Слизистая носа при хронических ринитах

Современные аспекты анатомии, физиологии слизистой оболочки полости носа при хронических ринитах.

Наиболее важным фактором, определяющим нормальное функциональное состояние слизистой оболочки полости носа, является проходящий через нее при вдохе и выдохе воздушный поток, который, поступая в полость носа, вследствие активного расширения грудной клетки, испытывает сопротивление со стороны окружающих структур. В целом же 54% общего сопротивления воздушному потоку со стороны дыхательной системы приходится на верхние дыхательные пути, в том числе 47% - на сопротивление полости носа (Григорьев С.Б., 2000).

В регуляции воздушного потока в полости носа принимают участие носовой, турбинальный (пещеристая ткань носовых раковин) и септальный клапаны (перегородка носа).

Самым узким местом, определяющим степень носовой резистентности, является область у переднего конца нижней носовой раковины, которую называют носовым клапаном. Носовой клапан ограничивается медиально-каудальным краем верхнего латерального хряща и прилегающими отделами перегородки носа. Латерально область носового клапана ограничена костным краем грушевидного отверстия и расположенной здесь рыхлой фиброзно-жировой тканью; снизу - дном полости носа, сзади - передним концом нижней носовой раковины. Носовой клапан напоминает острый угол, равный 10-15о.

Возникающие после прохождения носового клапана завихрения воздушного потока приводят к оседанию на слизистой оболочке переднего отдела полости носа основной массы взвешенных чужеродных частиц и микроорганизмов. Если носовой клапан будет иметь не треугольную, а округлую или овальную форму, движение воздушного потока будет прямолинейным. В этом случае в связи с отсутствием или малой кривизной траектории при прохождении воздушного потока через носовой клапан не возникает центробежного ускорения, и взвешенные в воздухе пылевые частицы и микроорганизмы получают возможность глубоко проникать в полость носа и нижележащие дыхательные пути (Пискунов В.С., 2000)

Ведущая роль в регуляции степени носовой резистентности принадлежит сосудам нижних носовых раковин. Кровенаполнение в пещеристых венозных сплетениях ведет к набуханию носовых раковин, увеличению их размеров, сужению просвета носового клапана вплоть до полной обструкции полости носа (Есипов А.Л., 1982; 1983; Пискунов С.З., 1999).

У большинства здоровых субъектов отмечается циклические изменения резистентности воздушному потоку, проходящему через левую и правую половины носа, однако суммарное сопротивление остается постоянным. Поток воздуха через нос регулируется активностью кавернозной венозной ткани, находящейся в слизистой оболочке полости носа. Подобные циклические изменения степени набухания слизистой оболочки полости носа называются носовым циклом (Вебер Р. и др., 1998; Евсеева В.В., 2005). Носовой цикл, описанный Р.Кайзером в 1895 г., выявляется у 80% населения. Тем не менее, большинство людей не отмечают каких-либо изменений носового дыхания, так как благодаря тесной взаимосвязи между обеими половинами носа общее сопротивление потоку воздуха остается относительно постоянным. Затруднение носового дыхания может возникнуть при сужении просвета носового клапана за счет деформации любой из составляющих его анатомических структур (Вебер Р. и др., 1998; Пискунов Г.З. и др., 2002).

Слизистая оболочка полости носа, являясь первой линией защиты организма от разнообразных патогенных факторов, играет очень важную роль в физиологии и патофизиологии (Захарова Г.П. и др., 1998; 2000; Риман Т.А. и др., 1997; Рязанцев С.В. и др., 2000; Хмельницкая Н.М. и др., 1998).

Изучение строения слизистой оболочки различных отделов полости носа с помощью сканирующей электронной микроскопии показало, что плотность реснитчатых клеток в полости носа возрастает в направлении спереди назад, достигая максимальных значений в области задних концов нижних носовых раковин (Арефьева Н.А., 1996; Балабанцев А.Г. и др., 1996; Захарова Г.П. и др., 1997; Makowska W., 1991, Nikula K. J. et al., 1991).

Мерцательный эпителий слизистой оболочки полости носа, представляющий собой защитный барьер на пути экзогенных факторов, обновляется каждые 4-8 недель (Clary-Meinesz C. F., 1992). Основная часть клеток эпителия слизистой оболочки полости носа состоит из реснитчатых клеток. Реснички мерцательного эпителия покрыты защитным слоем слизи. В покрове слизи различают два слоя: менее вязкий, окружающий основание ресничек (Ballenger J. J., 1988). Реснитчатый аппарат мерцательных клеток располагается в слизи, образуя вместе с ней мукоцилиарный эскалатор, или мукоцилиарную транспортную систему, которая, благодаря строгой ритмичности мерцательного движения, обеспечивает перемещение продуктов секреции слизистой оболочки и оседающих на её поверхности микроорганизмов и различных чужеродных частиц в сторону носоглотки, осуществляя таким образом её постоянное очищение - клиренс (Кулагин Н.И. и др., 1996; Puchelle G. et al., 1982; Kawai M. et al., 1998).

