Отдаленные результаты наблюдений лечения диабетической гангрены
Проведенный анализ результатов различных вариантов лечения в отдаленные сроки наблюдения было установлено, что к концу
Количество выживших пациентов в третьей группе с применением ДВАКТ занимало промежуточное место 151 пациента из 246 больных.
Таким образом, по критерию выживаемости пациентов наиболее благоприятное течение отмечалось у больных, которым применялись экономные методы воздействия на ткани стопы, с учетом топографо-анатомической структуры и распространения гнойно-некротического поражения при СД. Промежуточное место занимали по выживаемости больные 3 группы, хотя они были самыми тяжелыми среди анализируемых пациентов.
Таблица № 27.Сравнительная характеристика различных вариантов гнойно-некротических поражений стопы при сахарном диабете, в зависимости от состояния сохраненной конечности по отдаленным результатам наблюдений.
|
№ |
Показатель |
Группы |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
|
1 |
Количество больных |
I |
111
|
106
|
89
|
68
|
45
|
|
II |
448
|
434
|
406
|
378
|
360
|
||
|
III |
246
|
235
|
199
|
178
|
151
|
||
|
Всего |
|
805
|
775
|
694
|
624
|
556
|
|
|
2 |
В том числе с функционирующими н/к |
I |
70
|
60
|
48
|
35
|
28
|
|
II |
382
|
371
|
348
|
329
|
318
|
||
|
III |
183
|
154
|
151
|
128
|
109
|
||
|
Всего |
|
635
|
585
|
547
|
492
|
455
|
|
|
А |
Из них госпитализированы в течении года |
I |
|
34
|
23
|
15
|
14
|
|
II |
|
90
|
78
|
75
|
67
|
||
|
III |
|
61
|
47
|
32
|
26
|
||
|
Всего |
|
|
185
|
148
|
122
|
107
|
|
|
Б |
Число больных не имевших проблем с н/к |
I |
|
26
|
25
|
19
|
13
|
|
II |
|
279
|
272
|
261
|
259
|
||
|
III |
|
93
|
98
|
94
|
77
|
||
|
Всего |
|
|
498
|
395
|
374
|
349
|
Из общего количества 805 пациентов с гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей в результате проведения различных операции на уровне стопы удалось сохранить опорную функцию конечности в 79% случаях. Большой процент сохраненных конечностей был у больных второй группы, где к традиционным методам лечения добавилось экономное иссечение измененных сухожильно-синовиальных оболочек и целенаправленная антибиотикотерапия.
Хотелось бы отметить, что даже в 3 группе больных с выраженным поражением тканей стопы с явлениями лимфаденита, благодаря применению ДВАКТ в 74,8% случаев конечности удавалось спасти. В последующем, к завершению
Таким образом, следует отметить, что удельный вес больных с функционирующей нижней конечностью увеличился с 79,0% до 82,2%. Объяснение этому может быть связано с более высокой летальностью у больных с ампутированными нижними конечностями.
При дифференцированном анализе этого явления между группами следует отметить прирост удельного веса больных с сохраненной нижней конечностью во второй группе с 85,3% до 90,5%.
Частота госпитализированных пациентов по поводу рецидивов процесса на сохраненной нижней конечности на протяжении всего
Наиболее частая госпитализация отмечалась у пациентов первой группы, где в среднем из наблюдаемых больных ежегодно по каким- либо проблемам нижней конечности госпитализировалось от 42,5% до 56,7%.
В третьей группе этот показатель был существенно ниже, и его минимум был у больных во второй группе.
В результате этого, на протяжении данного срока наблюдений количество больных, у которых не было проблем с сохраненной нижней конечностью возрастало из года в год. В первый год этот показатель был 68,3%, а в последующий годы наблюдения этот показатель повысился до 76,4%. Эти данные свидетельствует, что попытки спасения нижней конечности были вполне оправданными у 349 больных из 457 наблюдаемых пациентов данного срока. Даже спустя 4 года после лечения в стационаре у 349 больных отмечалось адекватное функционирование сохраненной нижней конечности без развития у них каких либо повторных приступов развития гнойно-некротического процесса на этой конечности. Эти изменения были у 244 пациентов из 435, что составляет 78,5% удельного веса. Без проблемное функционирование конечности в группе ДВАКТ было приблизительно таким же у 71 пациентов из 97 больных в данном сроке наблюдения. Самый минимальный процент больных был в первой группе — 13 пациентов из 27, что составило меньше половины.
