Лечение хронических гнойно-воспалительных заболеваний среднего уха

В настоящее время в литературе накопился огромный клинический материал, посвящённый лечению хронических гнойных средних отитов.

Основной принцип консервативного лечения направлен на ликвидацию воспалительного процесса в среднем ухе. При этом учитывался видовой состав патогенной микрофлоры, состояние местного и общего иммунитета, степень интоксикации организма, степень деструктивного процесса в среднем ухе и ряд факторов, имеющие существенное значение в течение хронических воспалительных процессов.

В последние годы консервативная терапия хронических гнойных отитов предусматривается как первый этап реконструктивно-пластических и слухулучшающих операций. Потому что, устранение гноетечения из уха на короткий или длительный период не означает ликвидацию или восстановление тех морфологических и функциональных нарушений, которые указаны в обзоре. Освещение принципов и методов консервативной терапии хронических гнойных отитов в данном обзоре не входит в нашу задачу, так как они достаточно освещены в специальных научных работах и монографиях.

Нам хотелось бы более подробно остановиться на хирургических методах лечения гнойно-воспалительных заболеваний среднего уха, которые в последние десятилетия стали широко развиваться и стали единственным и эффективным методом в плане морфологической и функциональной реабилитации слуха у больных с хроническими гнойными отитами.

В начальном этапе санирующие операции - общеполостные радикальные операции должны были бы обеспечить полную санацию полостей среднего уха, удаление слизистой оболочки и слуховых косточек, пломбирование устья слуховой трубы, формирование большой мастоидальной полости со сглаживанием шпоры и удалением мостика. В какой то мере считается, что при радикальных операциях достигнута их основная цель - прекращение выделений из уха, но нередко развивались и другие осложнения - ухудшение слуха и скопление эпидермально-серных масс, что способствовало некрозу эпидермиса и развитию кариеса костной ткани, росту грануляций, полипов и в редких случаях рецидиву резидуальной холестеатомы.

С развитием функциональной микрохирургии уха коренным образом изменились взгляды к санирующим и слухулучшающим операциям. Стало известно, что большая трепанационная полость с одной стороны резко ухудшала проведение звуков и с другой стороны возникали нежелательные осложнения в послеоперационном периоде. Широкое внедрение органосохраняющих операций - оставление высокой шпоры и сохранение слизистой оболочки в среднем отделе барабанной полости, неполноценное сглаживание костной ткани, оставление слуховых косточек, нередко явились причиной рецидива отореи и резидуальной холестеатомы и она по данным отдельных авторов встречалась от 13,6 до 49% случаев в послеоперационном периоде.

С внедрением «закрытого» типа санирующих операций, в начальном этапе эти осложнения значительно уменьшились, но в последующем рецидивы заболевания как при «открытом», так и при «закрытом» способе выровнялись, особенно это чётко наблюдалось при «закрытом» способе санирующих операций. Причиной развития холестеатомы по мнению этих авторов, является тубарная дисфункция, повторный фиброзный блок адитуса, отсутствие эпителиальной выстилки в аттикоантральной области. Лишённая эпителия неаэруемое пространство постепенно заполняется рыхлой фиброзной тканью, которая по мере созревания и уплотнения сокращается, как бы притягивая к себе податливую неотимпанальную мембрану, образуя при этом ретракционный карман.

Поэтому, многие отохирурги во избежание этих осложнений начали разрабатывать санирующие операции с мастоидопластикой. Так, И.И. Потапов с соавторами и Н.А. Преображенский проводили тимпанопластику с мастоидопластикой. Н.А. Преображенский с соавторами и В.Д. Меланьин с соавторами для мастоидопластики предлагали формализированные хрящевые и роговичные трансплантаты.

Т.В. Богданова с соавторами производили мастоидопластику с аутотрансплантатом из кости сосцевидного отростка, а также консервированным аллотрансплантатом хряща. При этом наблюдали образование костной ткани в облитерированной трепанационной полости сосцевидной части.

Применяя для мастоидопластики деминерализированную костную ткань ягнёнка, Ш.Э. Аманов получил хорошие результаты. Автором в эксперименте доказано появление остеобластов и индуцирование новой костной ткани, облитерирующие мастоидальную полость.

