Усовершенствованный подход к ДВАКТ при остром панкреатите

Оценка эффективности усовершенствованного подхода к ДВАКТ при остром панкреатите. Анализу подвергнуты результаты лечения 28 больных с панкреонекрозом (13 пациентов, начавших получать консервативную терапию и из-за неэффективности последней проведена ДВАКТ, и 15 больных, которым при поступлении было показана ДВАКТ), вошедших в основную группу и находившихся на стационарном лечении с 2000 по 2005 годы в клинике кафедры факультетской и госпитальной хирургии лечебного факультета Ташкентской медицинской академии.

В зависимости от морфологической формы и распространенности у 14 (50,0%) пациентов панкреонекроз был стерильным и ограниченным, у 11 (39,3%) - стерильным и распространенным, у 1 (3,6%) - инфицированным и распространенным и у 2 (7,1%) был изолированный панкреатогенный абсцесс (табл. 5.5.).

Таблица 5.5.

Распределение больных в сравниваемых группах в зависимости от морфологической формы и распространенности ОП

Морфологическая форма и распространенность ОП	Контрольная группа	Основная группа
Стерильный ограниченный панкреонекроз	35 (60,3±6,4%)	14 (50,0±9,4%)
Стерильный распространенный панкреонекроз	16 (27,6±5,9%)	11 (39,3±9,2%)
Изолированный панкреатогенный абсцесс	2 (3,4±2,4%)	2 (7,1±4,9%)
Инфицированный распространенный панкреонекроз	5 (8,6±3,7%)	1 (3,6±3,5%)

Клиническая картина заболевания характеризовалась болевым синдромом в эпигастральной области (у всех пациентов), многократной рвотой (20-71,4%), ригидностью мышц эпигастральной области (22-78,6%), ослаблением пульсации брюшной аорты (17-60,7%). Пульс до 100 в минуту был у 13 (46,4%) больных, свыше 100 - у 15 (53,6%). Температура тела была повышена до 38⁰С у 20 (71,5%) больного, до 39⁰С - у 2 (7,1%). В 6 (21,4%) случаях температура тела была нормальной.

В 18 наблюдениях выполнена катетеризация ЧС, в 7 - общей печеночной артерии, в 2 - селезеночной артерии, в 1 - аорты.

Проведение внутриартериальной терапии приводило к постепенной нормализации клинико-лабораторных показателей.

У 19 (67,8%) пациентов уровень амилазы крови и у 13 (46,4%) уровень амилазы мочи при поступлении был в пределах нормы. К началу 2-х суток показатель амилазы крови и к 5-м суткам - амилаза мочи у всех наблюдаемых достиг нормальных значений. В эти сроки отмечено снижение показателя амилазы крови на 25%, амилазы мочи - на 44,9% (таб. 5.6.).

Таблица 5.6.

Сравнительная оценка динамики изменений лабораторных показателей в подгруппе при ДВАКТ

Показатели

Исход

1 сутки

3 сутки

5 сутки

7 сутки

9 сутки

Контр.гр.

Основ.гр.

Контр.гр.

Основ.гр.

Контр.гр.

Основ.гр.

Контр.гр.

Основ.гр.

Контр.гр.

Основ.гр.

Контр.гр.

Основ.гр.

Амилаза крови, мг/с*л

8,1±0,9

8,0±0,7

7,6±0,8

7,4±0,6

6,9±0,7

6,2±0,4*

6,3±0,6

6,0±0,5*

5,7±0,4*

5,3±0,4*

5,5±0,3*

5,2±0,3*

Амилаза мочи, г/ч*л

0,074±0,022

0,069±0,017

0,061±0,017

0,056±0,015

0,049±0,011

0,047±0,012

0,043±0,010

0,038±0,009

0,038±0,011

0,034±0,010

0,033±0,012

0,035±0,009

Лейко-циты, 109/л

15,1±0,8

15,4±1,0

13,5±1,0

13,3±0,8*

11,7±0,9*

10,5±0,6*

10,4±0,7*

9,2±0,7*

7,9±0,5*

7,2±0,6*

6,2±0,6*

6,5±0,8*

Били-рубин, мкмоль/л

24,7±1,2

23,3±0,9

21,4±1,1*

20,7±0,7*

18,2±1,2*

17,4±0,6*

16,7±1,0*

16,5±0,8*

14,1±0,9*

14,3±0,9*

13,8±0,5*

13,7±0,6*

АЛТ, АСТ, ммоль/л

0,9±0,2

0,8±0,2

0,9±0,1

0,8±0,1

0,7±0,2

0,7±0,1

0,7±0,2

0,7±0,2

0,6±0,2

0,6±0,2

0,6±0,1

0,6±0,1

Общий белок, г/л

60,7±4,3

61,0±3,1

60,1±4,7

60,5±3,4

61,4±3,8

61,8±3,2

63,7±3,0

64,1±2,8

62,8±4,1

65,2±3,1

64,7±3,8

65,5±3,5

Мочевина, ммоль/л

8,9±1,3

9,1±1,1

8,5±1,1

8,7±0,8

7,8±0,9

8,0±1,0

7,8±1,1

7,6±0,7

7,1±0,8

7,3±0,8

6,8±0,9

6,6±1,0

До 7-х суток на относительно высоких цифрах оставались показатели лейкоцитов крови, однако при сравнении с контрольной группой достоверных отличий не выявили. Исходная умеренная билирубинемия в обеих группах уже к началу 2-х суток снизилась ниже 20 мкмоль/л. Сравнительная оценка показателей аминотрансфераз, общего белка и мочевины особых отличий не выявили.

