Диагностика морфологических и функциональных нарушений

Современные аспекты диагностики морфологических и функциональных нарушений при хронических воспалительных заболеваниях среднего уха.

В вопросе распространённости и выраженности деструктивных изменений в костной ткани и при определении тактики лечения, существенное значение имеет рентгенологический метод исследования. В настоящее время широко внедрены в практику рентгенография по Stenvers (1917), Majer (1924), Schuller (1905) и по Шумскому. Каждый из этих методик имеют определённые преимущества и дополняют друг друга. Так, рентгенограммы по Шюллеру и Майеру дают представление о характере изменений различных отделов височной кости, степени развития её пневматизации, состоянии наружного слухового прохода, сигмовидного синуса и сустава нижней челюсти. Рентгенограмма по Стенверсу позволяет выявить элементы внутреннего уха, полукружные каналы, преддверие улитки, внутренний слуховой проход. Преимущество рентгенограммы по Шумскому заключается в том, что одновременно можно изучать в сравнительном аспекте оба уха и при этом можно обнаружить деструктивные изменения в клеточных структурах сосцевидного отростка, состояние наружного и внутреннего слухового проходов, состояние барабанной полости и сигмовидного синуса.

Следует отметить, что рентгенологические исследования на современном этапе диагностики не могут удовлетворить требования отохирургов. Поэтому в настоящее время в практику широко внедрены компьютерно-томографические исследования, проводимых до и после реконструктивно-пластических и слухулучшающих операций при хронических средних отитах. Компьютерно-томографические исследования дают ценную информацию о состоянии всех анатомических структур, вплоть до состояния слуховых косточек, состояния слуховой трубы, рубцовых изменениях барабанной полости и т. д. В последние годы появились серии работ компьютерно-томографических исследований, посвящённых хроническим гнойным и адгезивным отитам.

После проведенного анализа компьютерно-томографических исследований височной кости в 52 случаях, Е.И. Зеликович отмечает три разновидности патоморфологических изменений в среднем ухе: склеротическое изменение костной ткани сосцевидного отростка (у 82,7%), продуктивные изменения в структурах среднего уха (у 80,7%) и деструктивные изменения слуховых косточек и стенок полостей среднего уха (от 21 до 48%). При этом каждые из выявленных патоморфологических изменений характеризовались полиморфизмом и многообразием. Так, из 52 наблюдений только у 9 височных костей автором отмечено отсутствие склеротических изменений, а у остальных наблюдались в различной степени склеротический процесс - в сосцевидном отростке - у 43, в антруме - у 24 пациентов. Продуктивные изменения в виде утолщения и уплотнения барабанной перепонки выявлены у 22 (42,3%), наличия патологического субстрата жидкостной и мягкотканной плотности в антруме и клетках сосцевидного отростка у 24 (46,2%), нарушения пневматизации устья слуховой трубы у 14 (27%), сужения и блока устья слуховой трубы у 14 (27%), патологического субстрата в барабанной полости у 42 (80,7%) обследованных.

При проведении компьютерно-томографических исследований ценные информации получены  и о состоянии слуховых косточек: кариозные изменения длинного отростка наковальни - в 24 и тела наковальни - в 17, полная деструкция цепи слуховых косточек - в 8 случаях. Таким образом, компьютерно-томографическое исследование даёт ценнейшую информацию о состоянии структурных элементов среднего уха, что играет существенное значение при лечении хронических гнойных отитов.

Для определения плотности костной ткани, распространённости патологического процесса в среднем ухе Х.Э. Шайхова и Э.Р. Яхина использовали эхографию височных костей. По мнению авторов, эхография дополняет данные рентгенологических исследований, даёт ценную информацию о кариозно-деструктивном процессе, кроме того этот метод диагностики прост в обращении и доступен.