Мнения многих исследователей по поводу сохранения или удаления задней костной стенки наружного слухового прохода были разноречивые. Одни авторы предлагали удаление задней костной стенки с последующим его восстановлением, а другие предлагали щадящую тактику в отношении задней костной стенки слухового прохода.

Изучая эффективность мастоидопластики при использовании различных видов трансплантатов - аутокости, гомохряща и деминерализированной костной ткани в сроки наблюдения от 1 года до 5 лет у 56 больных, Т.В. Богданова и Н.Б. Бланк отметили, что развитие костной структуры и хорошая приживляемость трансплантата отмечена при использовании аутокости, образование костных очагов отмечено при использовании деминерализированной гетерокости, а рассасывание или инкапсулирование трансплантата отмечено при применении гомохряща.

Таким образом, с целью уменьшения трепанационной полости проведение мастоидопластики улучшил санирующий эффект щадящих операций по закрытому типу. При этом, наиболее оптимальным трансплантатом явилась аутокость и деминерализированные гомотрансплантаты костной ткани.

В связи с широким внедрением в клиническую практику слухулучшающих операций, основная цель любой санирующей операции должна быть направлена  с одной стороны на ликвидацию очага воспаления, а с другой стороны преследовать достижения функционального эффекта - улучшение слуха. Основы функциональной направленности санирующих операций было ещё заложено в начале XX века, а научную обоснованность и широкое внедрение они получили с разработкой Вульштейном основных принципов тимпанопластики в различных его вариантах. По мнению Wullstein, в основе тимпанопластики должны лежать следующие принципы:

• Сохранение целостности структур среднего уха, не повреждённых патологическим процессом.
• Тщательное удаление всех патологических тканей из среднего уха.
• Восстановление процесса звукопроведения по одному из принятых 5 типов тимпанопластики в зависимости от повреждения функциональных структур среднего уха вследствие болезни или в результате оперативного вмешательства.

На сегодняшний день все отохирурги, занимающиеся с микрохирургией уха руководствуются основными принципами тимпанопластики, рекомендованная H. L. Wullstein.

На современном этапе развития микрохирургии уха техническое совершенство и методика проведения тимпанопластики настолько изменились, что каждый исследователь по разному подходит к проведению слухулучшающей операции, используя при этом различные виды трансплантатов для барабанной перепонки и для протезирования слуховых косточек. Поэтому, Ю.Б. Преображенский в своей монографии пишет - «не приводим готовые рецепты с рекомендацией, как делать тимпанопластику. Такого рода стандартизация явилась бы принципиально неправильным в отношении столь сложного и многогранного комплекса вмешательств». Из приведенных данных видно, что в проведении реконструктивно-слухулучшающих операций нет стандартного подхода, существуют лишь основные принципы с которыми должны руководствоваться отохирурги, а отдельные проблемы должны решаться в индивидуальном порядке в каждом конкретном случае.

Одним из основных моментов, влияющих на эффективность  тимпанопластики, является определение чётких показаний и противопоказаний, выбор пластического материала для закрытия дефекта барабанной перепонки и для протезирования слуховых косточек, восстановление или создание неотимпанальной мембраны и проходимости слуховой трубы. О важности данного вопроса свидетельствуют многочисленные публикации, посвящённые клиническим и экспериментальным исследованиям, посвящённые тимпанопластике.

Несмотря на наличие значительных работ, посвящённые различным вариантам и модификациям тимпанопластики, стандартных взглядов  по вопросу показаний к этой операции нет. Одни авторы ведущим условием при определении показаний к тимпанопластике считают клинико-морфологические изменения в среднем ухе, другие - клинические и функциональные изменения.

По мнению Wullstein H. L., операция тимпанопластика показана в каждом случае хронического среднего отита, при условии, что функция внутреннего уха достаточна для улучшения слуха.

Ряд исследователей основными показателями для проведения тимпанопластики считают наличие костно-воздушного интервала и отсутствие в выраженной степени поражения звуковоспринимающей системы, то есть повышение порога костной проводимости выше 40 дБ.

