Комплекс лечебных мероприятий при остром панкреатите

Проведенный критический анализ результатов лечения в контрольной группе позволил усовершенствовать тактические и технические подходы к различным лечебным методам при остром панкреатите.

• I. Как было указано выше, нами в комплекс консервативных мероприятий были впервые включены 12,5% циклоферон (в качестве иммуномодулятора препарат вводили по 2,0 мл через день в течение 5-7 дней) и Инфезол-40 (в качестве парентерального питания).
• II. Анализ осложнений и летальности при проведении ДВАКТ позволил усовершенствовать тактические и технические моменты выполнения ДВАКТ.

Во-первых, в основной группе ДВАКТ проводили не более 7-10 дней.

Во-вторых, для большей локализации вводимых препаратов в зоне поражения ДВАКТ осуществляли путем селективной катетеризации ЧС или ее ветвей в зависимости от преимущественной локализации основного очага в ПЖ. При поражении тела и хвоста катетеризировали селезеночную артерию, при поражении головки — общую печеночную артерию, при поражении всей железы — ЧС.

Обязательными компонентами инфузата были препараты, действие которых было направлено на снятие ангиоспазма и интоксикации, улучшения реологических свойств крови и микроциркуляции, антибиотики.

В-третьих, во всех случаях после выполнения оперативного вмешательства по поводу панкреонекроза, проводили катетеризацию ЧС или ее ветвей для ДВАКТ.

III. Анализ неудовлетворительных результатов лечения ОБП с нарушением пассажа желчи позволил усовершенствовать тактические подходы к выполнению эндобилиарных вмешательств, основной причиной неэффективности которых были недооценка давности заболевания и выраженности МЖ. Наши исследования выявили, что ЭПСТ как наиболее эффективный метод лечения ОБП с нарушением пассажа желчи может быть использован при продолжительности заболевания не более 3-х суток и билирубинемии менее 150 мкмоль/л. При продолжительности заболевания более 3-х суток и билирубинемии свыше 150 мкмоль/л предпочтение необходимо отдавать ЧЧХС. Следует отметить, что при вклиненном камне в БДС ЭПСТ необходимо производить без РПХГ.

Учитывая вероятность развития острого панкреатита после выполнения РЭВ, мы считаем целесообразным отказаться от неоднократных канюляций фатерова сосочка, использования высоконцентрированных контрастных препаратов, а с целью предупреждения возможного повреждения ретропанкреатической части холедоха нами усовершенствован подход к определению объема папиллотомии.

Нами была разработана формула прогноза отхождения камней из холедоха после выполнения папиллосфинктеротомии, которая позволяла рассчитывать необходимую длину разреза (рационализаторское предложение № 392 от 10.11.2002). Формула выглядит следующим образом.

Х = (Б*В)/(А*А), где

Х — коэффициент прогноза отхождения камней; А — диаметр наибольшего конкремента в холедохе, мм.; Б — длина ЭПСТ, мм.; В — диаметр наименьшего участка холедоха ниже локализации конкремента, мм

Проведенные исследования показали, что в тех случаях, когда конкременты из холедоха не отходили, данный коэффициент колебался от 0,22 до 0,75 (при этом значении коэффициента вероятность отхождения камней была минимальной), а когда камни холедоха отходили, коэффициент прогноза отхождения камней был в диапазоне от 1,25 до 18,78 (при этом значении коэффициента вероятность отхождения камней максимальная). Исходя из этих данных, диапазон значений коэффициента прогноза отхождения камней из холедоха колеблется в пределах от 0,75 (вероятность санации холедоха от конкрементов 0%) до 1,25 (вероятность отхождения камней 100%).

Исходя из расчета, что вероятность отхождения камней будет 100%, можно рассчитывать длину ЭПСТ для каждого больного по нижеприведенной формуле:

Б = 1,25*(А*А)/В, где

1,25 — коэффициент прогноза отхождения камней, при котором вероятность отхождения камней из холедоха равна 100%; А — диаметр наибольшего конкремента в холедохе, мм.; Б — длина ЭПСТ, мм.; В — диаметр наименьшего участка холедоха ниже локализации конкремента, мм.

Исходя из вышеуказанной формулы, можно было рассчитать необходимую длину ЭПСТ, при которой возможно отхождение конкрементов.

IV. Анализ неудовлетворительных результатов оперативных вмешательств в контрольной группе позволил усовершенствовать ряд технических моментов их выполнения.

Во-первых, предложен способ дренирования СС, который заключался в том, что через обе подреберные области и через Винслово отверстие устанавливали один тонкий дренаж (12-14 FR) в верхней половине СС. Этот дренаж «дождевик» имел множество отверстий и использовался для введения антисептических растворов. Следует отметить, что по мере приближения к центру дренажа, размер отверстий увеличивался, что способствовало равномерному распределению вводимой жидкости по всем отделам СС. Затем через обе боковые области живота устанавливали два толстых двухпросветных дренажа (28-34 FR) на дно СС, таким образом, чтобы оба конца дренажей перекрывали друг друга. Эти дренажи использовали для оттока промывных вод.

Во-вторых, для достижения более адекватного отграничения брюшной полости от СС, вокруг нижних дренажей формировали муфту из желудочно-ободочной связки и подшивали к передней брюшной стенке.

В-третьих, в послеоперационном периоде санацию СС осуществляли 0,1% ЭВР гипохлорита натрия в непрерывном капельном режиме с дополнительным ежедневным проточным лаважем 4-5 раза в сутки по 100-150 мл 5% раствора аминокапроновой кислоты и введением мази левомеколь с экспозицией на 25-30 минут. Учитывая возможность химического взаимодействия между ЭВР гипохлорита натрия и аминокапроновой кислоты, между использованиями этих растворов мы струйно промывали СС физиологическим раствором. При снижении суточного объема секвестров в 4,5-5 раза от максимального объема переходили к фракционному лаважу — 4-5 раза в сутки по 100-150 мл попеременно 5% раствором аминокапроновой кислоты и 0,1% ЭВР гипохлорита натрия с вливанием мази левомеколь.

Выбор данного антисептика для санации СС был не случайным. При анализе микрофлоры в контрольной группе больных наиболее часто выделяли кишечную и синегнойную палочки, золотистый стафилококк, а ЭВР гипохлорита натрия обладает высоким бактерицидным эффектом в отношении данных микроорганизмов. Кроме того, данный антисептик, обладая фибринолитическим свойством, позволял предупредить частое закупоривание дренажей детритом и гноем.

В-четвертых, был усовершенствован способ оментобурсостомии (заявка на изобретение № IAP 20060077 от 28 июня 2006 г.). Нами предложен комбинированный способ «закрытого» и «открытого» ведения в послеоперационном периоде. В послеоперационном периоде проводили санацию СС путем непрерывного капельного лаважа. За 8-10 дней воспалительный процесс ограничивался. Поэтому через 8-10 дней в средней части раны, в проекции СС, под местной или общей внутривенной анестезией распускали швы на коже на протяжении 4-5 см, распускали швы на желудочно-ободочной связке и вскрывали СС. Формировали оментобурсостому, и поэтому отпадала необходимость в подшивании желудочно-ободочной связки к передней брюшной стенке. Через сформированную оментобурсостому проводили санацию и некрэктомию. Рану тампонировали, лаваж СС продолжали. При необходимости во время ежедневных перевязок осуществляли повторные санации с удалением некротических тканей.

Использование данного способа позволило достичь более адекватной, полноценной санации СС при достаточно эффективной ее изоляции от брюшной полости.