапию, сейчас имеет все меньшее применение.

Принцип медикаментозного лечения заключается в создании определенной концентрации препаратов в организме. Предпочтение отдается препаратам, улучшающим реологические свойства крови, микроциркуляцию, нормализирующим активность свертывающей системы крови, увеличивающим фибринолиз, способствующим уменьшению агрегации тромбоцитов (J. Karpov et al., 1995; R.S. Kester, et al., 1995; L.A. Killewich et al., 1998; N. Fiotti et al., 2003). Среди препаратов, используемых при лечении больных ХОЗАНК, одно из первых мест занимают средства, уменьшающие вязкость крови, и антиагреганты. Одним из таких препаратов является пентоксифиллин, в частности его пролонгированная форма - Вазонит 600. А.В. Покровский с соавт. (2003) провел открытое двухмесячное сравнительное исследование эффективности и переносимости Вазонит-ретарда у больных, страдающих перемежающей хромотой. Принимая во внимание клинические данные и результаты инструментальных методов диагностики, необходимо признать, что Вазонит-ретард является эффективным лечебным препаратом у пациентов, страдающих ХОЗАНК. Обычно его побочные эффекты развиваются менее, чем в 2% случаев, что не приводит к отмене препарата. Он может быть рекомендован для широкого применения так же для больных с КИНК.

А.А. Кириченко с соавт. (2000) изучил показатели гемостаза на фоне приема тиклида и оценил его эффективность в сохранении результатов рентгенэндоваскулярной реваскуляризации у больных с атеросклерозом периферических артерий. Результаты показали, что тиклид эффективно снижает спонтанную и АДФ-индуцированную агрегацию тромбоцитов и улучшает их дезагрегацию, что уменьшает тромбогенную опасность у больных с атеросклерозом периферических артерий.

Антитромбоцитарная терапия - одно из важнейших направлений в комплексном лечении больных ХОЗАНК и ангиопатий другого генеза. Клопидогрель (плавикс) - один из таких препаратов обладающий высокой антитромбоцитарной эффективностью препарат является специфическим и сильнодействующим ингибитором агрегации тромбоцитов. В.С. Савельев с соавт. (2002) апробировали препарат на 26 больных с ХОЗАНК. Оценку результатов лечения проводили путем изучения дистанции безболевой ходьбы перед- и в конце лечения. Получено ее увеличение почти на 80%, причем ухудшения не было ни у одного больного. Стало быть, клопидогрель является высокоэффективным препаратом, позволяющим получить выраженный клинический эффект, особенно в составе комплексного лечения.

Один из немногих препаратов, который с большой эффективностью применяется при различной патологии сосудистого генеза (неврологические, психиатрические, офтальмологические) в режиме монотерапии, является танакан. В 1984 году установлен важный анти-фибриноген активизирующий фактор (ФАТ) крови и выявлено, что танакан оказывает тормозящее действие на гиперагрегацию тромбоцитов, а также агрегацию эритроцитов. Тем самым улучшаются реологические свойства крови. Препарат препятствует тромбообразованию и выделению повышающих тонус гладкомышечной мускулатуры медиаторов. Танакан является мощным антагонистом процесса ПОЛ. Он улавливает гидроксильные и супероксидные радикалы и нейтрализует их (О.В. Зеленова с соавт., 2001), и поэтому рекомендуется многими российскими специалистами  для применения пациентам с ХОЗАНК различной степени выраженности в амбулаторном и стационарном лечении (А.В. Покровский  с соавт., 1997; В.М. Кошкин, 1998; В.А. Янушко с соавт., 1999).

Как известно, одним из звеньев патогенеза развития КИНК является подавление функциональной активности эндотелия (прежде всего антитромботической), в частности, снижение продукции простагландинов (В.С. Савельев с соавт., 1997; H. Heidrich et al., 1986). Этот факт в дальнейшем послужил толчком для разработки препаратов группы простагландинов. В 1960 году Burgstorm и Sjoivall первыми выделили и очистили ПГЕ 1 и вскоре после этого они же определили его структуру и впервые продемонстрировали ингибирование агрегации тромбоцитов в богатой ими плазме. Первое сообщение о результатах применения ПГЕ 1 для лечения больных с тяжелой ишемией нижних конечностей было сделано в Европе в 70-х годах. С 1979 года ПГЕ 1 стал использоваться во всем мире как последнее средство при лечении КИНК. Основным механизмом действия ПГЕ 1 является снижение агрегации тромбоцитов, уменьшение тромбообразования, предотвращение повреждения тканей, нормализация микроциркуляции и адекватное снабжение их кислородом, увеличение кровотока, антиатеросклеротический эффект, восстановление нормального метаболизма в ишемизированной ткани.