Детальный анализ приведенных данных свидетельствует о том, что в данном случае следует выделить эффективность применения ДВАКТ при лечении ДГНК, которая использована, как указывалось выше при значительном больше объеме поражения тканей стопы на фоне признаков генерализации процесса в виде лимфангоита и лимфаденита. Применение ДВАКТ через контрлатеральную нижнюю конечность, позволило в 74,8% обеспечить адекватное функционирование сохраненной конечности через 4 года наблюдения.
Суммарный анализ отдаленных результатов лечения 805 больных спустя 4 года показал, что несмотря на наличие выраженного гнойно-деструктивного поражения стопы на фоне СД, у 79% пациентов удалось сохранить нижнюю конечность. В основном спасение конечности было достигнуто за счет выполнения некрэктомии и иссечения измененных участков ткани, экзартикуляции пальцев стопы 170 случаев и в 101 случаев спасение конечности было осуществлено за счет операции ампутации стопы по Шарпу с сохранением опорной функции нижней конечности.
Сравнение трех анализируемых вариантов лечения показывает, что самые хорошие результаты отмечены во второй группе больных, где процент сохраненных нижних конечностей составил — 90,5%. В 68,2% случаях удалось спасти конечность в третьей группе больных, у которых применялась ДВАКТ. Хотелось бы особенно остановиться на данной группе, так как она характеризуется наибольшим процентом выполненных операций с резекцией дистального отдела стопы по Шарпу 18,7 % по отношению к общему числу наблюдаемых больных.
Аналогичным больным в первой группе выполняли высокие ампутации бедра. В данном случае следует отметить, что проведение ДВАКТ позволило добиться отграничения патологического процесса в пределах дистального отдела стопы или пальцев, тем самым способствуя возможности выполнения щадящих оперативных вмешательств на стопе. С другой стороны, третья группа больных по своему контингенту была более тяжелой, чем первая и вторая группы. Доказательством этого может быть более частое выполнение в первой и второй группах некрэктомий:. Наихудшие результаты отмечены у больных первой группы, которым применяли традиционные методы лечения ДГНК.
На протяжении
Наименьший процент повторных операций по поводу проблем на сохраненной нижней конечности был во второй группе, где было отмечено только 300 вмешательств. В 3 группе этот показатель составил 67.5 %, т. е. 166 вмешательства из 246 пациентов. В результате повторных вмешательств в течение
В целом ампутации дистального отдела стопы по Шарпу выполнялись у 48 пациентов из 805.
При анализе суммарного количества функционирующих нижних конечностей спустя 4 года наблюдений установлено, что из 805 пациентов, которые были включены в настоящее исследование, осталось 457 пациентов с функционирующей нижней конечностью.
Следует отметить, что минимальный процент сохранения пораженной нижней конечности был у больных первой группы в 28 случаев по отношению к исходному контингенту — 111 пациентов. Больше всего сохранение функционирующей нижней конечности в течение
Характеристика эффективности лечения повторных поражений сохраненных нижних конечностей при различных вариантах лечения ДГНК в отдаленные сроки 4 года наблюдения.
|
№
|
Показаткли |
I |
II |
III |
Всего |
|
1 |
Количество больных |
111
|
448
|
246
|
805
|
|
2 |
С сохраненной конечностью. |
70
|
382
|
184
|
636
|
|
-некрэктомии |
56
|
251
|
67
|
374
|
|
|
-экзартикуляции |
14
|
84
|
71
|
170
|
|
|
-Ампутация по Шарпу |
- |
47
|
46
|
101
|
|
|
3
|
Выполнено дополнительных Операций |
86
|
300
|
166
|
552
|
|
-некрэктомии |
55
|
224
|
89 (36.2%0 |
368
|
|
|
-экзартикуляции |
15
|
38
|
43
|
96
|
|
|
-Ампутация по Шарпу |
11 |
17
|
20
|
48
|
|
|
-Ампутация бедра |
5
|
21
|
14
|
40
|
|
|
4 |
Летальность за 4 года |
79
|
101
|
130
|
310
|
|
5 |
Осталось н. к. |
27
|
311
|
97
|
435
|
тканей стопы и нередко голени, с явлениями лимфаденита и лимфангоита, которым проведение ДВАКТ и соответствующую интенсивную терапию, которая позволила даже через 4 года обеспечить функционирование нижней конечности в 103 случаях из 246 пациентов. Мы считаем, что данный результат является достаточно серьезным и указывает на крайнюю необходимость включения ДВАКТ в комплекс лечебных мероприятий у данного контингента больных. Достоверно более высокий процент функционирующих конечностей во второй группе по сравнению с первой группой свидетельствует о значимости учета патогенетических механизмов распространения патологического процесса по структурам стопы и экономном щадящем отношении к ее тканям. Щадящее отношение к тканям стопы, даже спустя 4 года, позволило на 47,2% улучшить результаты лечения данного контингента больных по сравнению с традиционными лечебными мероприятиями.
