Результаты хирургического лечения гангрены нижних конечностей

За период с 1999 по 2003 годы изучены результаты лечения 45 больных с прегангреной и гангреной 46 нижних конечностей, из них 38 пациентам на 39 нижних конечностях выполнены различные виды хирургических вмешательств с использованием ДВАКТ.

Мужчин было 41 (91,1%), женщин — 4 (8,9%), средний возраст больных составил 52,2±7,4 года.

По классификации А.В. Покровского (1979) у 15 (32,6%) больных наблюдалась III степень ишемии, у 31 (67,4%) — IV степень.

При анализе длительности заболевания было выявлено, что ХОЗАНК в течение 1 года страдали 24 (53,3%) пациентов, в течение 3х лет — 6 (13,3%) больных, до 5 лет — 8 (17,8%) и от 5 до 20 лет — 7 (15,6%) больных. 22 (48,9%) пациентов ранее перенесли 21 видов различных операций, направленных на улучшение кровообращения и сохранение конечности, такие как бедренно-подколенное протезирование — 4, профундопластика — 1, ПСЭ — 7, ТСЭ — 3, РОТ — 1, артериализация венозного кровотока голени и стопы — 1 больной, 4 больным выполнены экзартикуляция пальцев стопы. 7 больных перенесли высокие ампутации нижней конечности на уровне бедра.

При поступлении больных проводилось их общеклиническое обследование, УЗДГ сосудов нижних конечностей. Для определения степени и уровня поражения артериального русла больным проведена артериография нижних конечностей с установлением катетера для ДВАКТ.

Из 46 пораженных нижних конечностей селективная артериография выполнена на 30 (65,2%), а у остальных она не выполнялась. По данным ангиографии в большинстве случаев нарушение проходимости артериального русла нижних конечностей носило многоэтажный характер. Поражение подвздошно-бедренного сегмента наблюдалось в 5 (13,8%) случаях, у 3 из них отмечалась окклюзия бедренной и тибиальных артерий. Поражение подвздошно-бедренного сегмента с проходимыми артериями голени отмечалось у 1 (3,3%) больного, с окклюзиями артерий голени — в 4 (13,3%) случаях. Изолированное поражение бедренной артерии наблюдалось в 1 (3,3%) случае, с вовлечением подколенно-тибиального сегмента — в 10 (36,6%) случаях, поражение только бедренно-тибиальных артерий — в 7 (23,3%).

У 12 (26,6%) пациентов имелось поражение глубокой артерии бедра, причем у 4 из них отмечался стеноз устья ГБА, в остальных 8 случаях — окклюзия ветвей ГБА, необходимо отметить, что у 8 этих больных отмечалась полная окклюзия всех артерий голени. Подколенная артерия (ПА) была вовлечена в процесс в 18 (40,0%) случаях, из них лишь у 3 больных имелось поражение только подколенно-тибиальных артерий, в остальных 15 случаях поражение охватывало и верхние этажи. Изолированное поражение только артерий голени отмечалось у 4 (13,3%) больных. При анализе состояния периферического сосудистого русла в 2 (6,6%) случаях наблюдалась окклюзия только одной тибиальной артерии, у 5 (16,6%) больных были поражены две артерии голени, а у остальных 23 (76,6%) больных были окклюзированы все три пути «оттока» голени.

Учитывая несостоятельность периферического русла у больных с облитерирующими поражениями сосудов нижних конечностей с развитием прегангрены и гангрены, в качестве подготовительного этапа к основному вмешательству производилась катетеризация подвздошной артерии для проведения ДВАКТ. Катетеризация сосудов в 26 (57,8%) случаях выполнена по методу Bеchman, а у 18 (40%) больных она произведена на пораженной стороне по методу Сельдингера. В одном (2,2%) случае выполнена катетеризация брюшной аорты в связи с двухсторонним поражением артерий нижних конечностей, где инфузия проводилась одновременно в обе нижние конечности.