Известно, что хронические гнойные средние отиты сопровождаются нарушением периферической и центральной гемодинамики. По мнению Л.Г. Буссель, частой причиной отогенных внутричерепных осложнений является гематогенный путь распространения инфекции.

Поэтому, А.И. Бикбаева, С.В. Чуйкин, А.И. Бикбаева, В.М. Шулепов и Л.Г. Буссель для определения нарушения гемодинамики использовали реоэнцефалографию, а Х.Э. Шайхова успешно применила ультразвуковую доплерографию поверхностной височной артерии, где определили существенные нарушения периферической и центральной гемодинамики.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что при гнойно-воспалительных процессах в структурах среднего уха происходят полиморфные патологические изменения, диагностика которых современными методами диагностики позволят выбору обоснованной терапии гнойных средних отитов. Следует отметить, что проявления патологического процесса в среднем ухе и его последствия сопровождаются функциональными нарушениями, то есть понижением слуха. Потери слуха могут быть в различной степени - от лёгкой до высокой степени тугоухости, причём в зависимости от выраженности и распространённости процесса она может быть различного характера - кондуктивной или смешанной.

При планировании тактики лечения и оценки их эффективности, прогнозирования хронических средних отитов, наряду с морфологическими изменениями огромное значение имеет оценка функционального состояния слухового анализатора при помощи аудиологических исследований.

По данным Г.М. Блувштейн уровень снижения слуха выявляемых при аудиологических исследованиях в большинстве случаев связан с нарушением звукопроведения, а при высокой степени нарушения воздушной проводимости всегда наблюдается сенсоневральный компонент.

При аудиологических исследованиях 180 больных с хроническими гнойными средними отитами Л. Шагдар выявил, что при повышение порога воздушной проводимости в пределах 60 дБ и более, отмечено повышение порогов костной проводимости на 30-40 дБ, и автор приходит к заключению, что приведенные изменения связаны не только с деструкцией звукопроводящего аппарата, но и с поражением рецепторного аппарата улитки.

При исследовании слуха в зависимости от размеров и локализации перфорации, Austin D.F. отмечает, что при потери составляющей 15% площади барабанной перепонки, потеря слуха в диапазоне частот 500-2000 Гц составляет - 11 дБ, при 40% - 22 дБ, при 65% - 28 дБ, при 85% - 28 дБ, в случае же полного отсутствия барабанной перепонки и косточек - 50 дБ. Приведенные данные свидетельствуют о том, что размер перфорации существенно не влияет на состояние слуха, если имеется сохранность слуховых косточек. При этом отмечено, что центральная перфорация в большей степени влияет на состояние слуха, чем краевая.

При хронических гнойных средних отитах понижение слуха может быть не постоянным. При появлении гнойных выделений он иногда улучшается, но при уменьшении или прекращении выделений со временем острота слуха снижается.

Заметное ухудшение слуха по типу звукопроведения отмечено многими исследователями, притом, что тем длительнее протекал воспалительный процесс в среднем ухе, тем выраженней отмечалась потеря слуха.

По мнению Б.М. Сагаловича, Д.И. Тарасова с соавт. и Г.С. Агзамовой, комплексное аудиологическое исследование с применением  надпороговых тестов, расширенного диапазона частот, определения слуховой чувствительности к ультразвуку при хронических средних отитах, является наиболее чувствительными методами и их результаты имеют важное значение при дифференциальной диагностике тугоухости.

Отдельные исследователи для оценки эффективности и прогнозирования исхода слухулучшающих операций при отосклерозе и хроническом среднем отите, используют результаты тональной пороговой и речевой аудиометрии и исследование слуха живой речью.

Таким образом, комплексное аудиологическое исследование является одним из основных методик диагностики функциональных нарушений слуха при гнойно-воспалительных заболеваниях среднего уха, и способствует выявлению характера и степени повреждения элементов среднего уха, причём от результатов этих исследований зависит тактика лечения и выбор варианта реконструктивно-пластических и слухулучшающих операций.