Лечебные мероприятий при остром панкреатите

Учитывая неудовлетворительные результаты лечения больных в контрольной группе, проведя его критический анализ, нами была усовершенствована тактика лечения пациентов с острым панкреатитом.

После поступления больных в стационар и установления диагноза оценивали тяжесть заболевания, и в зависимости от тяжести и клинической формы по классификации «Атланта-1992» определяли лечебную тактику (табл. 4.9.).

При отечном панкреатите больным назначали базисную терапию (установление желудочного зонда и промывание холодной водой; инфузионная терапия; адекватное обезболивание; введение спазмолитиков; антисекреторная терапия (Н₂-блокаторы, 5-фторурацил, атропин)). Базисную терапию проводили в течение первых 12-24 часов с момента поступления. При наличии положительной динамики (по клиническим, лабораторным, УЗИ данным) лечение продолжали в течение 3-5 суток. При отрицательной динамике на фоне базисной терапии усиливали антисекреторную терапию (к лечению добавляли сандостатин), проводили форсированный диурез.

При ОБП в первые 6 часов после поступления выполняли эндобилиарные вмешательства с последующим консервативным лечением и определением лечебной тактики согласно принятым в клинике стандартам.

При стерильном панкреонекрозе легкой степени тяжести проводили консервативную терапию, которая включала базисную терапию, сандостатин, форсированный диурез, антиферментные препараты, антибиотики. При эффективности проводимой терапии лечение продолжали в течение 5-7 дней. Неэффективность проводимой терапии считаем показанием к проведению ДВАКТ.

При ОБП, на фоне проводимой вышеуказанной консервативной терапии, выполняли эндобилиарные вмешательства в течение первых 6-12 часов с последующим продолжением лечения.

Таблица 4.9.

Алгоритм лечебных мероприятий при ОП

Форма и тяжесть ОП	Лечебные мероприятия	При неэффективности
Отечная форма	Базисная терапия	Базисная терапия с включением сандостатина, форсированного диуреза
Стерильный панкреонекроз, легкое течение	Консервативная терапия с включением реопрепаратов, иммунокорригирующих средств (циклоферон), парентерального питания (инфезол)	ДВАКТ (неэффективность ДВАКТ в течение 48-72 часов является показанием к экстракорпоральным методам детоксикации, отсутствие эффекта от которой является показанием к оперативному лечению)
Стерильный панкреонекроз, тяжелое течение	ДВАКТ, экстракорпоральные методы детоксикации	Отсутствие эффекта в течение 48-72 часов является показание к оперативному лечению
Инфицированный панкреонекроз	Оперативное лечение	-

При стерильном панкреонекрозе тяжелом течении заболевания в первые часы после поступления проводили катетеризацию ЧС или ее ветвей для ДВАКТ, выполняли плазмаферез. Отсутствие эффекта от проводимой терапии в течение 48-72 часов явилось показанием к открытому оперативному лечению.

Таблица 4.10.

Хирургическая тактика при панкреонекрозе

До 10-14 дней
Лапароскопия, санация и дренирование брюшной полости		При ферментативном перитоните (при стерильном панкреонекрозе)
Холецистэктомия, холангиостомия, дренирование СС		При наличии деструктивного холецистита, МЖ, холангита (при стерильном панкреонекрозе)
Лапаротомия, санация и дренирование СС		При прогрессировании синдрома системной воспалительной реакции, неэффективности консервативной терапии, подозрении на инфицирование (при стерильном панкреонекрозе); при инфицированном панкреонекрозе
Более 10-14 дней
Лапаротомия, санация, некросеквестрэктомия, дренирование СС			При прогрессировании синдрома системной воспалительной реакции, неэффективности проводимой консервативной терапии (при стерильном панкреонекрозе)
При стерильном и инфицированном панкреонекрозе
Распространенность панкреонекроза	Ограниченный			Распространенный
Доступ	Срединная лапаротомия			Срединная лапаротомия + люмботомия при распространении в забрюшинную область

Характер оперативного вмешательства	«Закрытое» ведение		Предложенная методика комбинированного «закрытого» и «открытого» ведения
Оптимальный режим повторных санаций	«По требованию»		«По программе»
В отдаленном периоде с 16-20-й недели
Наложение панкреатико-, цистоэнтероанастомозов, панкреатодуоденальные резекции, резекции ПЖ		При наличии постнекротических кист ПЖ, хронического панкреатита

Кроме того, мы считаем показанием к оперативному лечению явления желудочно-кишечного кровотечения при отсутствии хронической язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки.

При ОБП эндобилиарные вмешательства выполняли через 12-24 часа.

При инфицированном панкреонекрозе, при неясной клинической картине, при явлениях перитонита, при подозрении на гнойные осложнения заболевания все пациенты были подвергнуты оперативному лечению после кратковременной предоперационной подготовки. Всем больным, сразу же после операции проводили катетеризацию для ДВАКТ. Комплекс лечебных мероприятий включал проведение плазмафереза.

Принципы хирургического лечения больных панкреонекрозом были основаны на дифференцированном подходе к выбору метода хирургического лечения в зависимости от клинико-морфологической формы, распространенности процесса и сроков заболевания. Учитывая эти особенности, нами была предложена схема хирургической тактики при панкреонекрозе (табл. 4.10.).

Таким образом, перспективы в выборе оптимальной лечебной тактики уже сейчас необходимо связывать с достижениями в своевременной диагностике заболевания, реальными возможностями антибактериальной профилактики и терапии, успехами раннего парентерального питания, соответствующими знаниями о патогенезе панкреонекроза.

Разработка этих «классических» направлений в лечении пациентов с ОП представляется нам своевременной и актуальной, эффективность которых нашло отражение в следующей главе.

< Предыдущая		Следующая >