ДВАКТ проводилась от 3 до 13 дней, в среднем длительность лечения составила 8,7±1,7 дней. Суточный объем инфузий варьировал от 800 до 1200 мл в сутки. В состав инфузата входили реополиглюкин, никотиновая кислота, трентал, нош-па, папаверин, гепарин. При анализе эффективности ДВАКТ, выявлено, что у 35 (79,5%) больных уже на 2-3 сутки отмечалось клиническое улучшение состояния — уменьшался или исчезал болевой синдром, повысилась местная кожная температура, прошел цианоз, почти полностью спал отек, улучшился сон, появилась зона демаркации.

38 (84,4%) больным на 39 конечностях на фоне ДВАКТ выполнены 50 оперативных вмешательств направленные на улучшение регионарного кровообращения и спасения конечности. Операции выполнялись на 3 — 12 сутки катетерной терапии (в среднем на 7,4±1,7 сутки). Характер выполненных оперативных вмешательств представлен в таблице 3.1.

Таблица 3.1.

Характер выполненных хирургических вмешательств

Виды операций	Количество
Стандартные реваскуляризирующие операции
Бедренно-бедренное протезирование	1
Бедренно-переднетибиальное протезирование	1
Тромбэндартерэктомия из подвздошных и бедренных артерий с аллозаплатой	13
Рентгеноэндоваскулярная дилятация подвздошной и бедренной артерий	3
Протезирование общей бедренной артерии	1
Паллиативные операции
Поясничная симпатэктомия	21
Торакоскопическая симпатэктомия	3
Реваскуляризирующая остеотрепанация	3
Перевязка передней берцовой вены	2
Электрокоагуляция левого надпочечника	2
Всего	50

В связи с необратимостью ишемических расстройств стопы и необходимостью ампутации, и с целью сохранения опорно-двигательной функции конечности одновременно с реваскуляризирующими операциями 10 больным с гангреной конечности были выполнены экономные ампутации (табл. 3.2.).

Таблица 3.2.

Виды экономных ампутаций у больных с КИНК

Виды операций	Количество
Экзартикуляция одного пальца	5
Ампутация стопы по Шарпу	5
Всего	10

18 (40,0%) больным выполнены 20 реконструктивных операций. Двоим пациентам в качестве первого этапа выполнена РЭД бедренных артерий с последующей тромбэктомией из бедренно-подколенного сегмента. У 8 больных реконструктивные операции сочетались с паллиативными хирургическими вмешательствами (7 ПСЭ и 2 электрокоагуляции центральной вены надпочечника), причем из них 2 больным первом этапом были выполнены паллиативные операции (электрокоагуляция центральной вены надпочечника и ПСЭ). 2 больным выполнены малые ампутации (по Шарпу и экзартикуляция пальца стопы). Выбор метода оперативного вмешательства, как правило основывался на данных ангиографической картины артерий нижних конечностей, показателей УЗДГ, динамического улучшения локального статуса и общего состояния больного. Оперативные вмешательства на фоне ДВАКТ выполнялись в дни, когда отмечалось клиническое улучшение состояния конечности больного. В 4 случаях операция выполнена на 3-4 сутки, в 10 случаях — на 6-8 сутки ДВАКТ. Одному больному только через 10 дней после удаления катетера выполнено оперативное вмешательство, 3 оперированы сразу же после установки катетера, в среднем операции выполнялись на 4,7±1,7 сутки проведения катетерной терапии.

В послеоперационном периоде катетерная терапия проводилась еще 3-5 суток и в общей сложности ДВАКТ проводилась от 3 до 13 суток, в среднем 8,7±1,7 дней. Показанием для прекращения ДВАКТ были регресс ишемии конечности, появление демаркационной линии с переходом из влажной гангрены в сухую, уменьшение интоксикации и улучшение общего состояния больного. В раннем послеоперационном периоде в одном случае наступил тромбоз бедренно-подколенного аутовенозного шунта. Была выполнена успешная тромбэктомия.

Эффективность проведенного лечения подтверждалась контрольной ангиографией по показаниям и УЗДГ сосудов нижних конечностей.

Конечность удалось сохранить у 14 (77,8%) больных. У 4 (22,2%) пациентов несмотря на проведение ДВАКТ и выполненные оперативные вмешательства отмечалось прогрессирование гангрены и по жизненным показаниям им произведены высокие ампутации конечности.

