Лечение гангрены нижних конечностей на фоне ДВАКТ

Сравнительная оценка результатов традиционного и усовершенствованного методов хирургического лечения гангрены нижних конечностей на фоне ДВАКТ.

В данном разделе представлен сравнительный анализ результатов лечения тех же больных с позиций использования двух видов ДВАКТ — традиционного и усовершенствованного.

Первую контрольную группу составили 45 пациентов с критической ишемией 46 конечностей у 38 из них в различные сроки выполнены различные виды реконструктивных и паллиативных операций, направленных на улучшение регионарного кровообращения и спасение конечности. Оперативные вмешательства выполнены в различные сроки поведения ДВАКТ (3 — 12 суток). У остальных больных (7 пациентов) она проводилась в качестве самостоятельного метода лечения.

Эффективность катетерной терапии в первую очередь оценивалась на основании клинических признаков больного.

Вторую, основную группу составили 61 пациент с критической ишемией 65 нижних конечностей. Из них 44 больным на 47 конечностях на фоне ДВАКТ были выполнены различные виды реваскуляризирующих операций, 12 больным на 13 конечности ДВАКТ выполнена в качестве самостоятельного метода лечения с включением в состав инфузата, препарата вазапростана. В этой группе больных разработаны объективные критерии комплексной оценки жизнеспособности конечности, с целью оценки эффективности проводимой ДВАКТ и выбора оптимальных видов хирургических вмешательств. Для этого ежедневно проводился мониторинг показателей регионарной геммодинамики (измерение РСД с расчетом ЛПИ и пульсооксиметрия на пальцах стоп), разработаны конкретные критерии и на их основании определены показания к реваскуляризирующим операциям, выявлены оптимальные сроки их выполнения, а также длительность проведения ДВАКТ.

В первой группе в качестве инфузонного состава использованы реополиглюкин, гепарин, пентоксифиллин, но-шпа, никотиновая кислота.

Во второй группе в состав инфузионного раствора дополнительно введены вазапростан и биопрепарат ЛактоФлор.

В контрольной группе больных с КИНК в период проведения ДВАКТ анализ динамики изменений клинических признаков показал, что боль ко 2 суткам ДВАКТ была купирована у 55% пациентов, а к 4 суткам боль сохранялась у 22%. Ишемический отек голени и стопы выявлен у 74% пациентов, на 4 сутки ДВАКТ он сохранялся у 11%. Нарушение сна выявлено у 87% больных, к 4 суткам ДВАКТ бессонницей из-за болей страдали 18% пациентов. Операции проводились в различные сроки ДВАКТ, на 3 — 12 сутки ДВАКТ, а длительность катетерной терапии составляла до 13 суток, особенно у больных которым ДВАКТ проводилась в качестве самостоятельного метода лечения.

У 38 больных выполнены различные виды реконструктивных, паллиативных операций и органоуносящие оперативные вмешательств. В этой группе больных в период проведения ДВАКТ выбор метода оперативного вмешательства исходил из данных изменения клинических признаков больных.

После реконструктивных операций в этой группе больных конечность сохранена в 77,8% случаев, а после паллиативных операций — в 71,4% случаев. У больных, которым катетерная терапия проводилась в качестве самостоятельного метода лечения из семи пациентов конечность сохранена только у двоих больных (28,6%). Один больной после ампутации на 10 сутки лечения умер от развившегося осложнения — острого инфаркта миокарда. В целом из 46 конечностей сохранены только 31 (64,7%) конечностей.

Анализ результатов больных контрольной группы способствовал выявлению ряда недостатков хирургического лечения больных с КИНК на фоне ДВАКТ:

• 1. Сохраняется высокая частота выполнения ампутаций бедра (15 из 46 — 32,6%), а при изолированном применении ДВАКТ, этот показатель составил 5 из 7 (71,4%).
• 2. Нет объективных критериев прогноза эффективности реконструктивных, паллиативных или органоуносящих хирургических вмешательств на фоне ДВАКТ.
• 3. Нет этапности проведения хирургических вмешательств и ДВАКТ при КИНК.
• 4. Нет конкретных сроков проведения катетерной терапии.
• 5. Необходим пересмотр состава инфузата с включением современных вазоактивных средств.
• 6. Не разработаны мероприятия по предупреждению осложнений, связанных с ДВАКТ, с учетом длительности её проведения.
• 7. Нет алгоритма хирургического лечения больных с гангреной нижних конечностей на фоне ДВАКТ.

При лечении КИНК у больных основной группы в отличии от контрольной группы проводился мониторинг регионарной гемодинамики с учетом которого проводился прогноз эффективности выполненных операций, осуществлялся выбор метода операций с уменьшением срока перфузии артериального русла в дооперационном периоде с 9 до 4 суток и снижением общей продолжительности ДВАКТ с 10 до 5-6 суток, а также включением в состав инфузата вазапростана и ЛактоФлора.

