Прогноз отхождений камней холедоха

Разработка методов прогнозирования отхождения камней холедоха и выполнения объема эндоскопической папиллосфинктеротомии.

Как известно, неприятным исходом широкой ЭПСТ является нарушение функции сфинктерного аппарата ТОХ и БДС, приводящее к прерыванию висцеро-висцеральных взаимосвязей, сбою процессов пищеварения. Кроме того, возникающий дуодено-холедохеальный рефлюкс, зачастую приводит к развитию холангита, рецидиву холедохолитиаза.

Исходя из этого больным холедохолитиазом, осложненным МЖ после нормализации давления в ЖВП выполнялась ЭПСТ необходимой длины, которую определяли с учетом формулы прогноза отхождения камней из холедоха.

Проведенные нами исследования показали, что не во всех случаях ЭПСТ может быть эффективной в отношении полного освобождения желчных протоков от конкрементов.

Учитывая вышеизложенное, для правильного выбора объема эндоскопических ретроградных вмешательств на БДС и ТОХ при холедохолитиазе, перед нами возникла необходимость разработки метода прогнозирования эффективности ЭПСТ для оценки окончательных результатов лечения при восстановлении нормального пассажа желчи в кишечник.

На основании результатов РПХГ и ЭПСТ в основных группах больных нами была разработана формула, прогноза отхождения камней из холедоха, после выполнения папиллосфинктеротомии, которая позволяла рассчитывать необходимую длину разреза, соблюдая при этом автономность и, по-возможности, максимальную сохранность сфинктерного аппарата, определяя в последующем тактику и перспективность вмешательства (рационализаторское предложение № 392 от 10.11.2002). Формула выглядит следующим образом.

Х = (Б*В)/(А*А),

где

Х — коэффициент прогноза отхождения камней.

А — диаметр наибольшего конкремента в холедохе, мм.

Б — длина ЭПСТ, мм.

В — диаметр минимального участка холедоха, мм

Для выбора диапазона значения данного коэффициента, при котором ЭПСТ окажется эффективной, нами взяты его значения во 2-основной и в 1-основной группах.

Во 2-основной группе данный коэффициент колебался от 0,22 до 0,75 (при этом значении коэффициента вероятность отхождения камней была минимальной, т.е. 0%). В 1-основной группе коэффициент прогноза отхождения камней был в диапазоне от 1,25 до 18,78 (при этом значении коэффициента вероятность отхождения камней максимальная, т.е. 100%). Исходя из этих данных, диапазон значений коэффициента прогноза отхождения камней из холедоха колеблется в пределах от 0,75 до 1,25. Учитывая то, что промежуток между максимальным и минимальным значением коэффициента равняется 0,5, то есть 100%, то точность данной формулы равняется 0,5/100=0,005%. Иначе говоря, при значении коэффициента 0,75 — вероятность отхождения камней из холедоха — 0%; при значении 1,25 — прогноз отхождения камней — 100%; при значении 1,20 — вероятность — 99% и т. д.

Исходя из расчета, что вероятность отхождения камней будет 100% можно рассчитывать длину ЭПСТ для каждого больного, по нижеприведенной формуле.

Б = 1,25*(А*А)/В,

где

1,25 — коэффициент прогноза отхождения камней, при котором

вероятность отхождения камней из холедоха равна 100%.

А — диаметр наибольшего конкремента в холедохе, мм.

Б — длина ЭПСТ, мм.

В — диаметр минимального участка холедоха, мм

На основании размеров камней теперь можно рассчитывать необходимую длину ЭПСТ, при которой возможно отхождение конкрементов. Но непременным условием при этом оставалось стремление к сохранению автономии сфинктерного аппарата. При необходимости выполнялась субтотальная ЭПСТ с сохранением хотя бы верхней группы мышц сфинктера Одди.

При таком подходе у 78 больных после ЭПСТ отмечалось свободное отхождение конкрементов из холедоха в 12-ти перстную кишку. В последующем этим пациентам в плановом порядке была выполнена ЛХЭ. У больных с более крупными камнями, при коэффициенте их отхождения приближенном к 100% проводили инструментальное низведение конкрементов в 12-перстную кишку (13 больных).

Клинический пример. Больная С., 41 лет (и.б. № 676) поступила в хирургическое отделение клиники ТашГосМИ 29.01.99. с жалобами на тупые боли в правом подреберье, пожелтение кожи, глаз, потемнение мочи, слабость.

Из анамнеза: 1 месяц назад была оперирована по месту жительства, произведена холецистэктомия. В течение последних 7 дней после приступа болей отмечает вышеуказанные жалобы.

При поступлении: общее состояние больной средней тяжести, кожные покровы желтушной окраски. АД 140/80 мм рт.ст. Живот обычной формы, симметрично участвует в акте дыхания, рубец после верхнесрединной лапаротомии удовлетворительный. Печень +1+1,5 см, болезненна.

Симптомов раздражения брюшины, притупления в отлогих местах нет. Кишечник перистальтирует. Билирубин: общий — 102,0 мкмоль/л, прямой — 76 мкмоль/л, непрямой — 26 мкмоль/л, АСТ — 1,2 ммоль/л, АЛТ — 1,4 ммоль/л. УЗИ — диаметр холедоха до 12 мм.