Бокаловидные клетки, названные так из-за характерной бокаловидной формы, накапливаясь, выделяют значительное количество слизи, увлажняющей поверхность эпителия (Marabini S. et al., 1991). Они относятся к одноклеточным эпителиальным железам. Соотношение мерцательных и бокаловидных клеток в норме составляет 5:1 (Fang S.Y., 1997).

При катаральном воспалении в слизистой оболочке полости носа, развивающемся при вазомоторных и гипертрофических ринитах, число бокаловидных клеток в эпителиальном слое увеличивается. Это приводит к изменению нормального соотношения мерцательных и бокаловидных клеток (Быкова В.П. и др., 1994; Гамзатова А.А. и др., 1998). W. Messerklinger считает невозможным прямое превращение мерцательных клеток в бокаловидные. По его мнению, происходит не дегенерация, а дифференцировка общих материнских клеток, располагающихся в базальном слое эпителия (Jacobs R. L., 1987).

Одним их важнейших функциональных показателей, характеризующих состояние слизистой оболочки полости носа, является транспортная функция мерцательного эпителия. Носовой мукоцилиарный транспорт - один из главных компонентов первой линии защиты слизистой оболочки дыхательных путей от патогенных факторов внешней среды (Герберт Рехелманн и др., 1994; Захарова Г.П., 1997; Захарова Г.П. и др., 1998; Марков Г.И. и др., 1996; Пискунов С.З., 1993, 1995).

Исследование транспортной функции мерцательного эпителия у больных хроническими ринитами подтверждает ее резкое угнетение или паралич цилиарной активности (Григорьев В.П. и др., 2005; Линьков В.И. и др., 1998; Скоробогатый В.В. и др., 1996; Proctor D.F., 1983). Морфологические изменения в эпителиальном слое объясняют нарушением цилиарной активности мерцательных клеток при вазомоторных и гипертрофических ринитах (Ballenger J.J., 1988; Proctor D.F. et al., 1976; Sakakura J. et al., 1983).

Мерцательный эпителий у этих больных подвергается такой морфологической перестройке (Brandtzaed P. et al., 1996), при которой большинство составляющих его клеток утрачивают способность выполнять одну из важнейших своих функций - транспортную, обеспечивающую удаление оседающих на поверхность слизистой оболочки частиц и микроорганизмов.

Основным патологоанатомическим изменением, объясняющим увеличение объема носовых раковин, принято считать воспалительную инфильтрацию их слизистой оболочки (Абебе Мелаку В. и др., 1993; Риман Т.А. и др., 1997; Трофименко Н.П. и др., 2004). В свою очередь, бокаловидные клетки, число которых в эпителиальном слое значительно увеличивается, выделяют большое количество секрета, который вместе с секретом, продуцируемым железами собственного слоя слизистой оболочки, образует над ресничками больший слой слизи, чем это бывает в условиях нормальной секреции.

Изменение структуры реснитчатого эпителия слизистой оболочки полости носа сопровождается снижением его очищающей способности. Авторы  наблюдали больного, который длительное время пользовался сосудосуживающими каплями в нос. При электронной микроскопии биоптата, полученного из средней носовой раковины, было обнаружено, что на поверхности эпителия вместо ресничек имелись микровыросты, не способные выполнять очистительную функцию (Dudley I.P. et al., 1981).

В глубоком отделе собственного слоя располагаются пещеристые венозные сплетения, состоящие из поверхностной сети более крупных сосудов. Пещеристые венозные сплетения встречаются не повсюду, а лишь в определенных местах слизистой оболочки: в толще слизистой нижних носовых раковин, по свободному краю средних раковин и у задних концов средних и верхних раковин (Есипов А.Л., 1982, 1983). Пещеристые венозные сплетения представляют собой клубок расширенных вен, стенки которых богаты гладкой мускулатурой и содержат эластические волокна. Под влиянием физических, химических или психогенных факторов исключительно лабильная кавернозная ткань при переполнении кровью обусловливает мгновенное набухание слизистой оболочки носа (Пискунов С.З., 1991, 1998, 1999).

Степень кровенаполнения кавернозных тел регулирует симпатическая и парасимпатическая нервная система. Нарушение баланса вегетативной системы под влиянием эндо- и экзогенных факторов (Митин Ю.В., 1991) приводит к нарушению нормальной регуляции тонуса кровеносных сосудов и кавернозных тел слизистой оболочки полости носа. Это явление лежит в основе патогенеза вазомоторных ринитов (Garay R., 2004; Lal D. et al., 2004; Wheeler P. W. et al., 2005).