При анализе эффективности ДВАКТ в период подготовки к тому или иному лечению нами установлено, что даже отсутствие кровотока на тибиальных артериях, когда ЛПИ=0 (17) и больные практически считались обреченными на ампутацию позволяет к 3-4 суткам раскрыть артериальное русло с выполнением реконструкций у 7 больных, и паллиативных операций у 8 больных. В двух случаях купирование ишемиибыло достигнуто только применением ДВАКТ. В результате этого в 10 случаях из 17 (58,8%) конечности удалось сохранить. Результаты лечения у больных с менее выраженной критической ишемией (ЛПИ 0,1-0,2) были лучше с сохранением конечности в 40 из 43 (93,1%).

В период проведения ДВАКТ, в 59 (90,7%) случаях уже на 2 сутки лечения клинически отмечалось улучшение состояния — уменьшался или исчезал болевой синдром, повышалась местная кожная температура, проходил цианоз, почти полностью спал отек голени и стопы, улучшался сон, отмечалось отграничение зоны гангрены на пораженной стопе. Мониторинг РСД выявил, что у 17 больных из 20, у которых ЛПИ исходно равнялся нулю, в результате ДВАКТ показатель повысился до 0,40±0,07 (p<0,05). В группе же с показателем ЛПИ ниже 0,4, в 42 (95,2%) случаев из 45 ЛПИ поднялся до 0,54±0,08 (p<0,05), причем, прирост его достигал максимума на 3-4 сутки. Такая же динамика отмечена со стороны SPO₂, который возрос в среднем до 88,9±3,2% и 88,9±2,0% (p<0,05) соответственно.

При ретроспективном анализе ближайших результатов хирургического лечения в основной группе больных было установлено, что во всех 5 случаях ампутации бедра после выполнения реконструктивных (n=4) или паллиативных (n=1) операций к 4 суткам уровень ЛПИ был ниже критического и составлял 0,36, тогда, как у пациентов с сохраненной конечностью этот показатель составлял 0,52.

Анализ частоты восстановления уровня кровоснабжения до критического (ЛПИ≥0,4) на фоне ДВАКТ у больных с КИНК в зависимости от исходных показателей ЛПИ позволил установить, что при 0 уровне этого показателя ко 2 суткам в 10% отмечалась достаточно адекватная компенсация артериального кровообращения до критического уровня равного 0,4. Через сутки этот уровень отмечен уже у 45% пациентов, в целом к моменту выполнения оперативного вмешательства на 4 сутки критический уровень кровоснабжения был преодолен в половине случаев.

У 45 пациентов этой же группы с менее выраженным угнетением кровообращения (ЛПИ≤0,4) ко 2 суткам восстановление кровоснабжения выше критического уровня отмечалось у 39 (86,7%) и к 4 суткам этот показатель отмечался уже у 42 (93,3%) пациентов.

У 5 пациентов, которым по их настоянию была сделана попытка сохранить нижнюю конечность с подключением ДВАКТ весь период проведения катетерной терапии отмечался крайне низкий уровень ЛПИ 0,4, в связи с чем этим больным выполнены первичные ампутации бедра на 3-4 сутки ДВАКТ.

Сравнительный анализ восстановления ЛПИ у больных с КИНК на фоне ДВАКТ при различных методах хирургического лечения показал, что уже ко 2 суткам ДВАКТ у больных с сохраненными конечностями в 68-80% отмечалось увеличение ЛПИ выше критического уровня (т.е. 0,4). К 3 суткам этот уровень был преодолен у всех больных, которым выполнены в последующем успешные реконструктивные операции либо ДВАКТ. Интересной является судьба 3 больных из 22, которым выполнены паллиативные операции с величиной ЛПИ на 3-4 сутки ДВАКТ ниже 0,4. Этим пациентам уже после выписки из стационара в отдаленные сроки наблюдения на 15-25 дни после операции все таки пришлось выполнить ампутацию конечности.

Таким образом, анализ динамики изменений показателей регионарного кровотока при применении ДВАКТ у больных с КИНК в период подготовки к оперативному вмешательству (3,4 дня) позволил установить, что критический уровень ЛПИ ≥ 0,4 на 3 сутки ДВАКТ у больных с КИНК.

Изучение характера изменений показателей регионарной гемодинамики на различных этапах лечения больных с КИНК показало, что при «0» уровне ЛПИ (вроде бы обреченном на ампутацию), применение ДВАКТ способствовало повышению ЛПИ к 3 суткам до 0,4, тем самым прирост составил 0,4. У больных же с исходным более высоким показателем прирост к 3 суткам был достоверно меньше и составил 0,2.

Выполненные реконструктивные операции в обеих подгруппах так же неодинаково повышали ЛПИ: если в первом случае прирост составил 0,16, то во втором случае — 0,24, т.е. при не очень выраженной исходной депрессии кровотока (ЛПИ≤0,4) более эффективным является выполнение операций (реконструктивных или паллиативных), а при «0» уровне ЛПИ более эффективным является применение только ДВАКТ.

