Хирургическая тактика при механической желтухи

Разработка и выбор хирургической тактики при холедохолитиазе и механической желтухе с помощью чрескожных чреспеченочных эндобилиарных вмешательств.

При невозможности канюляции БДС, вследствие наличия крупного несмещаемого конкремента, парафатерального дивертикула, аномалиях развития, отсутствии возможностей выполнения ЭПСТ, или ее неэффективности, а также при противопоказаниях к выполнению РПХГ, при тяжести состояния больных менее −20 баллов по шкале «весовых» коэффициентов у 34 больных, составивших 2-ю подгруппу основной группы, применены чрескожные чреспеченочные эндобилиарные вмешательства по разработанным в нашей клинике методикам.

О тяжести состояния больных этой группы говорили следующие показатели.

30 (88,2%) больных поступили в среднетяжелом и тяжелом состоянии. У 6 (17,6%) больных отмечались явления холангита. Клиническая картина проявлялась тошнотой, иногда рвотой, сниженным аппетитом, похуданием, болями в правом подреберье или в эпигастрии, нарушением сна, депрессией, гиподинамией, слабостью, недомоганием, головными болями, головокружением, сердцебиением, повышением температуры тела, кожным зудом с расчесами, болями в костях и суставах, метеоризмом, иктеФричностью склер, желтушностью кожных покровов, лихорадочным состоянием, проявлениями тромбогеморрагического синдрома.

Согласно разработанной системе определения «весовых» коэффициентов различных параметров тяжесть состояния больных в этой подгруппе составила (-23,1)±(-4,8).

Об истинной тяжести состояния пациентов этой группы говорят нижеприведенные показатели (таб. 24, 25).

Таблица 24.

Показатели билирубина крови, мкмоль/л.

Билирубин	2-Основная
до 50	2,9±2,9%* (n=1)
50-100	8,8±4,9% (n=3)
100-200	26,5±7,6% (n=9)
200-300	47,1±8,6% (n=16)
Свыше 300	14,7±6,1% (n=5)

 

Средние показатели билирубина во 2-основной группе составили 119,7±19,8 мкмоль/л.

Таблица 25.

Показатели ферментов крови, ммоль/л.

Ферменты	2-Основная
До 1,0	8,8±4,9%* (n=3)
1,1-2,0	26,5±7,6% (n=9)
2,1-3,0	26,5±7,6% (n=9)
3,1 и выше	38,2±8,3% (n=13)

Средние показатели ферментов крови во 2-основной группе составили 2,1±1,3 ммоль/л.

После выполнения ЧЧХГ и наложения ЧЧХС с целью адекватного лечения МЖ и ПН выполняли дозированную декомпрессию билиарной системы по разработанной у нас в клинике методике (А.С. № 1572652, 1990). Накладывалось двойное дренирование по типу катетер в катетере, при этом конец широкого с внутренним диаметром 2,4-3,6 мм устанавливался выше препятствия, проводилась дозированная декомпрессия билиарной системы, конец меньшего катетера с наружным диаметром 1,6-2,2 мм проводился ниже места препятствия и по нему вводили очищенную желчь, то есть осуществлялся физиологичный возврат желчи в кишечник.

При наличии явлений холангита и для профилактики последнего выполняли дренирование, декомпрессию и санацию желчных протоков по разработанной нами методике (Изобретение «Способ лечения холангита» № IDP 2001 0255 / DF от 29.03.2001). Задачей явилось упрощение способа и повышение эффективности лечения. При этом после наложения холангиостомы проводили ежедневную фракционную перфузию желчных протоков 0,4% ЭВР гипохлорита натрия, количеством равным половине объема выделенной желчи за 5-6 часов при дозированной декомпрессии билиарной системы на 35-40 мм вод. ст. с периодичностью 2-3 раза в сутки с последующей целенаправленной антибиотикотерапией в терапевтических дозах. Считаем нелишним, напомнить, что при использовании дешевого и легко доступного гипохлорита натрия отмечалось снижение устойчивости бактерий с повышением чувствительности к ранее не чувствительным антибиотикам, более простым и доступным. При таком режиме перфузии желчных протоков плавно снижалось билиарное давление, 0,4% ЭВР гипохлорита натрия.

При проведении пункции, катетеризации и дренирования желчных протоков с применением оригинальных разработок при холедохолитиазе, осложненном МЖ и ПН у всех больных происходило постоянное и заметное улучшение субъективного и объективного состояния. Пациенты уже на 1-2 сутки отмечали исчезновение кожного зуда, значительное уменьшение болей, чувства тяжести в правом подреберье. Уменьшалась слабость, недомогание, нормализовалась температура тела. Восстанавливалась двигательная активность, исчезала тахикардия. Восстанавливались сон, аппетит. При объективном осмотре нормализовались размеры печени, уменьшалась интенсивность желтушного окрашивания кожи, слизистых.

Всем больным на 3-5 сутки чрескожного дренирования в связи с нормализацией билиарного давления создавалось наружно-внутреннее дренирование с физиологичным возвратом желчи в кишечник.

Анализ лабораторных данных соответствовал показателям клинического состояния больных.

Так концентрация билирубина у больных с легкой степенью ПН к 4-5 суткам снижалось почти вдвое, а к 8-10 суткам дренирования приближалась к норме. У больных со средней степенью ПН подобная динамика отмечена на 5-7 и 10-15 сутки соответственно. При тяжелой степени ПН этот показатель показывал нормальные цифры на 17-21 сутки от начала наложения холангиостомы.

