Характеристика больных хроническим ринитом

В период с 2000 по 2004 гг. в ЛОР-клинике Первого Ташкентского медицинского института (ныне Ташкентская медицинская академия) было проведено лечение 2800 больных с патологий носа и придаточных пазух носа. Из них в соответствии с целью и задачами исследования целенаправленно были отобраны 99 больных (47 женщин и 52 мужчины) в возрасте от 16 до 60 лет вазомоторным ринитом (62 чел.) и кавернозной формой гипертрофического ринита (37 чел.) в сочетании с искривлением носовой перегородки. Все пациенты проживали в Узбекистане, 16 из них в сельской местности и 83 - в городах.

Распределение больных в зависимости от пола и возраста.

Возраст, лет	Мужчины			Женщины		Всего
	абс.	%		абс.	%	абс.	%
14-25	31	59,6		32	66,7	63	63,7
26-35	8	15,4		6	12,5	14	14,1
36-45	8	15,4		4	8,3	12	12,1
46-55	4	7,7		3	6,3	7	7,1
56 и старше	1	1,9		2	4,2	3	3,0
Всего...	52		52,5	47	47,5	99	100,0

Среди наблюдаемых нами больных было больше мужчин. Как видно из таблицы, большинство были в возрасте от 14 до 25 лет. Это, по нашему мнению, связано с высокой частотой вегетативных расстройств и травматических изменений перегородки полости носа в этом возрасте.

Как было выяснено из анамнеза, этиологическим фактором развития ринита у 45 больных явились частые простуды. 16 больных связывают свое заболевание с перенесенной травмой. 4 больных отмечают, что нарушение носового дыхания у них было и до травмы, однако после травмы оно усугубилось. У 4 больных выявлена деформация наружного носа как осложнение после травмы. Остальные 38 пациентов заболевание ни с чем не связывали.

Все больные прошли общеклиническое обследование, которое включало исследование функционального состояния внутренних органов и специальных исследований функционального состояния полости носа и состояния нижних дыхательных путей.

Общее клиническое обследование больных включало общий анализ крови и мочи, а при необходимости биохимический анализ крови на ферменты, коагулограмму. Всем пациентам выполнялись электрокардиография, рентгенография легких. Все они были проконсультированы у аллерголога и пульмонолога.

Целью специальных методов исследования было определение характера и степени поражения функционального состояния полости носа. Параллельно изучалось состояние и других ЛОР-органов: уха, глотки и гортани.

Специальная программа исследований включала следующие этапы:

• - сбор анамнеза и выяснение жалоб;
• - эндоскопия ЛОР-органов;
• - рентгенологические исследования носа и придаточных пазух. При необходимости (у 17) последнюю дополняли компьютерной томографией носа и придаточных пазух (Лопатин А.С. и др., 1996).

Задача эндоскопии заключается в предупреждении ненужных операций или излишней радикальности (Лопатин А.С., 1996; Нормирзаев А.Х., 2003; 2004; Разиньков С.П., 1996). Мы проводили эндоскопию полости носа с помощью жестких эндоскопов фирмы «Карл Шторц» (Германия) прямого видения 0^о диаметром 4 мм и длиной 18 см со встроенным стекловолоконным световодом и опознавательным светом зеленым, оптикой переднего видения 30⁰ диаметром 4 мм, длиной 18 см, со встроенным стекловолоконным световодом и опознавательным светом красным, а также широкоугольной оптикой вертикального видения 70^о Хопкинс, диаметром 4 мм, длиной 18 см, со встроенным стекловолоконным световодом и опознавательным светом желтым, питающимся от галогенового источника фонтана холодного света.

Целью эндоскопической диагностики является выявление самых ранних

симптомов патологических изменений слизистой оболочки для максимального использования возможностей минимально инвазивной микрохирургии, позволяющей сохранить слизистую оболочку и структуры (Лопатин А.С., 1993, Лопатин А.С. и др., 1994; Магомедов М.М., 2002; Пелишенко Т.Г. и др., 2002; Пискунов Г.З. и др., 1999; Пискунов С.З. и др., 1998, Чучуева Н.Г., 1995, 2002; Parsons D.S. et al., 1993; Parsons D.S. et al., 1994).