Эффективность вазапростана при лечении критической ишемии по данным А.В. Покровского с соавт. (1998) составила 91,5%, Ш.И. Каримова с соавт. (2002) - 84,2%. Необходимо отметить, что при использовании препарата,  рекомендовано (А.А. Ташматов, 1997; Г.С. Кротовский с соавт., 2000) проводить пробу с вазапростаном, которая определяет чувствительность микроциркуляторной системы на вазадилятирующее воздействие препарата и служащее критерием для назначения его пациентам полным курсом. Следовательно, лечение вазапростаном является одной из альтернатив ампутации конечности, еще одной возможностью спасти конечность у больных с критической ишемией с поражением дистального артериального русла, когда другие лечебные мероприятия оказываются неэффективными. Кроме того, препарат может использоваться в качестве предоперационной подготовки больного.

Считается, и это так, что основной метод лечения критической ишемии нижних конечностей - это хирургический. Установлено, что реконструктивные хирургические методы дают возможность сохранить конечность при КИНК у 45-55% больных в течение 5-8 лет после операции (M. Lepantalo et. al., 1996; M. Luther et al., 1997; J.D. Beart et al., 1998; S. Starcevic et al., 1999; E. Eskelinen et al., 2004). Каждый хирург при выявлении показаний к операции, старается идти по радикальному пути решения вопроса, то есть выполнить у больных с ХОЗАНК прямые реваскуляризирующие операции, такие, как аорто-бедренное, бедренно-подколенное и другие виды шунтирования.

Как известно, аорто-бедренное шунтирование (протезирование) (АБШ) остается «золотым стандартом» при операциях по поводу аорто-бедреннной непроходимости (A.R. Naylor et al., 1990; D. Palombo, 1999). При изолированном поражении этого сегмента, который встречается в 6,1% случаев, с сохраненным периферическим руслом, после такой операции удается получить хорошие результаты. По данным Ю.В. Тарасова (2001), после АБШ удалось сохранить конечность у 92,2 % пациентов, а через 5 лет положительные результаты отмечены у 76,8% больных. Проходимость шунтов зависит также от вида использованного протеза. Л. Давидович (1999) сравнил бифуркационный протез ПТФЭ и тканный дакроновый протез в двух группах больных, которым выполнил АБШ; непосредственная проходимость протезов составила 96,4% для ПТФЭ и 99,4% - для дакроновых; отдаленная проходимость наблюдалась у 94,9% и 96,6% соответственно.

Известно, что характерным для облитерирующего атеросклероза (ОА) является «многоэтажное» поражение, с преимущественным вовлечением в процесс сосудов аорто-бедренного и бедренно-подколенного сегментов, что может быть одной из причин тяжелой ишемии нижних конечностей (G. Zukauskas et al., 1995; F.A. Holiday et al., 1999). Частота  встречаемости такого поражения колеблется от 25,6% случаев - по данным Ю.В. Новикова с соавт. (1994) до 36,7% - по данным Ю.В. Белова (1999). Последний же, сравнил результаты реваскуляризирующих операций через бассейн глубокой артерии бедра с одномоментно выполненными двухэтажными реконструкциями артерий у больных с такой формой заболевания. При анализе показателей ЛПИ и изменений функционального класса выявлена статистически достоверно большая эффективность одномоментной реконструкции аорто-бедренного и бедренно-подколенного сегментов, в сравнении с проксимальными реконструкциями, т.е. только аорто-бедренного сегмента.

При сочетанных поражениях проксимальных и дистальных уровней а     ртериального русла отмечается достаточно высокий процент неудачных прямых реконструктивных операций при лечении КИНК. Проведение таких операций рекомендовано при изолированном поражении проксимальных отделов. При вовлечении в процесс периферического русла эти оперативные вмешательства не имеют успеха. По данным Ю.Н. Шевцова (2000), неверная оценка состоятельности дистального русла привела в 33,3% случаев к тромботическим осложнениям после стандартных операций.