Приводим клинический пример:

Больной О., 46 лет, и/б № 3432. Поступил 01.04.2003 года в отделение хирургии сосудов 2-клиники 2-ТашГосМИ с жалобами на боли в правой стопе, почернение 1 пальца стопы, чувство онемения и похолодания правой нижней конечности, бессонницу из-за болей, общую слабость. Из анамнеза: считает себя больным в течение одного месяца, когда на фоне перемежающей хромоты появились боли в покое, посинение пальцев стопы с последующим некрозом 1 пальца.

Объективно: общее состояние больного относительно удовлетворительное. Локально: нижние конечности симметричные, правая стопа синюшно-багрового цвета, умеренно отечная, холодная при пальпации, большой палец некротизирован, болезненный. Пульсация на бедренной артерии определяется, ниже отсутствует. По данным УЗДГ на подколенной артерии и артериях голени лацируется коллатеральный кровоток. Больному произведена селективная артериография правой нижней конечности, на которой обнаружена окклюзия ПБА справа. Подколенная артерия истончена, артерии голени контрастируются до с/3, далее кровоснабжение осуществляется через плохо развитую коллатеральную сеть.

Установлен диагноз: Атеросклероз. Окклюзия правой поверхностной бедренной артерии. Гангрена 1 пальца правой стопы. Ишемия IV степени справа.

В правую наружную подвздошную артерию установлен катетер для проведения ДВАКТ. В течение ближайших 4 дней проводилась катетерная терапия. При этом уже на 2-3 сутки ДВАКТ отмечалась положительная динамика в виде значительного уменьшения болей, потепления стопы, уменьшения её синюшности. Отечность стопы полностью прошла, наметилась граница зоны ишемии.

07.04.03 г. больному одномоментно произведена операция тромбэндартерэктомия из правой поверхностной бедренной артерии с вшиванием аллозаплаты и поясничная симпатэктомия справа. В послеоперационном периоде больной внутриартериально получил реополиглюкин, пентоксифиллин, никотиновую кислоту и гепарин, суточный объем инфузий составил 1200 мл. В динамике отмечалось полное купирование болей, стопа приобрела обычную бледно-розовую окраску, значительно потеплела, появилась демаркационная линия зоны ишемии. На тибиальных артериях появилась слабая пульсация, которая подтверждена данными УЗДГ появлением измененного магистрального кровотока на артериях голени. В послеоперационном периоде ДВАКТ продолжалась еще 2 суток (всего 6 дней), после чего катетер был удален. 12.04.03 г. больной в удовлетворительном состоянии был выписан на амбулаторное лечение по месту жительства.

Эффективность ДВАКТ, показанная на данном примере, очевидна, где уже на 2-3 сутки отмечалось клиническое улучшение состояния конечности больного — ишемия конечности значительно уменьшилась и операция, выполненная на 4 сутки, оказалась результативной, а её успех далее закреплен катетерной терапией.

Необходимо отметить, что оперативные вмешательства выполнялись в различные сроки ДВАКТ, в основном ориентировались на клиническое состояние конечности больного. Выбор методов оперативных вмешательств основывался на данных ангиографической картины пораженной нижней конечности.

20 (44,4%) больным на 21 конечностях выполнены 24 различные паллиативные операции. ПСЭ выполнена в 15 случаях, при этом у одного больного в связи с двухсторонним процессом ПСЭ произведена с обеих сторон. В двух случаях после ПСЭ выполнены РОТ большеберцовой кости и перевязка задней берцовой вены, еще одному больному — ампутация стопы по Шарпу. 3 пациентам выполнены ТСЭ, из них одному больному первоначально выполнена экзартикуляция пальцев стопы, затем в связи с необратимостью процесса дистальной части стопы выполнена ТСЭ с ампутацией стопы по Шарпу. Другому больному одновременно с ТСЭ выполнена экзартикуляция пальца стопы. 1 больному произведена РОТ большеберцовой кости и ампутация стопы по Шарпу. Еще двоим больным сразу на фоне ДВАКТ выполнены малые ампутации (ампутация стопы по Шарпу и экзартикуляция пальца стопы). Сохранить удалось 15 (71,4%) нижних конечностей, ампутированы 6 (28,6%) конечностей на уровне бедра.