Кроме того, было обнаружено, что у больных с КИНК в период проведения ДВАКТ показатели регионарной гемодинамики достигают своего максимума на 3-4 сутки, далее подъема этих показателей не отмечается. Поэтому, эти дни были выбраны как оптимальные для выполнения оперативных вмешательств на фоне ДВАКТ. В послеоперационном периоде также отмечался прирост показателей регионарной гемодинамики, который достигал максимума к 6-7 суткам ДВАКТ. Эти дни явились максимальным сроком проведения ДВАКТ, после чего катетер удалялся.

Осложнения после реконструктивных операций в контрольной группе больных наблюдались у 4 (10,2%) больных. В одном случае из них, в последующем в связи с прогрессированием ишемии больному произведена ампутация конечности по жизненным показаниям.

В основной группе пациентов осложнения после реваскуляризирующих операций наблюдались у 3 (6,4%). Во всех случаях конечность сохранена.

Осложнения от самой катетерной терапии в основной группе больных с КИНК наблюдались почти в два раза реже, чем в контрольной.

В целом после реваскуляризирующих операций и ДВАКТ как самостоятельного метода лечения в контрольной группе сохранены 31 (67,4%) конечностей. В основной группе после операций и ДВАКТ по разработанной нами методике сохранены 55 (91,6%) конечностей.

Сравнительный анализ хирургических вмешательств
при КИНК в I и II группах больных позволил установить, что применение мониторинга показателей регионарной гемодинамики в первые 3-4 дня лечения с применением ДВАКТ и дифференцированный подход к хирургическому лечению в зависимости от уровня ЛПИ способствует снижению числа нежелательных ампутаций после реконструктивных операций с 22,2% в контрольной группе до 16,65 в основной, после паллиативных с 30% до 4,4% и после ДВАКТ с 71% до 0. В целом после проведения лечения отмечалось снижение ампутаций с 32,6% до 8,3%

При наблюдении отдаленных результатов у больных контрольной группы (22 пациента): до 6 месяцев конечность сохранена у 17 (77,3%) больных, до года — у 13 (59,1%) больных. В основной группе результаты прослежены у всех 55 выписанных пациентов, до 6 месяцев конечность сохранена у 45 (81,8%) больных, в течение года — у 44 (80%) больных.

Таким образом, разработанные нами подходы к хирургическому лечению больных с гангреной нижних конечностей на фоне ДВАКТ, основаны прежде всего на показателях регионарной гемодинамики и позволяют определить оптимальные методы операции, сроки и длительность их проведения.

Реваскуляризирующие операции рекомендовано выполнять при положительной динамике показателей регионарной гемодинамики при этом ЛПИ должен быть на уровне критического (0,4) или выше. Оптимальными сроками выполнения оперативных вмешательств явились 3-4 сутки ДВАКТ, так как в эти дни отмечается максимальный прирост показателей регионарной гемодинамики. У больных, у которых на 3-4 сутки ДВАКТ отмечается отсутствие положительных сдвигов со стороны показателей регионарной гемодинамики и ЛПИ ниже критического уровня, рекомендуется выполнение первичной ампутации конечности, особенно больным с отягощающими сопутствующими заболеваниями.

Длительность проведения катетерной терапии не должно превышать 6-7 суток, так как дальнейшее проведение катетерной терапии нецелесообразно, в связи с максимальным приростом показателей регионарной гемодинамики в эти дни после операции.

В случаях, когда у больных с гангреной нижних конечностей имеются противопоказания к проведению оперативных вмешательств (отягощенный анамнез), отсутствие условий для выполнения реконструктивных и паллиативных вмешательств (диабетическая микроангиопатия) или перенесенные ранее оперативные вмешательства, когда ДВАКТ остается последней надеждой сохранения конечности, в состав инфузата рекомендуется добавление препаратов ПГЕ1. При этом отмечается прирост показателей регионарной гемодинамики почти в три раза.

Известно, что у больных с гангреной нижних конечностей отмечается ухудшение показателей реологии крови и активизируются процессы ПОЛ. ЛактоФлор — препарат, который восстанавливает метаболические процессы на клеточном и тканевом уровне, оказывает антиоксидантное действие. При использовании препарата ЛактоФлор особых сдвигов со стороны реологических показателей крови не отмечалось, но имелись значительные изменения со стороны процессов ПОЛ. При этом снижались не только показатели продуктов ПОЛ, но и в значительной степени были активированы ферменты АОЗ. В связи с этим, препарат рекомендуется для использования в комплексном лечении больных с КИНК.

На основании выполненной работы нами предложен следующий алгоритм хирургического лечения гангрены нижних конечностей на фоне ДВАКТ.