Тяжесть состояния больных с острым панкреатитом

Для определения репрезентативности сравниваемых групп, контроля за течением процесса перед нами встал вопрос о количественной оценке тяжести состояния пациентов с ОП. Однако большинство имеющихся количественных систем очень объемны, требуют проведения сложных лабораторных и инструментальных исследований. Учитывая сложившуюся ситуацию, мы решили разработать удобную и практичную систему оценки тяжести состояния пациентов.

При составлении шкал мы придерживались следующих принципов:

• 1. Прогнозирование исхода заболевания в чистом виде имеет мало смысла для клинициста, так как даже при крайне плохом прогнозе врач все равно обязан делать все возможное для спасения больного;
• 2. Весь диапазон изменений вероятности смертельного исхода от минимальной до максимальной будет представлять собой не что иное, как шкалу тяжести течения ОП;
• 3. Показатель степени тяжести должен быть числом, изменяющимся в соответствии с вероятностью смертельного исхода от минимального значения до максимального;
• 4. Методика расчета показателя степени тяжести должна позволять его определение в динамике — ежедневно, ежечасно;
• 5. Методика расчета показателя должна быть достаточно простой, пригодной для использования в стационарах скорой медицинской помощи со средним уровнем диагностических возможностей;
• 6. Методика должна базироваться только на объективных показателях и должна гарантировать одинаковое определение степени тяжести не только врачами одной клиники, но и специалистами любого другого стационара при условии адекватного определения критериев оценки.

Опираясь на опыт наших предшественников, мы создали систему оценки тяжести состояния больных с ОП. Основу предлагаемой нами системы составляет существующие различные шкалы — APACHE, APACHE II, APACHE III, TISS, TISS-28, TISS-76, SAPS, SAPS-2, MPM, Ranson J.H., Прудкова М.И., шкалам, разработанным в НИИСП им. И.И. Джанелидзе. Учитывая то, что указанные системы многопараметрические и определение их критериев в условиях экстренной хирургии представляет определенные трудности и делает их малопригодным для этой цели, мы отобрали из них тем параметры и их градации, которые позволяют объективно оценить тяжесть состояния пациентов и возможно их определение в условиях ургентной хирургии в первые часы с момента поступления. Экспертным методом была проведена коррекция показателей и их градаций.

Предложенная система состоит из трех разделов: клинические, лабораторные и инструментальные (ультразвуковые) критерии.

I. клинические критерии

II. лабораторные критерии

III. ультразвуковые критерии

В отличие от существующих систем в разработанную нами шкалу включены анамнестические данные, параметры локального статуса, лабораторные анализы, показатели УЗИ, определение которых в экстренном порядке занимает не более 2-х часов.

Согласно разработанной нами шкале максимальное количество составило 230 баллов при наличии 27 клинико-лабораторно-инструментальных параметров. Для определения количественных критериев тяжести состояния больного нами проведен статистический анализ результатов обследования 150 пациентов с ОП различной степенью тяжести. Из них у 130 больных был легкое течение заболевания и у 20 — тяжелое.

Нами проведен сравнительный анализ баллов при различной степени тяжести больных по шкале, разработанной в Санкт-Петербургском НИИСП им. И.И. Джанелидзе (1998), и по предложенной нами системы оценки. Так, при легком течении ОП количество баллов по разработанной нами шкале достигало до 42 баллов, при тяжелом течении ОП количество баллов было свыше 42.

Для определения эффективности разработанной нами системы и ее значимости среди известных шкал, нами проведена оценка ее корреляционной зависимости со шкалами Рэнсона и шкалой, предложенной Санкт-Петербургской НИИСП им. И.И. Джанелидзе.

Для определения корреляционной зависимости между шкалами, нами взяты показатели количества пациентов, частоты оперативных вмешательств и летальности в зависимости от тяжести состояния (табл. 4.8).

Корреляционная зависимость между различными шкалами оценки тяжести течения острого панкреатита

Проведенное исследование показало, что между приведенными шкалами существует прямая корреляционная связь. Коэффициент корреляции стремился к единице, что указывало на приемлемость сравниваемых шкал.

Таким образом, предлагаемая нами шкала, количественно оценивая тяжесть заболевания, показывает динамику изменения общего состояния пациентов, что позволяет оценить эффективность лечебных мероприятий. Конечно, будучи первично-необходимыми системы количественной оценки тяжести состояния больных с ОП, эти разработки не являются достаточным условием для решения глобальной задачи излечения больных. Клинический опыт свидетельствует, что точность методов оценки тяжести с ОП нарастает со временем, прошедшим от начала заболевания. Дискуссионное развитие этой мысли приводит к разногласию — достоверность методики обратно пропорциональна ее актуальности.

Иными словами окончательный диагноз ставится у секционного стола. Однако основной целью любых разработок остается попытка сдвинуть проблему ОП с мертвой точки.