В данной подгруппе больных при выборе методов операций основывались в основном на данные ангиографии. Сроки выполнения оперативных вмешательств на фоне ДВАКТ определялись с учетом данных клинического статуса больного. После клинического улучшения, выполнялась операция, с последующим проведением ДВАКТ еще в течение 2-3 дней. УЗДГ проводилась до и после ДВАКТ для подтверждения улучшения регионарного кровотока.

При анализе результатов лечения этой группы пациентов выявлено, что уже на 3-4 сутки ДВАКТ в 80,9% случаях у больных наблюдалось улучшение клинических признаков состояния конечности, а через 6-7 суток после ДВАКТ и перенесенной операции также отмечалось улучшение локального статуса только у 71,4% больных.

Приводим клинический пример:

Больной Б., 39 лет, и/б № 7141, поступил 09.07.2001 года в отделение хирургии сосудов 2-клиники 2-ТашГосМИ с жалобами на боли в покое на правой нижней конечности, чувство онемения и похолодания конечности, бессонницу из-за болей, общую слабость. Из анамнеза: болеет в течение месяца, когда появились боли в покое на правой стопе и посинение пальцев стопы с почернением дистального конца 3 пальца. В течение 6 лет страдает гипертонической болезнью. Объективно: общее состояние больного относительно удовлетворительное. Локально: нижние конечности симметричные, правая стопа в области пальцев синюшного цвета, холодная при пальпации, в области ногтевой фаланги 3 пальца на подошвенной поверхности имеется ишемическая язва размерами 1×1,5 см, болезненная

Пульсация на бедренной и подколенной артериях определяется, дистальнее отсутствует. На УЗДГ артерий голени определяется коллатеральный кровоток. Больному выполнена селективная ангиография правой нижней конечности, на которой ОБА, ПБА и ПА проходимы, стенки их ровные, без видимых изменений. Выявлена окклюзия всех трех тибиальных артерий голени справа, кровоток осуществлялся через слаборазвитую коллатеральную сеть.

Установлен диагноз: Облитерирующий эндартериит. Окклюзия артерий голени справа. Гангрена 3 пальца правой стопы. Ишемия IV степени правой нижней конечности. Сопутствующий диагноз — гипертоническая болезнь II.

Для проведения ДВАКТ больному установлен катетер по Bechman в правую наружную подвздошную артерию. В состав инфузата включены реополиглюкин, гепарин, пентоксифиллин, никотиновая кислота, нош-па. В течение первых 3 суток внутриартериальной катетерной терапии отмечалось существенное уменьшение болей, уменьшились чувство онемения конечности и цианоз пальцев стопы, стопа потеплела, наметилась демаркация ишемизированной зоны стопы, восстановился сон. В связи с отсутствием условий для реконструктивной операции и несостоятельности периферического сосудистого русла, больному на 3 сутки катетерной терапии произведена операция ПСЭ справа. В послеоперационном периоде ДВАКТ проводилась еще 3 суток (всего 6 суток). К моменту выписки пациента, боли в правой нижней конечности не беспокоили, появилась четкая демаркационная линия в зоне ишемии 3 пальца стопы. 20.07.01 г. больной в удовлетворительном состоянии был выписан на амбулаторное лечение по месту жительства с рекомендацией повторного обращения через месяц для удаления гангренизированного пальца.

Эффективность паллиативных вмешательств на фоне ДВАКТ так же возрастает, даже у больных с КИНК, у которых артериальное периферическое русло конечности практически отсутствует. В этой группе оперативные вмешательства больным выполнялись на 3-12 сутки ДВАКТ.

В целом можно констатировать, что внутриартериальная катетерная терапия в большинстве случаев позволяет уменьшить ишемические расстройства в тканях, улучшить микроциркуляцию, нормализовать окислительные и метаболические процессы, ликвидировать артерио-венозные шунты. Она также способствует открытию дополнительных коллатеральных сосудов, позволяет ликвидировать трофические расстройства, уменьшить и быстро купировать воспалительный процесс. ДВАКТ проводится не только для купирования ишемического процесса конечности, она преследует также цель подготовки больного к реконструктивной или паллиативной операции. Кроме того, при развитии необратимых трофических изменений стопы, катетерная терапия дает возможность значительно снизить уровень ампутации конечности.

