Хирургия острого панкреатита
В настоящее время, разнообразие клинической картины ОП, морфологических изменений в ПЖ, наличие множества причин заболевания, привели к путанице в отношении терминов. Несмотря на поиск «общего языка общения», до сих пор существуют определенные разногласия в выборе единой классификации, общепринятой терминологии, что затрудняет возможность адекватного понятия друг друга различными исследователями.
Учитывая вышеизложенную ситуацию, прежде чем приступить к характеристике клинических наблюдений, мы решили определиться в выборе классификации заболевания и дать объяснения используемым нами терминам.
Классификация ОП. Существует множество классификаций ОП, но не многие из них отвечают современным требованиям диагностической и лечебной программы. Четкая терминология, более точное понятие характера патологического процесса должны способствовать единому пониманию сущности заболевания, унификации подходов и взглядов на тактику лечения.
В настоящее время, как и подавляющее большинство хирургов всего мира, мы руководствуемся классификацией ОП, предложенной в Атланте (1992). В соответствии с этой классификацией различали:
- 1. Отечную форму (интерстициальный) панкреатита;
- 2. Панкреонекроз (стерильный или инфицированный) легкой или тяжелой степени тяжести; ограниченный или распространенный;
- 3. Острые скопления жидкости (в ткани ПЖ и в парапанкреатической клетчатке);
- 4. Панкреатическая ложная киста;
- 5. Панкреатический абсцесс.
Критериями ограниченного панкреонекроза считали наличие очагов некроза с формированием области некротической деструкции лишь в пределах какого-либо одного отдела ПЖ и соответствующего ему парапанкреатической клетчатки. При распространенном панкреонекрозе некротический процесс локализовался более чем в одном отделе ПЖ с обязательным вовлечением в патологический процесс клетчатки различных областей забрюшинного пространства и клетчаточных структур брюшной полости.
Преимуществом данной классификации является то, что она четко позволяет определить тактику лечения — при инфицированном панкреонекрозе показано оперативное лечение, при стерильном — консервативная терапия. Однако, представленная классификация не охватывает все многообразия клинических и морфологических признаков, не отражает фазы течения заболевания, что является немаловажной в определении показаний к оперативному лечению при неэффективности консервативной терапии.
В данной ситуации наиболее приемлемой является классификация Филина В.И. (1982), согласно которой различают 4 фазы:
1 фаза — ферментативная (первые 5 суток заболевания). В этот период происходит формирование панкреонекроза, максимальный срок которого составляет трое суток.
2 фаза — реактивная
В этих двух фазах оперативное вмешательство может выполняться при ферментативном перитоните, наличии деструктивного холецистита, МЖ.
3 фаза — расправления и секвестрации (после 14 дней), который может протекать по типу стерильного или инфицированного панкреонекроза. В эту фазу выполняется санация СС с некроэктомией при инфицированном панкреонекрозе и неэффективности консервативной терапии при стерильном панкреонекрозе.
4 фаза — фаза исходов (выздоровление, формирование кист, стойких свищей, развитие хронического панкреатита и т.д.). В данной фазе выполняются различные виды резекций ПЖ и наложение панкреатикодигестивных анастомозов.
Таким образом, вышеприведенные классификации свидетельствуют о необходимости выполнения хирургических вмешательств при инфицированном панкреонекрозе и обосновывает нецелесообразность выполнения «ранних» операций.
Много вопросов возникают при определении тактики лечения ОБП, в частности, при определении показаний к выполнению РЭВ. На наш взгляд, решение вопроса о показанности РЭВ при ОБП кроется в отсутствии четкой терминологии, указывающей на причину развития данного заболевания. Учитывая этот факт, мы впервые разделили ОБП на две подгруппы: ОБП с нарушением пассажа желчи (холедохолитиаз, стенозирующий папиллит), при котором РЭВ являются неотъемлемым звеном комплексного лечения и ОБП без нарушения пассажа желчи, при котором РЭВ являются противопоказанием. Критерием диагностики ОБП без нарушения пассажа желчи было наличие клиники ОП и желчекаменной болезни (ЖКБ) при исключении другой причины заболевания.
Надо также отметить, что имеется терминологическое несоответствие в определении вида хирургического вмешательства. Так, «закрытыми» операциями нередко признаются лишь те вмешательства, которые выполняются чрескожно под контролем лапароскопа, УЗИ и КТ. По нашему мнению, оправдано отнести к «закрытым» операциям лапаротомии с установлением дренажей для промывания или пассивного санирования гнойного очага с полным ушиванием послеоперационной раны наглухо, а открытыми операциями считаем наложение оментобурсостом, лапаростом и т.д.| < Предыдущая | Следующая > |
|---|