Традиционное лечение острого панкреатита

Выбор метода лечения и последовательность проведения различных его видов определялся формой острого панкреатита. При наличии отечной формы или стерильного панкреонекроза лечение начинали с консервативных мероприятий, при инфицированном панкреонекрозе больным было показано оперативное вмешательство. Лечение легкой формы острого панкреатита осуществляли в хирургическом отделении, при тяжелом течении — в условиях хирургической реанимации. Тяжесть острого панкреатита в контрольной группе оценивали по методу Филина В.И. (1982).

Лечение острого панкреатита при отечной форме включало устранение болевого синдрома (анальгетики, глюкозо-новокаиновая смесь), обеспечение функционального покоя ПЖ (голодание, промывание желудка холодной водой, атропин), антисекреторную терапию (5-фторурацил по 10-15 млгр на 1 кг веса, Н₂-блокаторов), применение антиферментных средств (контрикал, гордокс), антибиотиков (цефалоспорины), спазмолитиков (но-шпа, спазмалгон и т.д.), проведение инфузионной терапии.

При панкреонекрозе к данному лечению добавляли дезинтоксикационные средства (гемодез), препараты, улучшающие кровообращение (реополиглюкин), проводили коррекцию нарушений водно-электролитного баланса, парентеральное питание.

Эффективность проводимой консервативной терапии служила показанием к ее продолжению. Критериями эффективности были: уменьшение болевого синдрома, улучшение общего состояния и клинико-биохимических показателей, положительная динамика по данным УЗИ. При неэффективности данного лечения в течение 48-72 часов выполняли катетеризацию ЧС, верхней брыжеечной артерии (ВБА) или аорты для проведения ДВАКТ. Неэффективность ДВАКТ в течение 48-72 часов являлось показанием к открытому оперативному вмешательству. Критериями неэффективности ДВАКТ были следующие показатели: сохранение или увеличение гипертермии, явлений интоксикации, уровня свободной жидкости в СС; появление свободной жидкости в брюшной полости; нарастание изменений показателей лабораторных анализов (лейкоцитоз, СОЭ, билирубин, мочевина, креатинин); появление симптомов раздражения брюшины, признаков недостаточности различных органов и систем.

В контрольной группе в 86 наблюдениях при панкреонекрозе комплекс лечебных мероприятий включал проведение ДВАКТ. В 59 наблюдениях катетер был установлен в ЧС, в 15 — в ВБА и в 12 — в аорту (в 3 случаях из-за спазма ЧС, у 2 пациентов — из-за анатомических особенностей и невозможности катетеризации ЧС или ВБА, в 7-и наблюдениях — из-за тяжести состояния больных катетер был установлен в аорту в условиях реанимационного отделения без рентгенологического контроля).

При наличии у больного ОБП с нарушением пассажа желчи при показателях билирубина до 100 мкмоль/л проводилась консервативная терапия, направленная на купирование ОП и МЖ. После ликвидации ОП выполняли одноэтапные открытые хирургические вмешательства, направленные на восстановление пассажа желчи. С 1997 года выполняли РЭВ. После санации холедоха и ликвидации явлений ОП, больные подвергались ЛХЭ. При высоких значениях билирубинемии проводили ЧЧХС. Необходимо отметить, что в этих случаях доминировала клиника МЖ, а ОП был вторичным. На фоне проводимой терапии, после ликвидации МЖ, выполнялся второй этап — восстановление постоянного пассажа желчи. К этому моменту ОП был полностью купирован. С 1997 года выполняли РЭВ. При билиарном панкреонекрозе комплекс лечебных мероприятий дополняли применением ДВАКТ.

При наличии ОБП с нарушением пассажа желчи в 9 случаях выполняли РПХГ с папиллотомией (из них в 1-м наблюдении из-за сохранения дилатации холедоха на контрольном УЗИ выполнено повторно РПХГ с ЭПСТ); у 23 пациентов с выраженной МЖ и отечной формой ОП произведено ЧЧХС с последующим оперативным вмешательством после ликвидации МЖ и ОП; 11 пациентов с умеренной МЖ и отечной формой ОП были подвергнуты одноэтапным оперативным вмешательствам после консервативного лечения и купирования МЖ и ОП.

Показаниями к оперативному лечению при панкреонекрозе были: неэффективность ДВАКТ в течение 48-72 часов, наличие явлений МЖ, перитонита, при доказанных гнойно-некротических осложнениях, объеме некроза, превышающем 50% ПЖ, невозможности исключения другой острой хирургической патологии органов брюшной полости. Всем пациентам оперативные вмешательства выполняли через верхнесрединную лапаротомию. Операции завершали дренированием СС и брюшной полости. Рану передней брюшной стенки ушивали наглухо. В послеоперационном периоде в комплексе с интенсивной медикаментозной терапией проводили непрерывный капельный лаваж СС 0,02% раствором фурацилина, 5% раствором аминокапроновой кислоты, 0,9% раствором хлорида натрия. Суточный объем растворов, используемых для лаважа, составлял до 3,5-4,0 литров. Показанием к прекращению лаважа было отсутствие осадка (секвестров) в промывных водах наряду с нормализацией клинико-лабораторных показателей.

Оперативное вмешательство в 1 случае сочеталось с рассечением капсулы ПЖ, в 12 — с холецистэктомией (из них в 7 — с холангиостомией), в 1 — абдоминизацией ПЖ по Козлову, в 7 — произведено некроэктомия, в 2 случаях — резекция хвоста ПЖ.