Приводим клинический пример:

Больной М., 40 лет, история болезни № 11771, поступил 09.11.2001 года в отделение хирургии сосудов 2-клиники 2-ТашГосМИ с жалобами на боли в покое на правой нижней конечности, чувство онемения и похолодания конечности, бессонницу из-за болей, почернение 2, 3 и 4 пальцев стопы, общую слабость. Болен в течение 4 лет, в 1999 году перенес операцию — ампутацию с/3 правого бедра, последние 2 недели начал предъявлять вышеперечисленные жалобы.

Объективно: общее состояние больного средней тяжести. Локально: слева культя левого бедра, левая нижняя конечность в области голени и стопы умеренно отечная, стопа синюшно-багрового цвета, холодная при пальпации, 2, 3 и 4 пальцы некротизированы, резко болезненные, некроз переходит на тыльную поверхность стопы, который занимает 1\3 поверхности, по краям с участками покраснения и воспаления, также наблюдается гипотрофия мышц голени. Пульсация ниже бедренной артерии справа не определяется, слева на бедренной артерии отсутствует. По данным УЗДГ на подколенной и стопных артериях коллатеральный кровоток.

Больному произведена селективная артериография правой нижней конечности, где пункция и катетеризация бедренной артерии осуществлялась на стороне поражения по Сельдингеру. При этом бедренные артерии проходимы, без стенозов, контуры их стенок ровные, четкие. Выявлена окклюзия подколенной, передней и задней тибиальных артерий, кровоток осуществлялся через слаборазвитую коллатеральную артериальную сеть.

Установлен диагноз: Облитерирующий эндартериит. Окклюзия правой подколенной и тибиальных артерий. Ишемия IV степени справа. Гангрена правой стопы. Культя левого бедра.

Катетер установлен в НПА справа и оставлен для проведения ДВАКТ. Катетерная терапия продолжалась в течение 6 суток, за этот период отмечается уменьшение болей, стопа значительно потеплела до средней трети, цианоз и синюшность полностью отошли, отечность уже на 3 сутки ДВАКТ полностью спала, сон частично восстановился. Уже на 4 стуки ДВАКТ отмечалось появление демаркационной линии зоны ишемии, признаки воспаления в области участков некроза стопы регрессировали. Больной внутриартериально получил реополиглюкин, пентоксифиллин, гепарин, но-шпу. Суточный объем инфузий не превышал 1200 мл. Внутривенно вазапростан по схеме.

Учитывая положительную динамику со стороны локального статуса больного, регрессирование ишемии конечности и необратимость существующих глубоких некротических процессов стопы, больному 19.11.01 г. (6 сутки ДВАКТ) одномоментно произведены операция ПСЭ справа и ампутация правой стопы по Шарпу.

Катетер удален на 9 сутки ДВАКТ. Послеоперационное течение гладкое послеоперационная рана культи стопы вторичным заживлением. Больной на 10 сутки после операции был выписан с рекомендациями на амбулаторное лечение по месту жительства.

Из этого примера видно, что катетерная терапия как было описано выше при развитии необратимых ишемических, трофических изменений стопы, дала возможность значительно снизить уровень ампутации конечности и сохранить опорно-двигательную функцию конечности.

Необходимо подметить, что случаи с ампутацией бедра в раннем после операционном периоде, показывают, что даже ДВАКТ не способствовала улучшению регионарного кровотока и сохранению конечности после операции. Но нужно отметить, что на этапах проведения ДВАКТ и на основании объективных критериев (которые в этой группе больных не исследовали) можно заранее оценить исход проводимого лечения и определить показания к операции, т.е. нужно ли проводить операцию или нет.

7 (15,6%) больным ДВАКТ проводилась в качестве самостоятельного метода лечения, причем длительность курса составила 7-8 дней. Во всех случаях причиной КИНК служил атеросклероз, длительность заболевания составляла 15 лет и более. Из них 5 пациентов были в возрасте старше 60 лет (64-71). У всех больных был отягощенный анамнез, имелось по 2-3 сопутствующих заболеваний.