А.В. Покровский с соавт. (2004) изучили отдаленные результаты бедренно-подколенных реконструкций выше щели коленного сустава с использованием протезов Gore - Tex. При этом произведена оценка состояния дистального артериального русла по схеме, предложенной Rutherford et al. (1997), и в зависимости от этого больные разделены на три группы. Проходимость шунтов в общей группе больных через год составила 73,1%, через 3 года - 54,8%, и через 5 лет - 49,9%. У больных с исходно «хорошим» баллом оттока проходимость шунтов через 5 лет составила 57,5%, «удовлетворительным» баллом - 35,3%, у пациентов с исходно «неудовлетворительным» баллом оттока наблюдалось тромбирование всех протезов в сроки до 6 месяцев после операции. Сохранение конечности в сроки до 5 лет наблюдалось у 77,6% пациентов. Как видно, значение балла оттока достоверно влияет на отдаленную проходимость шунтов до 5 лет.

С разработкой синтетических протезов, реконструктивные операции на брюшной аорте и подвздошных артериях исключительно редко производятся методом эндартерэктомии. Впервые открытую эндартерэктомию выполнил J.C. Dos Santos в 1947 году. В 1967 году H. Harrison et al. предложил методику эверсионной эндартерэктомии. В последние годы некоторые хирурги вернулись к этой методике. П.О. Казанчян с соавт. (2002) после выполнения эверсионной эндартериэктомии в зоне аорто-бедренного сегмента добился проходимости артерий в сроки 48 месяцев в 91,3% случаев, без осложнений и летальных исходов. Ограничением к выполнению этой операции является выраженный кальциноз сосудов.

Рентгенэндоваскулярные вмешательства (РЭВ) при критической ишемии не являются операцией выбора (П.В. Тиси с соавт., 1999; A. Bolia, 1998; RJ. McCarthy et al., 2000). Ограничением служит преобладание пролонгированных и многоэтажных поражений сосудистого русла.

Первичная проходимость дилятированных участков стенозов в области бедренно-подколенного сегмента у больных с пережающей хромотой через пять лет составляет 50%. Если поражены две или три берцовые артерии, то первичная проходимость через пять лет составляет всего 25%. Поэтому, только около 20-30% пациентов с поражением артерий голени имеют подходящее анатомическое поражение для выполнения ангиопластики (Российскй консенсус по диагностике и лечению пациентов с критической ишемией нижних конечностей, 2002). Результаты лечения больных с критической ишемией хуже, по данным E. Laxdal et al. (2003), проходимость сосудов после ангиопластики через 6 месяцев составила 24%, несмотря на 90% успех в ближайшем послеоперационном периоде.

Поражение глубокой бедренной артерии (ГБА) окклюзионно-стенотическим процессом наблюдается у 46,3-72 % больных ОА (А.Н. Вачев с соавт., 1997). С.А. Дадвани с соавт. (2000) разработали строгие показания и противопоказания к реваскуляризирущим операциям через ГБА, при котором существенное клиническое улучшение отмечали у 81% пациентов. Показанием считали протяженную окклюзию ПБА, не позволяющую рассчитывать на длительное функционирование бедренно-подколенного шунта, поражение проксимальной части ГБА более 50 % при относительно интактной дистальной ее части и при сохраненном оттоке по крайне мере в одну тибиальную артерию.

Как видно, состояние периферического русла имеет значительное прогностическое значение при реконструктивных операциях. Даже при сохраненной проходимости одной тибиальной артерии, можно продлить жизнь конечности после прямых реваскуляризирующих вмешательств.  Однако, в последнее время появились сообщения о включении в кровоток коллатеральных ветвей. В частности, J.Picquent  (2001) в лечении КИНК у 6 больных выполнил 7 аутовенозных протезирований "in situ" в условиях микроскопии. При этом дистальный конец аутовены анастомозировал со спускающейся артерией колена. В послеоперационном периоде только в одном случае отмечен тромбоз протеза с последующей ампутацией бедра, в остальных случаях даже после 5 недельного наблюдения шунты оставались проходимыми. Нередко хороший результат дают операции дистального стопного шунтирования. Бразилец Airton (2002) на 43 конечностях с КИНК выполнил реваскуляризирующие операции, используя большую подкожную вену в качестве шунта. Дистальный анастомоз накладывался на артерии стопы: в 23 случаях на тыльную артерию стопы, в 16 -  на заднюю берцовую артерию, а в 4 случаях на среднюю плантарную артерию. 36 больным аутовена использована "in situ". Через 30 дней сохранность конечности наблюдалось у 81,4%. У 8 (18,6%) пациентов были выполнены высокие ампутации; при этом наблюдалось 2 летальных исхода. Кумулятивная проходимость  шунта через 1 и 3 года составила 58,1% и 39,5%, сохранность нижних конечностей 55,8 и 46,5% соответственно. Эти данные показывают, что даже при наличии гангрены можно выполнять реваскуляризирующие операции на периферических артериях нижних конечности, которые дают неплохие результаты.