Эндоскопическое исследование проводилось в положении больного лежа на спине с приподнятым головным концом. Анестезия достигалась впрыскиванием и введением на марлевой турунде в полость носа 10%-ного раствора лидокаина гидрохлорида с добавлением 0,1%-ного адреналина гидрохлорида. Анестезия проводилась тщательно до задних отделов полости носа. У некоторых пациентов при наличии обильной секреции для уменьшения выделения слизи, которая могла бы затруднить ход исследования, производилась премедикация 1%-ным раствором димедрола и 0,1%-ным раствором атропина.

Сначала мы проводили эндоскоп по нижнему носовому ходу, обращая внимание на цвет слизистой оболочки нижней носовой раковины, производили осмотр в передних, средних и, что особенно важно, в задних отделах, труднообозримых при передней риноскопии. Определяли наличие и характер выделений на дне полости носа, осматривали хоаны, устья слуховых труб, а также носоглотку с клинически значимыми структурами (например, аденоидами).

Второй момент - это проведение эндоскопа по среднему носовому ходу. При этом мы сначала ориентировались сагиттально, осматривая передний конец средней носовой раковины и крючковидный отросток, а затем проводили дистальный конец эндоскопа между указанными образованиями. Развернув эндоскоп в краниальном и латеральном направлении, осматривали область воронки, крючковидного отростка и решетчатую буллу. При этом в ряде случаев в задней фонтанелле удавалось обнаружить дополнительное отверстие верхнечелюстной пазухи. Если диаметр этого отверстия превышало 4 мм, то мы разворачивали дистальный конец эндоскопа, вводили его в пазуху и исследовали ее на наличие патологического содержимого.

Третий момент - введение эндоскопа в верхний носовой ход, где мы проводили идентификацию верхней носовой раковины и естественных отверстий клиновидной пазухи и задних клеток решетчатого лабиринта. Если сами отверстия рассмотреть не удавалось, то можно было определить, откуда по передней стенке клиновидной пазухи стекают выделения.

Таким образом, эндоскопия полости носа является информативным методом исследованием. Он позволяет выявить шипы, гребни в задних и в высоких отделах перегородки носа в тех случаях, когда задние отделы полости носа не видны при передней риноскопии невооруженным глазом.

Важным моментом работы практического врача является объективизация дыхательной функции носа (Борзов Е.В., 1996; Державина Л.Л., 1996, 1999, 2002; Староха А.В. и др., 1994). В своей работе мы применяли компьютерную ринопневмотахометрию на аппарате Master-Lab фирмы «Jaeger». Для проведения исследования не требуется специальной, дорогостоящей аппаратуры, так как пневмотахометры имеются во многих пульмонологических отделениях.

Обследование больных проводилось в НИИ фтизиатрии и пульмонологии под руководством с.н.с. Узаковой Г.Т. До начала исследования всем 99 больным проводился общий осмотр ЛОР-органов и консультация пульмонолога для исключения сопутствующих заболеваний.

При проведении компьютерной ринопневмотахометрии у каждого исследуемого использовались приставки. Для носового дыхания применяли модифицированную приставку и ингаляционную маску. Модификация ингаляционной маски заключалась в том, что была установлена специиальная пленка, исключающая включение ротовой полости при исследовании проходимости полости носа. Приставка обеспечивала доступ воздушного потока в приемную трубку пневмотахометра, состоящего из процессора, монитора и принтера.

Все данные отображались на экране монитора в виде кривых и чисел. Исследуемый делает несколько вдохов и выдохов, затем исследование прерывается. Через некоторое время после нажатия на «enter» на экране появляется кривая самого оптимального варианта комплекса "вдох-выдох", цифровые данные для сравнения с нормой и их процентное соотношение. Через принтер можно вывести полученные результаты на бумагу. Преимуществом компьютерного пневмотахометра является то, что выбор оптимального варианта и расчеты процентного соотношения выполняются автоматически.

Как известно, существует три самых общих типа нарушений механики дыхания:

• - обструктивный, в основе которого лежит нарушение бронхиальной проходимости; (при исследовании через нос включается и нос);
• - рестриктивный, обусловленный процессами, уменьшающими растяжимость аппарата вентиляции;
• - смешанный.