В целом при анализе летальности следует отметить, что минимальная четырехлетняя летальность была отмечена во второй группе больных — 27,2%. При этом максимальная отмечалась в первой группе — 78 пациентов. Из третьей группы больных погибли 143 больных из 246, что составляет 58,1%.
При этом следует отметить, что практически почти все больные, включенные в третью группу, получали первичное лечение в других лечебных учреждениях. На первом этапе лечения до поступления в нашу клинику им была предложена высокая ампутация бедра, от которой пациенты или их родственники отказались и эти больные были госпитализированы в нашу клинику. Ближайшие и отдаленные результаты наблюдений за этими больными указывают на то, что в таких случаях имеет смысл бороться за нижнюю конечность даже при наличии выраженного процесса, однако комплекс лечения должен быть обязательно дополнен ДВАКТ.
Из 805 наблюдаемых больных по поводу патологии со стороны контрлатеральной нижней конечности на протяжении первого года наблюдения было госпитализировано 31 пациентов по отношению к 775 пациентам, оставшихся под наблюдением.
Таблица № 31
Сравнительная характеристика различных вариантов лечения ДГНК в зависимости от состояния контрлатеральной нижней конечности по отдаленным результатам исследования.
|
№ |
|
Группы |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
|
1
|
Количество Больных.
|
I
II
III
Всего |
111
448
246
805
|
106
434
235
775
|
89
406
199
694
|
68
378
178
624
|
45
360
151
556
|
|
2 |
Из них Госпитализаций в течение года |
I
II
III
Всего |
2
6
3
11
|
7
13
11
31
|
3
5
11
19
|
7
7
3
17
|
9
-
2
11
|
В течение второго года наблюдений было госпитализировано и лечилось по поводу гнойно-некротических заболеваний на контрлатеральной нижней конечности 19 пациентов, на третий год — 17 пациентов, на четвертый год наблюдений было госпитализировано 11 пациентов из 556 больных.
При сравнительной характеристике групп с различными вариантами лечения ДГНК наиболее часто проблемы с контрлатеральной нижней конечностью были отмечены у больных первой группы, у которых процент госпитализации колебался от 3,4 до 20%. Следует отметить, что увеличение продолжительности наблюдений в отдаленные сроки у больных первой группы сопровождалось резким увеличением частоты развития гнойно-некротического процесса на контрлатеральной нижней конечности. Сравнительно реже это отмечалось во второй и третьей группах, которым в комплекс лечебных мероприятий был включен ДВАКТ через контрлатеральную нижнюю конечность. Эти пациенты были в течение первого года наблюдения в 3 случаях, а на второй год в 11 случаях.
Количество больных поступивших на стационарное лечение в первый год наблюдения составило 6, а на второй год 13 -.
На протяжении четырехлетнего срока наблюдения наиболее высокий процент госпитализации больных в стационар по поводу патологических изменений на контрлатеральной нижней конечности был отмечен в I группе — 28 пациентов, в
Характеристика эффективности лечения поражений контрлатеральной нижней конечности при различных вариантах коррекции лечения ДГНК в отдаленные сроки наблюдений.
|
№ |
|
I |
II |
III |
Всего |
|
1 |
Количество больных |
111
|
448
|
246
|
805
|
|
2 |
Из них госпитализировано |
28
|
33
|
32
|
93
|
|
3 А |
Объем вмешательств -некрэктомии |
12
|
22
|
11
|
45
|
|
Б |
-экзартикуляции |
12
|
6
|
7
|
25
|
|
В |
-ампутации по Шарпу |
- |
4
|
9
|
13
|
|
Г |
-ампутация бедра |
4
|
1
|
5
|
10
|
В 3 группе больных ампутации КЛНК выполнены в 1 случае из 33. Группа больных с ДВАКТ характеризуется также более частым выполнением ампутации стопы по Шарпу — 9 случаев и экзартикуляции пальцев — 7 случаев.