Произведена РХПГ, на которой отмечается расширение холедоха до 12 мм. В ТОХ резидуальный конкремент до 10 мм.

Выполнено НБД. Затем проводилась дозированная декомпрессия билиарной системы. Состояние постепенно улучшалось. Ликвидированы явления МЖ, ПН. На 10 сутки НБД жалоб особых нет. Состояние удовлетворительное. Живот мягкий, безболезненный, моча обычной окраски, показатель билирубина составил 25 мкмоль/л, АЛТ — 0,9 ммоль/л, АСТ — 0,7 ммоль/л.

Расчет по формуле прогноза отхождения камней из холедоха в 12-ти перстную кишку показал, что при выполнении ЭПСТ более 11 мм эта вероятность равна 100%.

10.02.99. Выполнена РПХГ с ЭПСТ до 12-13 мм. На контрольной холангиографии общий желчный проток свободен от камня.

Больная была выписана с полным выздоровлением.

При невозможности выполнения ЭПСТ необходимой длины пациенту стратегически сразу планировались литотрипсия или открытое оперативное вмешательство. У 3 больных, поступивших с холедохолитиазом и МЖ, на 1-м этапе выполнено НБД, затем ЭПСТ. А после ликвидации явлений ПН произведена дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ) общего желчного протока, низведение фрагментов камней ретроградным способом с помощью корзинки Дормиа или баллонным катетером, в последующем — плановая операция ЛХЭ.

У 34 больных ДУВЛ не была показана (крупные, фиксированные, большие множественные, кальцинированные камни, протяженный стеноз ТОХ и БДС). Им выполнены открытые оперативные вмешательства (холецистэктомия в сочетании с холедохолитотомией, с различными способами холангиостомии, билиодигестивными анастомозами — ХДА, гепатикоеюноанастомоз, ТДПСП с помощью ручного или механического шва, двойное внутреннее дренирование).

Клинический пример. Больная В., 62 лет (и.б. № 1251) поступила в абдоминальное хирургическое отделение клиники ТашГосМИ 15.02.98. с жалобами на боли в правом подреберье, тошноту, рвоту, горечь и сухость во рту, повышение температуры до 38,5⁰С, озноб, желтушность и зуд кожных покровов, слабость.

Из анамнеза: больна в течение 3-х лет, последний приступ в течение 7 дней, который сопровождался желтушностью кожных покровов. В течение 3-х дней отмечается повышение температуры.

При поступлении: общее состояние больной средней тяжести, кожные покровы желтушной окраски. АД 120/80 мм рт.ст. Температура тела 38,3⁰С. Живот болезненный в правом подреберье, симптомов раздражения брюшины нет. Печень +1+2 см, плотновата, болезненна. Желчный пузырь не пальпируется. Кишечник перистальтирует. Билирубин: общий — 98,0 мкмоль/л, прямой — 69,0 мкмоль/л, непрямой — 29,0 мкмоль/л, АСТ — 1,1 ммоль/л, АЛТ — 1,4 ммоль/л.

На УЗИ отмечается расширение холедоха до 16 мм. В желчном пузыре множество мелких конкрементов, стенки пузыря 2-3 мм.

15.02.98. выполнена РХПГ, на которой отмечается расширение холедоха до 16 мм с наличием в средней его части тени несмещаемого, но обтекаемого многоугольного конкремента до 16 мм множественных (6-7) камней до 8-10 мм, а также конкремента до 12 мм, блокирующего холедох в терминальном отделе. При дислокации нижнего конкремента в проксимальном направлении отмечается поступление мутной желчи с хлопьями. Минимальный диаметр холедоха в области терминального отдела 13 мм. Длина продольной складки до 15 мм. Выполнено НБД.

Микробиологический анализ желчи выявил рост E.coli — 5*10⁷, Staphylococcus spp. — 10⁸, Bacteroides spp. — 10⁶. Больной проводились санации ЖВП 0,4% ЭВР гипохлорита натрия по предложенной нами схеме в течение 6 дней, на фоне которой отмечалось прогрессивное снижение микробной загрязненности желчи и улучшение общего состояния больной.

Температура тела нормализовалась на 3-е сутки, зуд кожи прекратился. Желтушность кожных покровов уменьшилась. Билирубин 48 мкмоль/л, АЛТ — 1,0 ммоль/л, АСТ — 1,2 ммоль/л.

На 5-е сутки роста анаэробных микроорганизмов не отмечено, а уровень аэробов снизился до минимальных цифр . Показатели биохимических анализов крови нормализовались, состояние больной улучшилось (рис.26).

Произведен расчет прогноза отхождения конкрементов из холедоха исходя из максимально возможной длины ЭПСТ. Прогноз отхождения конкремента, расположенного в средней части холедоха: Х = (15*13)/(16*16)=0,76, т.е. вероятность отхождения камней равна почти 0%. Прогноз отхождения камня в нижней части холедоха: Х = (15*13)/(12*12)=1,35, т.е. вероятность отхождения камней 100%. Однако имеются множественные камни в средней части.

21.02.98. НБД удален. Произведена ЭПСТ до 15 мм. При папиллотомии отмечено «рождение» нескольких камней. Остальные сгруппировались в ТОХ. Конкремент в средней части холедоха фиксированный, но обтекаемый.

< Предыдущая		Следующая >