Лечение диабетической гангрены нижних конечностей

Для реализации задачи по разработке унифицированной системы диагностики и лечения диабетической гангрены нижних конечностей, было необходимо подытоживание результатов анализа эффективности различных методов лечения диагностируют диабетическую гангрену нижних конечностей по данным ближайших и отдаленных наблюдений в представленном клиническом материале. При изучении ближайших и отдаленных результатов помощью предложенной нами оригинальной бальной шкалы было установлено, что к моменту выписки из стационара благодаря применению патогенетически обоснованных методов лечения диабетической гангрены нижних конечностей.

Анализ ближайших и отдаленных результатов наблюдений за больными перенесшими ДГНК.

доминирующими результатами были отличные составившие 64,5%. Хорошие результаты были отмечены 12,3% случаев, удовлетворительные в 9,5% и неудовлетворительные в 3,7%. При оценке динамики изменения этих показателей в отдаленные сроки наблюдений выявлено, что на протяжении каждого из четырех лет отмечался достаточно стабильный уровень неудовлетворительных результатов, приводившие к прогрессивному уменьшению наблюдаемого контингента больных с 775 в первый год наблюдения до 556 в четвертый год.

Изменения в структуре распределения пациентов перенесших диабетическую гангрену нижних конечностей в отдаленные сроки наблюдений по баллам, обусловленные резким и стойким увеличением числа неудовлетворительных баллов в основном отражались на доли удовлетворительных баллов. Они соответствовали числу выполненных в стационаре высоких ампутаций нижних конечностей в виду безуспешности проведенного лечения диабетической гангрены нижних конечностей, но сохранении жизни пациентов. Так на первый год наблюдений доля удовлетворительных результатов снизилась на 3,1% за счет уменьшения числа пациентов, потерявших нижнюю конечность с 157 до 127. В последующие сроки наблюдений тенденция по снижению удельного веса удовлетворительных баллов сохранялась и составляла от 2,7% до 1,9% в 2-4 года соответственно.

Следует отметить, что в этих условиях удельный вес хороших и отличных баллов почти не менялся и колебался в пределах 11,1-12%, для хороших при некотором возрастании отличных результатов с 61,2%, на первый год наблюдений, до 67,5% к 4 году. Достаточно заметную снижению отличных баллов на первый год наблюдения по сравнению с состоянием ближайших сроков наблюдений было обусловлено повышением частоты развития тяжелых осложнений со стороны сердечно-сосудистых системы и почек вследствии прогрессирования СД.

Достаточно наглядным аргументом для подтверждения тезиса о стремлениях хирургов сохранить пациентам возможность везти активный образ жизни в отдаленные сроки наблюдений, несмотря на перенесение такого кризисного осложнения СД как диабетическая гангрена нижних конечностей, является стабильный удельный вес хороших результатов на протяжении 4 лет наблюдений, обусловленный сохранением опорной функции стопы у пациентов II и III группы.

В целом прогрессирование основного заболевания у анализируемого контингента больных в отдаленные сроки наблюдений и пассивный образ жизни пациентов потерявших нижнюю конечность приводил к тому, что через 4 года после перенесения ДГНК из 805 пациентов суммарное число неудовлетворительных результатов достигало 310, что соответствовало 38,5%. При этом удельный вес отличных результатов снижался до 46,6%, хороших до 8,1% и удовлетворительных до 6,8%. Уместно отметить, что наиболее резко за 4 года уменьшился удельный вес удовлетворительных результатов.

Для изучения причин изменений происходящих в структуре результатов лечения по данным ближайших и отдаленных наблюдений у больных, перенесших ДГНК были оценены не только анатомо-функциональные показатели здоровья, но и роль личностных психических и социальных факторов. Для этого в каждой из 3 групп больных перенесших ДГНК произведено определение и анализ индекса качества жизни по Spitzer.

Таблица № 36.

Динамика качества жизни по группам за 4 года наблюдений.

* - достоверная разница i — того и выше стоящего показателя.

** - р<0,001.

Представленные данные свидетельствуют о том, что показатели качества жизни во второй группе, отличающиеся применением экономных методов иссечения гнойно-некротического очага с сухожильно-синовиальными образованиями на протяжении четырехлетнего срока наблюдений постепенно улучшаются и повышаются с 3,57±0,82 до 6,72±0,96. Показатели качества жизни в третьей группе достоверно лучше чем во второй на 2-3 года наблюдений, однако к четвертому году они становятся хуже.

Самый плохой индекс качества был отмечен у больных I группы, которым были применены традиционные методы лечения ДГНК. В значительной степени это обусловлено высоким процентом пациентов, потерявших нижнюю конечность. Кроме того, большинство пациентов, сохранивших опорную функцию стопы во II и III группах отмечали могли заниматься хозяйством в полном объеме и отмечали возможность полностью обслуживать себя самостоятельно.

Учитывая результаты ближайших и отдаленных наблюдений за больными, которым для купирования ДГНК были применены различные варианты лечения, нами разработан и внедрен в практическую деятельность клиники оригинальный алгоритм лечебно-диагностических мероприятий.

Сразу после поступления пациента в клинику для диагностики характера поражения производится оценка состояний пораженной конечности с изучением характера чувствительности и кровоснабжения. Оценивается также и состояние костных тканей.

Обязательными компонентами лечебно-диагностических мероприятий является изучение уровня гликемии и его коррекция посредством инсулинотерапии, а также изучение степени и характера микробной обсемененности патологического очага на стопе с проведением целенаправленной антибактериальной терапии. В зависимости от характера поражения стопы выбирается этапность лечебных мероприятий.

При нейропатическом характере ДГНК производится экономное иссечение гнойно-некротического очага вместе с заинтересованными сухожильно-синовиальными образованиями в зависимости от локализации процесса на пальцах или отделах стопы. При прогрессировании ДГНК пациентам проводится ДВАКТ для создания высокой концентрации антибиотиков в очаге и улучшения перфузии воспаленных тканей. При дальнейшем прогрессировании патологического процесса производится вынужденная высокая ампутация бедра.

При выявлении ишемической или смешанной формы поражения стопы, осложненных присоединением инфекции и развитием ДГНК обязательным условием для купирования патологического процесса становится улучшение перфузии пораженной конечности, обеспечиваемое при макроангиопатии реконструктивными сосудистыми операциями или в случае поражения мелких артерий — ДВАКТ. Лишь в этих условиях иссечение измененных гнойно-некротических тканей дает положительный эффект.

Показаниями к высокой ампутаций бедра при ДГНК является прогрессирование гнойно-некротического процесса септическими явлениями, обширные некрозы переднего и среднего отделов стопы и пяточной области, влажная гангрена стопы с переходом на голень или критическая ишемия конечности с выраженным болевым синдромом при невозможности выполнения сосудистой операции или неэффективности ДВАКТ.