У больных МЖ со средней и тяжелой степенью ПН отмечена высокая активность ферментов переаминирования. Уменьшение активности процессов цитолиза в печени со снижением показателей АЛТ и АСТ почти вдвое к 5-7 суткам при средней степени и к 9-10 суткам при тяжелой степени ПН говорил об эффективности и благоприятном воздействии чрескожного чреспеченочного дренирования желчных путей на течение заболевания у больных с доброкачественной желтухой. Эти показатели приближались к нормальным цифрам к 12-15 суткам при средней степени и к 21-25 суткам при тяжелой степени ПН.

Клинический пример.Больная Т. (и.б. 29257) поступила в клинику с жалобами на боли в правом подреберье, желтушность кожных покровов, склер, потемнение мочи, осветленный кал, зуд кожи, слабость, недомогание, тошноту, периодически рвоту, сниженный аппетит, плохой сон.

Объективно: Состояние больной тяжелое. Кожные покровы интенсивно желтушной окраски. Живот умеренно болезненный в правом подреберье. Печень увеличена, плотная, болезненна. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомов раздражения брюшины нет. Кишечник перистальтирует. Билирубин крови 353 мкмоль/л; АСТ — 2,4 мкмоль/л; АЛТ — 2,8 мкмоль/л; белок — 63,0 г/л. ЭКГ — дистрофические изменения в миокарде, временами полная атриовентрикулярная блокада.

УЗИ — желчный пузырь дилатирован (90×41 мм), содержит множество конкрементов от 5 до 15 мм, холедох расширен до 23-24 мм. Дуоденоскопия — фатеров сосочек отечен, гиперемирован, катетер в холедох не проходит — имеется полный блок.

Произведена пункция желчных протоков и ЧЧХГ. Общий желчный проток расширен до 25 мм. Определяются 3 больших неправильной формы камня размерами до 20 мм каждый. Затем выполнена ЧЧХС.

При холангиоманометрии билиарное давление составило 480 мм вод. ст. Проводилась дозированная декомпрессия желчных протоков. На 1 сутки комплексного лечения боли в животе перестали беспокоить. На 2-3 сутки исчез кожный зуд. Улучшился сон. При пальпации живот безболезненный, желчный пузырь сократился. На 5 сутки билирубин — 137,5 мкмоль/л. Билиарное давление нормализовалось. Создано физиологичное наружно-внутреннее, а затем внутреннее дренирование. Исчезли слабость, недомогание, тошнота, рвота. Восстановились аппетит, двигательная активность. На 11 сутки билирубин крови 48,1 мкмоль/л, АСТ — 0,4 ммоль/л, АЛТ — 0,62 ммоль/л, мочевина — 7,6 ммоль/л, белок — 68,8 г/л. При удовлетворительном состоянии больной произведена отрытая холецистэктомия, холедохолитотомия на чрескожном чреспеченочном катетере с «глухим» швом общего желчного протока. Послеоперационное течение гладкое. На контрольной холангиографии, выполненной на 7 сутки после операции, желчные протоки сузились до нормальных размеров, дефектов наполнения контраста нет, пассаж в 12 перстную кишку удовлетворительный. Дренаж периодически перекрывался с удлинением времени экспозиции пережатия максимально до 24 часов. После чего на 9 сутки удален чрескожный транспеченочный дренаж. Больная выписана после операции в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение.

Таким образом, чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков является эффективным средством в лечении больных холедохолитиазом, осложненным МЖ и ПН различной степени тяжести. Применяя разработанную нами методику пункции и катетеризации билиарной системы при расширенных желчных протоках, удалось во всех случаях наложить холангиостому с наименьшей травматизацией печеночной ткани. Чрескожные чреспеченочные эндобилиарные вмешательства оказались эффективными у всех 34 больных холедохолитиазом, осложненным МЖ, которым был применен этот метод.

Стойкое улучшение состояния, сочетавшееся со снижением уровня билирубина крови до 40 мкмоль/л и ниже, трансаминаз до 1,5 мкмоль/л и ниже, нормализацией других основных лабораторных тестов наступало у больных с легкой степенью ПН на 7-8 сутки, со средней — на 10-12 сутки, с тяжелой — на 15-21 сутки. Подобное состояние у больных с холангитом происходило при снижении концентрации бактериальной флоры до 10³-10⁴ микробных тел/мл. Это наступало в основном на 10-21 сутки. Достижение данных критериев в указанные сроки, а также показателя «весового» коэффициента выше +10 баллов считали показанием к переходу к окончательному этапу лечения т.е. к восстановлению стойкого пассажа желчи в кишечник.

На этом этапе при наличии небольших конкрементов и стенозах ТОХ и БДС до 15 мм, производили низведение конкрементов в 12-перстную кишку после баллонной дилатации ТОХ и БДС. При камнях диаметром, превышающем дилатированный канал БДС, применяли механическую или дистанционную литотрипсию. При эффективности данных методов в последующем выполняли ЛХЭ (11 больных). При наличии крупных, фиксированных, больших множественных, кальцинированных камней, протяженного стеноза ТОХ и БДС прибегали к открытым оперативным вмешательствам на холедохе (23 больных).

Таким образом, анализ результатов проведенных исследований показал высокую эффективность малоинвазивных методов хирургического лечения больных холедохолитиазом, осложненным МЖ, позволивших существенно снизить частоту осложнений и летальности. Сравнительный анализ по всем клиническим параметрам выявил все преимущества этапного лечения и необходимость дозированной декомпрессии желчных путей при длительной и выраженной МЖ, желчной гипертензии. Показаны преимущества комбинированного применения эндобилиарных вмешательств.

Таким образом, ЭРВ и ЧЧЭБВ значительно облегчили выполнение радикальной операции, сократили его объем, способствовали более гладкому послеоперационному течению, в большинстве случаев позволили избежать наложение различных билиодигестивных анастомозов.

На основании проведенных исследований предлагаются разработанные алгоритмы лечения холедохолитиаза, осложненного МЖ.

< Предыдущая		Следующая >