Увеличение количества реконструктивных операций на аорте и магистральных артериях нижних конечностей, расширение показаний к ним, привели к росту числа необходимых повторных вмешательств после реконструктивных сосудистых операций, не давших должного эффекта. Количество ампутаций после повторных реконструктивных операций по данным ряда авторов составляет к концу первого года 30,1%, к третьему году - 52,4%, к пятому году - 63,3%. (А.В. Гавриленко с соавт., 1998; Е.П. Бурлеева с соавт., 1999; S. Starcevic et al., 1999). По мнению Ф.Н. Зусмановича, (1994); А.В. Покровского с соавт., (1996, 2000); Е.П. Кохана с соавт., (1997); А.В. Гавриленко с соавт., (1998, 2001); А.В. Образцова с соавт. (2000), выполнение паллиативных и непрямых реваскуляризирующих операций при КИНК - поясничная симпатэктомия, артериализация венозного кровотока голени и стопы, реваскуляризирующая остеотрепанация, аутотрансплантация большого сальника и др. - позволяют снизить число ампутаций с 50-65 до 15-25%.

Поясничная симпатэктомия (ПСЭ) является первым хирургическим методом лечения ХОЗАНК, выполненным впервые Diez в 1924 году. В России ПСЭ впервые произвел П.А. Герцен. Он же в 1926 году на VIII съезде хирургов сообщил о ее клинических результатах. До сегодняшнего дня эта операция не потеряла свою популярность, она существует как альтернатива ампутации, которую оставляют на последнюю очередь, когда все «ресурсы» на исходе (А.Д. Гаибов с соавт., 2001; A. Weyland et al., 1993). Разработанные на сегодняшний день диагностические критерии, прогнозирующие исход операции, позволяют выполнять ПСЭ избранно. В частности, А.В. Гавриленко с соавт. (2000) у больных с дистальным поражением артериального русла нижних конечностей при выявлении высокого градиента реовазографического индекса и градиента ТсРО₂ выполнял ПСЭ изолированно и в сочетании с другими методами реваскуляризации (ПСЭ+РОТ) и получил хорошие результаты (100% и 92,7% соответственно). Е.П. Кохан с соавт. (1999) при помощи лазерной допплеровской флоуметрии с проведением пробы Вальсальвы и приемом нифедипина неинвазивно, прогнозировал эффективность хирургической десимпатизации, объективизировал показания к выполнению ПСЭ. В 92 % случаев им получены хорошие клинические результаты, у 8 % пациентов - удовлетворительные.

На протяжении многих лет отмечен большой интерес хирургов к использованию венозного русла для доставки артериальной крови в ишемизированную зону нижних конечностей. Успех артериализации достигался в единичных случаях, как, например, у A.E. Halsted в 1912 году - у 3 больных из 42 оперированных. Большое количество тромбозов автор связывает с наличием клапанов в венозном русле, которые препятствуют антеградному кровотоку артериальной крови. Однако эта методика в последнее время стала довольно широко применятся рядом авторов (A.G.R. Sheil, 1977). По данным А.В. Покровского (2000) после артериализации венозного кровотока стопы спасти конечность от ампутации удалось у 94,3% пациентов.  Проходимость шунта через 5 лет составила  45,3% случаев, при сохранении конечности в 88,3%. По данным А.В. Гавриленко с соавт. (2001) кумулятивная сохранность конечности после артериализации поверхностного венозного кровотока голени и стопы через 2 года составила 83,3% при нулевой проходимости шунта. Такую же картину представил Б.А. Константинов с соавт. (2000), который в срок до 3 лет у всех больных наблюдал развитие тромбоза артериализованной вены, при сохранении конечности в 68% случаев. Отсюда можно сделать вывод, что, артериализация поверхностного венозного кровотока голени и стопы является одним из методов выбора при лечении больных с КИНК. В сроки более 3-х месяцев после операции проходимость артериализованной вены на сохранность конечности не влияет, это говорит о том, что даже при наступлении тромбоза шунта отмечается развитие мощного коллатерального кровообращения нижней конечности, способствующего сохранению конечности. Недостатком артериализации венозного кровотока является то, что в 15-30 % случаев аутовена не может быть использована из-за малого диаметра, наличия в ней патологических изменений (флебит, варикозные расширения) или из-за использования её при предыдущей операции, кроме того, имеется  необходимость специального инструментального оснащения. В этих случаях приходится прибегать к использованию других методик.