У 5 больных эффекта от катетерной терапии не наблюдалось, отмечалось прогрессирование ишемии и этим больным в различные сроки после удаления катетера выполнены высокие ампутации конечности. Причиной видимо явилось длительный анамнез заболевания с тяжелым атеросклеротическим поражением сосудов конечности, причем одна больная ранее перенесла операцию бедренно-подколенное шунтирование, у которой наблюдался тромбоз шунта. Известно, что тромбоз шунта или реокклюзии ведут к развитию более тяжелой ишемии конечности, чем та, которая была до первой операции, за исключением случаев, когда больной оперирован ранее по поводу ишемии IV степени (Е.П. Бурлеев с соавт., 1999; А.В. Гавриленко, 2001; Starcevic S., et al. 1999). Тромбозы реконструированного сегмента с поражением периферического русла еще больше ухудшают условия для повторной операции.

А у остальных больных с периферическим поражением сосудов условий для реконструктивных операций не было, имелась IV степень ишемии конечности с необратимыми некротическими процессами стопы. Причем катетерная терапия также не дала желаемого результата.

В одном (2,2%) случае больной умер от развившегося острого инфаркта миокарда.

Приводим клинический пример:

Больной Б., 58 лет, история болезни № 10824, поступил 22.10.2003 года в отделение хирургии сосудов 2-клиники 2-ТашГосМИ с жалобами на сильные боли в левой нижней конечности, чувство онемения и похолодания конечности, наличие язв на стопе, бессонницу из-за болей, общую слабость. Из анамнеза: больным считал себя больным в течении 10 лет, в 2000 году по поводу гангрены правой нижней конечности перенес ампутацию с/3 правого бедра. Последний месяц предъявлял вышеперечисленные жалобы. В анамнезе сахарный диабет, гипертоническая болезнь, ИБС.

Объективно: общее состояние больного тяжелое. Локально: справа — культя бедра. Левая нижняя конечность в области голени и стопы отечная, в области пальцев цианотичная, холодная при пальпации, на тыльной поверхности стопы имеются несколько участков некроза, размером до 2-3 см, с признаками воспаления вокруг. Пульсация ниже бедренной артерии не определяется, в проекции подвздошных артерий выслушивается систолический шум.. На УЗДГ подколенной артерии и артерий голени коллатеральный кровоток. Больному выполнена селективная артериография левой нижней конечности, на которой выявлен стеноз левой подвздошной артерии, окклюзия ПБА, устья ГБА, через слаборазвитые коллатерали из сети ГБА медленно заполняются ЗТА и МТА.

Установлен диагноз: Атеросклероз. Синдром Лериша. Стеноз подвздошных артерий. Окклюзия левой бедренной артерии. Гангрена левой стопы. Культя правого бедра.

Соп.: Сахарный диабет, II тип. ИБС. Стенокардия напряжения, ФК II. Гипертоническая болезнь III.

Больному установлен катетер для ДВАКТ по Bechman в левую наружную подвздошную артерию. В состав инфузата включены реополиглюкин, гепарин, пентоксифиллин, вазапростан и антибиотики широкого спектра действия. Катетерная терапия продолжалась в течение 7 суток.

Консультирован кардиологом, даны рекомендации.

В динамике особого клинического улучшения у больного не наблюдалось, боли в левой нижней конечности сохранялись, отек и цианоз стопы с небольшим уменьшением. Некротизированные участки стопы соханялись. У больного параллельно отмечались приступы стенокардии и гипертонические кризы.

Через 7 дней ДВАКТ, катетер был удален, и больной был оперирован, произведена ревизия бедренной артерии и ТЭА из ОБА, ПБА, ГБА. Получен неудовлетворительный ретроградный кровоток и больному по жизненным показаниям сразу же произведена операция ампутация средней трети левого бедра. На 2 сутки после операции у больного развился острый инфаркт миокарда с последующей острой сердечной сосудистой недостаточностью и летальным исходом.

В данном случае больной с самого начала был с высоким операционным риском. Гангрена конечности, прогрессировавшая в течение 7 дней, несмотря на проведение ДВАКТ, усугубила общее состояние больного, которое в послеоперационном периоде закончилось летальным исходом.