Анализируя данные литературы и огромный свой клинический материал, Ю.Б. Преображенскийбольных, которым показана тимпанопластика, разделил на три основные группы:

• I - группа - больные, страдающие хроническими гнойно-воспалительными заболеваниями среднего уха, с обширными деструктивными изменениями, с холестеатомой и кариозным процессом, с выраженным понижением слуха за счёт поражения звукопроводящей системы. В этих случаях тимпанопластика проводиться с целью ликвидации воспалительного процесса в среднем ухе, профилактики внутричерепных осложнений и с целью улучшения слуха.
• II - группа - больные с обширными деструктивными изменениями в среднем ухе, но с удовлетворительной или хорошей слуховой функцией. Тимпанопластика в данной группе проводиться для ликвидации воспалительного процесса в среднем ухе и профилактики внутричерепных осложнений, для сохранения слуха как в дооперационном уровне.
• III - группа, куда включены больные с закончившимся воспалительным процессом в среднем ухе, с хроническим средним отитом - адгезивный отит, тимпаносклероз, состояние после радикальной операции среднего уха. В данной группе тимпанопластика проводиться на основании функциональных показаний.

Таким образом, клинические и функциональные показания к тимпанопластике весьма разнообразные и включают разнообразные патоморфологические и функциональные изменения в среднем ухе. В данном направлении ещё многие стороны остаются спорными, но большинство отохирургов придерживаются упомянутых выше мнений. Ряд авторов, абсолютным противопоказанием к тимпанопластике считают проведение одномоментной тимпанопластики при отогенных внутричерепных осложнениях, при обострении хронического гнойного среднего отита, при гнойных лабиринтитах, а другие считают, что внутричерепные осложнения и серозные лабиринтиты не являются абсолютным противопоказанием, но считают необходимость соблюдения последовательности, то есть проводить тимпанопластику вторым этапом после выздоровления больного. По мнению В.А. Быстренин и Л.В. Быстренин, у больных с эпитимпанитом и у многих больных с мезотимпанитом, абсолютным противопоказанием к проведению тимпанопластики являются дегенеративные перерождения мукопериоста барабанной полости, дисфункция слуховой трубы и резко выраженная перцептивная тугоухость. Приведенные данные свидетельствуют о том, что при определении показаний и противопоказаний, а также этапности проведения тимпанопластики, не существует единого мнения, то есть вопросы слухулучшающих операций должны решаться в каждом конкретном случае в индивидуальном порядке с учётом морфологических и функциональных изменений в среднем ухе, которые могут служить критерием оценки эффективности и прогнозирования ожидаемого результата.

Следует отметить, что развитие и усовершенствование техники слухулучшающих операций повлекло за собой появление новых вариантов тимпанопластики, не укладывающихся в рамки классификации, предложенной Wullstein H.L.. Появились различные виды транспозиций слуховых косточек, новые виды трансплантатов барабанной перепонки и слуховых косточек, новые способы укладки трансплантатов. Изменились также и взгляды по отношению этапности проведения тимпанопластики. В настоящее время в период обострения, при наличии распространённой холестеатомы и при неподвижности стремени отдельные авторы  категорически не рекомендуют проведение одномоментно санирующих и слухулучшающих операций, так как по их наблюдениям проведение реконструкции слуховых косточек, а также восстановление неотимпанальной мембраны чревато рецидивом резидуальной холестеатомы. Эти авторы рекомендуют проведение тимпанопластики вторым этапом, через 6 месяцев и более, после санирующих операций.

Не менее важным вопросом является и сохранение задней стенки наружного слухового прохода. Отдельные авторы предлагают полное удаление задней стенки наружного слухового прохода, а другие сохранение или максимальное щадящее отношение к задней стенке наружного слухового прохода, когда нет костной деструкции. Сохранение задней стенки наружного слухового прохода способствует уменьшению осложнений после мастоидопластики и не нарушает резонансную способность наружного слухового прохода.

В настоящее время ранее предложенный кожный лоскут из заушной области был отвергнут из-за неудачных исходов операций в результате высокого процента осложнений в виде вторичных перфораций и холестеатомы.

В отличие от кожных трансплантатов в настоящее время всё шире внедряются трансплантаты мезенхимального происхождения (фасция, стенка венозных сосудов, спрессованный жир), аутотрансплантаты из слизистой оболочки губы и щеки, кожно-слизистые лоскуты, гомотрансплантаты твёрдой мозговой оболочки, амниона, пупочной артерии, хряща носовой перегородки, козелка роговицы и т.д. Отдельные авторы предлагают аллотрансплантаты барабанной перепонки и слуховых косточек, и при этом получили хорошие результаты.