Частота выполнения ампутации КЛНК в контрольной группе и группе с ДВАКТ приблизительно одинаковая.
Из 805 пациентов, выбранных для анализа отдаленных результатов наблюдений и находившихся на лечении в клинике с ДГНК на протяжении
В последующие годы процентное соотношение темпа потерь на протяжении
В ближайшие сроки наблюдений наименьшая величина летальности была отмечена в
При сравнительном анализе летальности в каждый из сроков наблюдений выяснилось, что на
Таким образом, по величине летальности в отдаленные сроки наблюдения следует отметить, что наихудшие результаты были отмечены в контрольный группе больных, когда имело место резкого увеличения показателя на
Анализ зависимости летальности от сохраненности нижней конечности у больных перенесших ДГНК в ближайшие сроки наблюдений позволил установить, что из 30 летальных исходов лишь 13% случаев было отмечено при сохранённой нижней конечности, а 17 случаев она развились после ампутации поражённой нижней конечности.
Таблица № 33Анализ зависимости летальности от сохранности нижней конечности после перенесения ДГНК в отдаленные сроки наблюдения.
|
№ |
Группы |
Срок наблюдений |
||||
|
|
|
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
|
|
|
Функционирующая нижняя конечность |
||||
|
1 |
I |
2 |
10 |
12 |
13 |
7 |
|
2 |
II |
5 |
13 |
19 |
14 |
10 |
|
3 |
III |
6 |
30 |
9 |
19 |
23 |
|
4 |
Всего |
13 |
53 |
40 |
46 |
40 |
|
5 |
|
Ампутированная нижняя конечность |
||||
|
6 |
I |
3 |
7 |
9 |
10 |
6 |
|
7 |
II |
9 |
15 |
9 |
4 |
3 |
|
8 |
III |
5 |
6 |
12 |
8 |
12 |
|
9 |
Всего |
17 |
28 |
30 |
22 |
21 |
Во все годы наблюдений удивительным явилось преобладание летальных исходов среди больных с сохранённой нижней конечностью по сравнению с больными, у которых нижняя конечность была ампутирована. В первый год наблюдений из 81 пациента 53 погибли на фоне сохранённой нижней конечности,
Таблица № 34
Общий анализ зависимости летальности от объёма хирургических вмешательств.
|
№ |
Годы |
Ампутация |
Амп-я по Шарпу |
Экзартик- уляция |
Некрэк- Томия |
Итого |
|
1 |
Количество операций |
159
|
101
|
170
|
375
|
805
|
|
2 |
Срок наблюдений: 0 |
17
|
5
|
5
|
3
|
30
|
|
1 |
28
|
15
|
23
|
15
|
81
|
|
|
2 |
30
|
9
|
11
|
20
|
70
|
|
|
3 |
22
|
6
|
15
|
25
|
68
|
|
|
4 |
21
|
6
|
18
|
16
|
61
|
|
|
|
Всего |
118
|
41
|
72
|
79
|
310
|
Общий анализ зависимости летальности от объёма хирургического вмешательства у больных СД, показал, что из 310 больных, которые погибли на протяжении
Таким образом, в общей структуре летальных исходов на протяжении 4 лет наблюдений наибольшее число случаев было у больных после ампутаций бедра — 118, наименьшее — больные с некрэктомией в 79 случаях. При анализе данного показателя по годам выяснилось, из 310 больных — 81 погиб на протяжении первого года наблюдений, 70 больных — на протяжении
При сравнительном анализе летальности в зависимости от объёма хирургических вмешательств выяснилось, что кроме 118 погибших пациентов из 159 больных потерявших конечность, лишь 26% доживали до 5 лет. Из этого следует, что ампутации бедра чреваты наиболее высоким уровнем летальности на протяжении отдалённых сроков наблюдений ввиду пассивности больных. Следующими в этой группе по выживаемости являются больные с экзартикуляцией пальцев: спустя 4 года погибало 42%, выжило 58%. При выполнении ампутаций по Шарпу погибло 46,5%, а выжило 59,9%.
Минимальный процент летальности в отдаленные сроки наблюдения был отмечен у больных после некрэктомии — 79 случаев из 373. 79% пациентов через
Среди ампутированных больных в
| < Предыдущая | Следующая > |
|---|