Ультразвуковая картина ПЖ в основной группе характеризовалась умеренным увеличением исходного среднего размера головки ПЖ (35,8±2,1 мм), тела (27,2±1,8 мм), длины (118,4±7,3 мм). Их сравнительная оценка с аналогичными исходными параметрами в контрольной группе особых отличий не выявила. На фоне проводимой терапии размеры ПЖ сокращались. Так, в обеих группах размеры головки достоверно снизились и нормализовались на 5-е сутки (30,4±1,3 мм и 29,7±1,1 мм; t=0,411), тела - на 7-е и 5-е сутки (23,0±1,2 мм и 22,1±1,5 мм), длины - на 9-е и 3-е сутки (98,7±2,7 мм и 102,4±6,1 мм). Несмотря на то, что в основной группе положительная тенденция была более выраженной, ни один показатель в сравниваемых группах достоверно не отличался (табл. 5.7.).

Как показали сравнительные результаты лабораторных анализов и ультразвуковых данных, достоверных отличий между сравниваемыми группами не отмечено. Однако, проведенная оценка результатов по разработанной нами шкале тяжести состояния пациентов с ОП, показал, что уже на 7-е сутки отмечено достоверное улучшение состояния пациентов в основной группе, при исходной репрезентативности сравниваемых групп (32,5±2,2 и 33,1±2,0 баллов; t=0,202).

Продолжительность ДВАКТ колебалась от 6 до 10 суток, составляя в среднем 6,9±1,1 суток. Следует отметить, что продолжительность ДВАКТ в основной группе сократилась в 1,5 раз, хотя достоверного снижения достичь не удалось (10,5±1,7 суток; t=1,778).

Таблица 5.7.

Сравнительная оценка динамики изменений показателей УЗИ при проведении ДВАКТ

Показатели	Головка, мм		Тело, мм		Хвост, мм		Длина, мм
	Контр.гр.	Основ.гр.	Контр.гр.	Основ.гр.	Контр.гр.	Основ.гр.	Контр.гр.	Основ.гр.
Исход	36,1±1,9	35,8±2,1	27,4±1,5	27,2±1,8	22,8±1,4	22,5±1,6	116,7±8,4	118,4±7,3
1 сутки	34,9±2,3	34,9±1,8	25,9±1,7	26,0±1,5	21,9±1,2	21,9±1,4	111,6±7,5	112,4±6,5
3 сутки	33,2±2,1	32,4±1,6	24,7±1,6	23,9±1,4	20,8±1,5	21,0±1,2	107,4±6,9	102,4±6,1*
5 сутки	30,4±1,3*	29,7±1,1*	23,8±1,4	22,1±1,5*	20,9±1,2	20,4±1,0	101,2±5,7	100,4±5,4*
7 сутки	28,8±1,1*	26,7±1,2*	23,0±1,2*	21,0±1,2*	20,5±0,9	20,0±0,7	99,4±3,2	98,9±4,1*
9 сутки	28,1±1,0*	26,0±0,9*	23,1±1,0*	21,1±1,0*	20,2±0,8	19,8±0,8	98,7±2,7*	98,7±3,0*
11 сутки	27,5±0,8*	25,4±0,8*	22,8±1,1*	20,8±0,9*	20,2±0,7	19,5±0,5	99,0±2,8*	99,1±2,2*

Только в одном случае (3,6±3,5%) на 5-е сутки ДВАКТ развился острый тромбоз бедренной артерии, что потребовало экстренного оперативного лечения - тромбэктомии, тогда как частота осложнений ДВАКТ в контрольной группе составила 6,8±3,3% (t=0,670).

В основной группе в 4 (14,3±6,6%) наблюдениях из-за неэффективности ДВАКТ и прогрессирования панкреонекроза были выполнены оперативные вмешательства (вскрытие, санация и дренирование СС) в сроки от 9 до 14 дней с момента заболевания. В 2-х наблюдениях дополнительно было выполнено некросеквестрэктомия и холецистэктомия с холангиостомией.

Летальность при ДВАКТ составила 14,3±6,6% (4 наблюдения: в 1 случае - в послеоперационном периоде, в 3-х - на фоне ДВАКТ), и, несмотря на исходную тяжесть состояния пациентов в данной группе, показатель летальности имел незначительную тенденцию к снижению (15,5±4,8%; t=0,147). Ведущей причиной летальности в основной группе было развитие синдрома системной воспалительной реакции на фоне энзимной токсемии при тяжелой степени ОП.

Длительность пребывания больных в стационаре колебалась от 7 дней (при эффективности катетерной терапии) до 69 дней (при ее неэффективности), составляя в среднем 16,4±8,2 дней (в контрольной группе 20,5±8,4 суток; t=0,349).

Таким образом, ДВАКТ оказался высокоэффективным методом комплексного лечения панкреонекроза и может быть использован в качестве основного метода лечения даже при тяжелых формах ОП.

< Предыдущая		Следующая >