Наиболее информативным показателем функционального состояния слизистой оболочки носа является мукоцилиарный транспорт. В настоящее время существует большое количество методик определения двигательной активности мерцательного эпителия. Наиболее широко в оториноларинологической практике используются методики исследования, основанные на определении скорости перемещения по поверхности слизистой оболочки полости носа различных частиц-метчиков: угольной пыли, цветного порошка, туши, меченого альбумина или технеция, алюминиевых дисков и др. (Захарова Г.П. и др., 1998; Пискунов С.З. и др., 1995).

Для определения мукоцилиарного транспорта мы применяли сахариновый тест (Proctor D.F., 1983; Proctor D.F. et al., 1976; Puchelle G. еt al., 1982). Было обнаружено, что движение ресничек мерцательного эпителия и ток слизи на передних концах нижних носовых раковин направлены к входу в нос. Это подтверждается данными Г. Пушель и D. Proctor. Такое состояние имеет большое значение в защитной функции мукоцилиарного транспорта, так как струя вдыхаемого воздуха встречает первое препятствие на своем пути именно в области переднего конца нижней носовой раковины. Наиболее крупные частицы, взвешенные в воздухе, оседают на слизистой оболочке и движением ресничек мерцательного эпителия продвигаются кпереди до границы с кожей преддверия носа.

Учитывая это, мы при проведении исследования транспортной функции мерцательного эпителия индикатор размещали на нижней носовой раковине, отступя от ее переднего конца на 1-1,5 см.

Для определения функционального состояния слизистой оболочки полости носа мы применили следующую методику. Отступя 1 см кзади от входа в нос, на передней конец нижней носовой раковины помещаем кусочек сахарина размером 0,1 см. Засекали время до появления сладкого вкуса во рту исследуемого. В норме показатель транспортной функции слизистой оболочки полости носа составляет около 20 минут. Увеличение времени свидетельствует о снижении транспортной функции мерцательного эпителия. Чтобы определить чувствительность больного к сахарину, мы заранее, до исследования у каждого пациента проводили вкусовой тест (кусочек сахарина клали на кончик языка).

Состояние кровоснабжения слизистой оболочки полости носа определяли с помощью ринореовазографии, которую проводили на четырехканальном реографе РПГ-2-4 в положении больного сидя и лежа. При регистрации РРГ использовали серебряные электроды диаметром 20 мм. Для лучшего контакта с кожей применяли марлевые салфетки, смоченные в физиологическом растворе. Электроды крепили с помощью специальных эластических лент шириной 30-40 мм. Скорость движения бумаги 25-50 мм/с. Ринореовазография позволяет получить косвенную информацию о кровенаполнении и состоянии гемодинамики в слизистой полости носа (Гамзатова А.А., 1996; Кандауров И.Ф., 1997; Кравчук А.П., 1997, 2001; Лиманский С.С., 1998, Лопотко А.И., 1996; Плепис О.Я., 1988; Шкабров В.В. и др., 1991). При оценке реограмм учитывались внешние признаки (форма, наличие дополнительных волн, катакроты, расположение дикротического зубца), свидетельствующие об эластичности сосудов и их тонуса. Наряду с этим вычислялись количественные показатели:

• РН - величина пульсового кровенаполнения;
• & - модуль упругости стенки сосудов;
• ДКИ - дикротический индекс;
• ДСИ - диастолический индекс.

Полученные результаты сравнивали контрольными показателями.

Для объективизации результатов исследования группы больных нами были обследованы 30 практически здоровых людей (15 женщин и 15 мужчин) в возрасте от 20 до 60 лет, составивших контрольную группу.

Помимо описанных методов для изучения течения периодов послеоперационного воспаления нами было произведено цитологическое исследование мазков-отпечатков, взятых у больных всех групп до операции. Мазки-отпечатки окрашивали по методу Романовского-Гимзы и гематоксилином и эозином. Цитологические исследования проводили на базе ЦНИЛ Ташкентской медицинской академии под руководством профессора Байбековой Э.М.

Все результаты были подвергнуты статистической обработке на РС IBM. Расчеты проводились с использованием методов математической статистики по стандартным программам из пакета прикладных программ «Statistica for Windows, версия 5.5 StatSoft, Inc. 1998».

< Предыдущая		Следующая >