Следует отметить, что среди этих трансплантатов, наиболее оптимальным является фасция височной мышцы, которая очень широко применяется при тимпанопластике. Височная фасция обладает малой антигенностью, способностью к быстрой реваскулиризации, адаптацией к новым условиям жизнедеятельности и устойчивостью к инфекциям. Полное её приживление по отдельным публикациям достигает 98%, что даёт основание считать её использование методом выбора.

При гнойно-воспалительных процессах в среднем ухе часто наблюдается кариес и деструкция слуховых косточек. По данным Ашмарин М. П. при обширных дефектах барабанной перепонки только у 15 % больных обнаружены здоровые слуховые косточки. Поэтому при проведении II-IV вариантов тимпанопластики возникает необходимость замены слуховых косточек различными трансплантатами: трансплантаты из аутокости и хряща, тефлона, тарфлена, полиэтиленовые протезы, полиэтилен-тефлоновые протезы, танталовые проволоки и проволочно-тефлоновые протезы, ногтевые фаланги.

Для предупреждения западения трансплантата и повышения его жизнеспособности существенное значение имеет фиксация трансплантата. С этой целью использовались различные методики: фиксация фасции под фиброзным кольцом сзади, с выведением через перфорацию  передней и боковых частей лоскутов и укладыванием на деэпителизированную поверхность барабанной перепонки; укладывание лоскута на деэпителизированную поверхность остатков барабанной перепонки; укладывание лоскута в виде конверта между эпидермальным и фиброзным слоем барабанной перепонки; введение лоскута под меатальной кожей передней стенки слухового прохода. Отдельные авторы «засасывали» из под остатков перепонки края фасции через отверстие, предварительно сделанное в её остатках, даже были попытки фиксации лоскута петлевыми швами на рукоятке молоточка, микроклипсами Вильямса, канальной фиксации фасциального трансплантата.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что вопрос о фиксации неотимпанального трансплантата при закрытии дефектов барабанной перепонки и формировании неотимпанальной полости окончательно не разрешён. От его эффективного разрешения зависит как морфологический, так и функциональный результат реабилитации больных с хроническими гнойными средними отитами.

Формирование неотимпанальной полости не требующий врачебного ухода  в отдалённом периоде после операции, является одним из основных целей тимпанопластики, чего можно добиться путём облитерации мастоидальной полости или проведением тимпанопластики закрытым способом. Как указывалось выше, для мастоидопластики используется большое количество материала из ауто-, алло- и гомотрансплантатов костной и хрящевой ткани. В нашей республике использование гомотрансплантатов трупного материала запрещено законодательством, поэтому применение аллотрансплантатов имеет широкую перспективу.

В морфологическом и функциональном плане щадящее отношение или сохранение задней костной стенки наружного слухового прохода и создание на месте трепанационной полости в сосцевидном отростке большой воздухоносной полости, по мнению Ю.А. Сушко, А.М. Петровской, Е.А. Евдощенко и Б.Т. Иськива даёт хорошие результаты в плане улучшения звукопроведения. Однако, мнения отдельных авторов не согласуются с этими данными, так как оставление полости в сосцевидном отростке часто способствует росту грануляций, рецидиву резидуальной холестеатомы и повторному блоку адитуса.

С целью формирования стойкой неотимпанальной полости и профилактики западения трансплантата предложено множество способов, данные которых по этому поводу разноречивые. Так, предложено вместо удалённой патологически изменённой слизистой оболочки медиальной стенки барабанной полости замещение слизистой оболочкой преддверия ротовой полости и венозной стенкой, хотя при клинических и экспериментальных исследованиях доказано отсутствие необходимости замещения удалённой слизистой оболочки другими трансплантатами, так как её восстановление происходит за счёт регенерации из оставшихся здоровых участков. Поэтому при удалении слизистой медиальной стенки барабанной полости, особенно в области устья слуховой трубы, должна соблюдаться максимальная осторожность из-за возможного развития рубцово-спаечных процессов.

Одним из нежелательных осложнений в послеоперационном периоде после тимпанопластики является сращение и образование спаек между неотимпанальной мембраной и медиальной стенкой барабанной полости, во избежание которого многие отохирурги под пластический лоскут помещают желатиновые и коллагеновые губки, пропитанные антибиотиком, эмульсией гидрокортизона, сыворотку крови с раствором акромицина, биологический антисептический тампон (БАТ), кровяной сгусток с антибиотиками, лиофиллизированную и сухозамороженную плазму, кетгутовые нити.