В этом случае аналогичная ситуация при помощи ДВАКТ на основании объективных критериев можно было бы прогнозировать эффективность проводимого лечения и выполнения реваскуляризации, и определить показания к ампутации конечности в короткие сроки ДВАКТ и не подвергать больного риску развития осложнений со стороны других органов и систем.

Из 45 пролеченных больных удалось сохранить 31 (67,4%) нижних конечностей. В 15 (32,6%) случаях в связи с нарастанием ишемии, несмотря на проводимую терапию, выполнена высокая ампутация конечности, из них один (2,2%) больной умер от развившегося острого инфаркта миокарда.

Осложнения после реконструктивных операций наблюдались у 4 (10,2%) больных. В 3 случаях наступил тромбоз шунта после бедренно-бедренного аутовенозного протезирования, после резекции дистального анастомоза с наложением аллонадставки и тромбоз бедренной артерии после ТЭ из БП сегмента. В двух первых случаях удалось выполнить успешную тромбэктомию, в последнем случае повторная ТЭ была безуспешной и больному выполнена ампутация бедра по жизненным показаниям. В одном случае отмечалось кровотечение из области дефекта заплаты после ТЭА из БП сегмента, которое остановлено ушиванием дефекта, но в последующем в связи с прогрессированием ишемии больному произведена ампутация конечности по жизненным показаниям.

Известно, что длительное пребывание в артерии катетера чревато развитием различных осложнений (тромбоз катетеризированной артерии, нагноение раны в области пункции и катетеризации артерии, смещение или выпадение катетера, пирогенная реакция на катетер или вводимые лекарственные средства, ложная аневризма бедренной артерии и др.).

В этой группе больных выявлены 9 (20%) осложнений катетерной терапии — это пирогенная реакция в виде гипертермии до 40°С у 3 больных (на 8, 10 и 12 сутки ДВАКТ), нагноение мягких тканей в области катетеризации бедренной артерии у 5 больных (на 6 — 10 сутки ДВАКТ) и тромбоз катетеризированной бедренной артерии, причиной которого было длительное пребывание катетера в артерии.

При анализе отдаленных результатов, из 31 выписанных больных в течение 1 го месяца 6 пациентов перенесли высокие ампутации бедра. У двоих из них, причиной тромбоза и ампутации, было несостоятельное периферическое артериальное русло, пациенты перенесли реконструктивные операции — тромбэндартерэктомия из поверхностной бедренной артерии, несмотря на выполненные вторым этапом на 6 и 7 сутки ДВАКТ операцию — поясничную симпатэктомию, эффекта от лечения не было. В одном случае был исчерпан почти весь арсенал паллиативных операций, на фоне ДВАКТ были выполнены поясничная симпатэктомия, резекция задне-берцовой вены и остеотрепанация большеберцовой кости. Кроме того, неадекватное послеоперационное ведение этих больных на этапах амбулаторного лечения, также сыграла свою роль в сохранении конечности в отдаленном периоде.

Прогностические индексы и регионарные показатели жизнеспособности конечности, которые играют немаловажную роль, при выписке больных на амбулаторное лечение не учитывались. Определение этих показателей заранее дало бы оценку о состоянии периферического русла конечности, по которым можно было бы прогнозировать судьбу конечности больного.

В дальнейшем из 25 больных прослежены отдаленные результаты 22 пациентов: до 6 месяцев конечность сохранена у 17 (77,3%) больных, до года 13 (59,1%) больных, до 3 лет 11 (50,0%) больных.

Таким образом, проведение длительной внутриартериальной катетерной терапии и выполнение операций на её фоне требует дальнейшего совершенствования, с целью уточнения срока выполнения операций на фоне ДВАКТ, длительности проведения ДВАКТ, оптимизации состава инфузата, определения показаний к операциям.

Необходимо отметить, что больные с КИНК — это больные с декомпенсацией кровообращения нижних конечностей, им в недалеком прошлом выполнялись высокие ампутации конечности. ДВАКТ способствует выведению конечности из этого состояния и создает условия для выполнения различных реваскуляризирующих операций направленных на спасение конечности. Сроки проведения ДВАКТ также разноречивы.