Реваскуляризирующая остеотрепанация (РОТ) разработанная Ф.Н. Зусмановичем в 1987 году, также нашла свое место в лечении больных с КИНК (Ф.Н. Зусманович, 1996). По данным А.В. Образцова с соавт. (2000), положительный эффект РОТ заключается в усилении костно-мозгового кровотока, в раскрытии и анастомозировании существующих коллатеральных сетей (параоссальных, мышечных, межмышечных, параартикулярных, кожных) и в увеличении метаболической активности в мягких и, особенно, в костной тканях. Высокая эффективность её (76%) наблюдается при окклюзии бедренно-подколенного сегмента и при дистальной форме поражения.

Около 20 лет назад появились сообщения сосудистых хирургов о лечении КИНК путем перемещения на пораженную конечность мягко-тканных лоскутов (D. Gullino et al., 1995; M. Czerny et al., 2004). В.Г. Самодай с соавт. (2003) произвел микрососудистые аутотрансплантации комплексов мягких тканей пациентам с КИНК. При этом они использовали лоскут широчайшей мышцы спины (ЛШМС), большой сальник и лоскут передней зубчатой мышцы (ЛПЗМ). Кумулятивный показатель сохранения оперированной нижней конечности от ампутации за 9 - летний период у пациентов, перенесших непрямую реваскуляризацию мягкотканным лоскутом, составил 81,2%, после комбинированной реваскуляризации - 83,5%.

Хотя в арсенале хирургов имеются достаточно эффективные методики хирургической реваскуляризации ишемизированных конечностей, вопрос о показаниях к использованию той или иной методики все еще остается не решенным, особенно у больных с КИНК. Лучшие результаты достигаются после проксимальных реконструкции. Однако, нужно отметить, что более чем в 40% случаев КИНК развивается при поражении бедренно-подколенно-берцового артериального сегмента, и условия для выполнения прямых реваскуляризаций и их результаты оставляют желать лучшего. Условия для выполнения прямых реваскуляризаций имеются менее, чем у 60% больных, а частота ранних послеоперационных тромбозов после бедренно-тибиального шунтирования в 3 раза выше, чем после бедренно-подколенного шунтирования. Неудовлетворенность результатами оперативного лечения КИНК заставляет хирургов использовать различные комбинации радикальных, паллиативных и нестандартных реваскуляризирующих операций или искать новые пути улучшения результатов. Эффективность паллиативных операций при КИНК значительно меньше, чем после реконструктивных операций.

Увеличение количества реконструктивных операций на аорте и магистральных артериях нижних конечностей, расширение показаний к ним привели к росту числа необходимых повторных вмешательств после неэффективных реконструктивных сосудистых операций. Тромбоз шунта или реокклюзии ведут к развитию более тяжелой ишемии конечности, чем та, которая была до первой операции, за исключением случаев, когда больной оперирован ранее по поводу ишемии IV степени. Тромбозы реконструированного сегмента с поражением периферического русла еще больше ухудшают условия для повторной операции.

Таким образом, выбор метода оперативного вмешательства у больных с КИНК прежде всего, зависит от уровня и степени поражения артериального русла, степени хронической ишемии нижних конечностей, от наличия сопутствующих заболеваний. Кроме того, при тяжелой ишемии нижних конечностей с преимущественным поражением периферического русла, использование паллиативных и нестандартных методов реваскуляризации, способствует сохранению конечности даже при неэффективности прямых реконструктивных операций.

Выбор оптимального вида хирургического вмешательства при КИНК все еще остается актуальной проблемой.