Не анализируя положительные и отрицательные стороны этих веществ, нам бы хотелось бы привести высказывание Ю.Б. Преображенского о том, что вводимое вещество для поддержания неотимпанальной мембраны должно отвечать следующим требованиям: поддерживало соответствующий участок лоскута, не являлось грубым инородным телом, рассасывалось или удалялось через слуховую трубу в течение 2-3 недель, не замещалось соединительной тканью, оказывало гемостатическое и антимикробное действие. На сложность данного вопроса показывает то, что для сохранения неотимпанальной полости отдельные авторы предлагают введение под трансплантат парафин, восковую пасту, кетгут, шёлковые нити, прокладки из полиэтилена, тефлона и т.д.. Следует отметить, что предложенные эти материалы не получили широкого применения в практике.

Приведенные данные литературы свидетельствуют о том, что восстановление воздухоносной неотимпанальной полости, является одной из сложных проблем реконструктивно-слухулучшающей хирургии, от его эффективности зависит исход этих операций. В этом плане огромное значение имеет купирование в дооперационном периоде активного воспалительного процесса в среднем ухе и слуховой трубе. Поэтому, для предупреждения развития спаечных процессов и облитерации неотимпанальной полости, отдельные авторы предлагают произвести в начале только санирующие, а затем вторым или третьим этапом слухулучшающие операции - тимпанопластику.

Хотелось бы отметить, что во всех этапах реконструктивно-пластических и слухулучшающих операций при заболеваниях среднего уха, огромное значение имеет проходимость слуховой трубы, так как слуховая труба выполняет роль воздуховода и клапана, регулирующего давление в среднем ухе, выполняет важную дренажную функцию, посредством которого циркулирует секрет из барабанной полости в носоглотку. В поддержании хронического воспалительного процесса в среднем ухе и в развитии спаечного процесса в неотимпанальной полости в послеоперационном периоде, основная роль отводится состоянию функции слуховой трубы в дооперационном периоде. Поэтому, в послеоперационном периоде с целью профилактики различных осложнений после тимпанопластики, огромное значение придаётся восстановлению вентиляционной и дренажной функции слуховой трубы. С этой целью одни авторы предлагают раннее продувание слуховой трубы, то есть с 3-4 дня после проведения тимпанопластики, В.А. Шерстнева с 1-го дня, И.А. Яшан и Г.С. Протасевич со 2-го дня, другие же авторы предлагают позднее продувание - Heerman J., Ю.Б. Преображенский с 12-14 дня, Willems A. - через 3-4 недели после операции, а А.И. Аронский (1964) вообще не рекомендует продувание слуховой трубы в послеоперационном периоде.

Для профилактики спаечных процессов и поддержания проходимости слуховой трубы, предложено проведение катетеризации слуховой трубы и введение эмульсии гидрокортизона, протеолитических ферментов транстубарно.

Сравнивая критерии эффективности тимпанопластики с проходимостью слуховой трубы, Ю.А. Сушко и Ю.А. Руденко отмечает наихудшие результаты этих операций при выраженных нарушениях проходимости слуховой трубы. При отсутствии проходимости слуховой трубы Plester D.  предлагает произвести «вентиляционную» тимпанопластику, а Tos M. и М.Р. Богомильский - введение дренажной трубки в барабанную полость через трансплантат, однако отверстие оставленное в трансплантате ухудшает функциональные результаты, в худшем случае является причиной образования холестеатомы.

Таким образом, хирургическое лечение хронических гнойных средних отитов весьма проблематичное, имеется множество сложных вопросов в плане санации гнойного очага, восстановления трансформационной системы среднего уха и слуха, повышения эффективности слухулучшающих операций. Результаты этих вмешательств зависят от множества факторов, существенно влияющих на морфологический и функциональный эффект операций, отсутствует единое мнение при выборе методики и тактики оперативных вмешательств, в использовании различных способов имплантации трансплантатов, ведения больных в послеоперационном периоде. Всё это диктует необходимость изучения и продолжения поиска эффективных методов лечения гнойно-воспалительных заболеваний среднего уха с учётом его морфо-функциональных изменений.

< Предыдущая		Следующая >