По данным Махбубура Р. (1988) оптимальным сроком проведения ДВАКТ являлись 7-12 суток, показаниями к прекращению служили регресс ишемии нижней конечности, либо возникновение осложнений, связанных с катетерной терапией. По данным Имамова А.А. (1993) длительность внутриартериальной катетерной терапии не должна превышать 7 суток, так как дальнейшее проведение ДВАКТ приводит к нарастанию эндотоксемии и развитию функциональных расстройств печени.

В некоторых тяжелых случаях ишемии нижней конечности необходимость выполнения реваскуляризирующих и даже паллиативных операций ставится под сомнение и тогда возникает вопрос о первичной ампутации конечности. Однако, это ответственное решение и для её выполнения необходимо иметь убедительные данные указывающие о бесперспективности реваскуляризирующих операций, а ампутация конечности направлена на спасение жизни пациента.

Европейский Согласительный Документ (1992) рекомендует: «Реконструктивные вмешательства следует предпринимать, если существует 25% шансов спасения функциональной пригодности конечности пациента по крайне мере в течение одного года». Дж.Д. Биэд (1999) утверждает, что расходы при первичной ампутации превышали вдвое расходы при успешной реваскуляризации, но неудачные реконструкции, приводящие к вторичной ампутации, обходились дороже. Поэтому предоперационное прогнозирование эффективности выполнения оперативных вмешательств у больных с КИНК проводится не только с целью выбора дальнейшей лечебной тактики, но оно имеет и экономическое значение.

Таким образом, ДВАКТ у больных с гангреной нижних конечностей является эффективной методикой лечения, но в настоящее время для оценки эффективности проводимой ДВАКТ, нужны дополнительные данные и прогностические критерии, с помощью которых можно было бы судить о степени жизнеспособности конечности, определять сроки выполнения реваскуляризирующих операций в период проведения ДВАКТ и предсказывать исход операции, ни их основании устанавливать сроки проведения катетерной терапии. Кроме того, необходимо определить четкие показания не только к восстановительным и паллиативным операциям, но при необходимости — и к высокой ампутации конечности, когда лечение не эффективно, что позволяет уменьшить число осложнений со стороны сопутствующих заболеваний у больных с высоким операционным риском.

В случаях, когда больному операция не показана или противопоказана по какой либо причине (отказ от операции, сопутствующая патология, диабетическая стопа и др.), ДВАКТ становится основным методом лечения и альтернативой ампутации конечности, в этих случаях ключевым моментом является включение в состав инфузата современных вазоактивных препаратов, в значительной степени улучшающих реологию крови.

Таким образом, анализ результатов хирургического лечения больных контрольной группы с использованием ДВАКТ выявил следующие недостатки:

1. Сохраняется высокая частота выполнения ампутаций бедра (15 из 46 — 32,6%), а при изолированном применении ДВАКТ, этот показатель составил 5 из 7 (71,4%).

2. Нет объективных критериев прогноза эффективности реконструктивных, паллиативных или органоуносящих хирургических вмешательств на фоне ДВАКТ.

3. Нет этапности проведения хирургических вмешательств и ДВАКТ при КИНК.

4. Необходим пересмотр состава инфузата с включением современных вазоактивных средств

5. Нет конкретных сроков проведения катетерной терапии.

6. Не разработаны мероприятия по предупреждению осложнений, связанных с ДВАКТ, с учетом длительности её проведения.

7. Нет алгоритма хирургического лечения больных с гангреной нижних конечностей на фоне ДВАКТ.

Для разработки объективных критериев, необходимо изучение показателей регионарной гемодинамики: РСД нижней конечности с расчетом ЛПИ и напряжения кислорода в тканях пальцев стоп на этапах проведения ДВАКТ. На основании разработанных объективных критериев пораженной нижней конечности у больных с КИНК, может проводиться оценка эффективности выполнения ДВАКТ, определяться показания к операциям, и оптимальные сроки их выполнения на фоне ДВАКТ и длительность её проведения. Учитывая прогностическое значение объективных критериев, может быть пересмотр тактики хирурга, т.е. выполнение реконструктивной операции или первичной ампутации конечности. В связи с применением в клинической практике все новых современных вазоактивных препаратов, направленных на улучшение микроциркуляции, реологию крови состав инфузата также должен быть оптимизирован.

< Предыдущая		Следующая >