Диабетическая стопа

Диабетическая стопа является одним из наиболее частых осложнений у больных сахарным диабетом, наносящим существенный вред здоровью населения и экономике страны в целом. В связи с ежегодным увеличением количества больных сахарным диабетом проблема лечения гнойно-некротических поражений стопы приобретает все большую актуальность.

Распространенность сахарного диабета увеличивается во всех странах мира. За последние 50 лет частота сахарного диабета в США возросла в 10-20 раз. Согласно данным центра по контролю за заболеваниями в США в 1987 насчитывалось 6,8 млн. больных сахарным диабетом, а в 1991 год около 14 млн.

Kao P. F. et al сообщают, что в Германии ежегодно производится около 30 000 ампутации на уровне бедра по поводу гнойно-некротических процессов у больных сахарным диабетом.

В государствах СНГ показатель заболеваемости сахарным диабетом существенно выше. В России в 1994 г было зарегистрировано 8 млн. больных на 147 млн. человек населения-5.4%, в Киргизии 16000, в Казахстане 7,1 %.

Частота диабета в различных странах неодинакова. Это может быть объяснено генетическими особенностями населения, характером питания, географическими условиями, а также различными подходами к изучению распространенности этого заболевания.

К сожалению эпидемиологические исследования среди населения Узбекистана крайне малочисленны и недостаточно информативны. Однако даже они указывают на неуклонный рост заболеваемости сахарным диабетом в последние годы.

В настоящее время по данным С. В. Жумаевой на диспансерном учете состоит свыше 75544 больных сахарным диабетом.

Из всех них 15774 относится к 1 типу и 59780 к 11 типу. Подавляющее число больных к сожалению встречается среди трудоспособного возраста от 18 до 50 лет-39,5%, и свыше 50 летного возраста-34,4%.

Эпидемиологические исследования проведенные в Ташлакском районе Ферганской области и в городе Фергане в 1998 году, с использованием стандартных согласно рекомендациям ВОЗ методов исследования, позволил выявить, что суммарная непереносимость глюкозы у обследованных обеих полов составила в среднем 15%.

Для хирургов, среди осложнений сахарного диабета, наиболее актуальна диабетическая гангрена нижних конечностей. В 1994 году в Узбекистане было зарегистрировано свыше 1500 случаев развития гнойно-некротических осложнений нижних конечностей.

Проведенные исследования показали, что изменения стопы встречаются у 30-80% больных сахарным диабетом.

Распространенность ДГНК повышается с возрастом до пика 28% в 65-74 лет. Эти результаты свидетельствуют о том, что ДГНК в полусельской центрально-азиатской местности имеет сравнимую с европейскими популяциями распространенность.

Заболевание наиболее часто приводит к развитию временной или стойкой утраты трудоспособности. Инвалидность при этом составляет 67,4%, и указывает на актуальность данной проблемы.

Так по данным ВОЗ, в мире зарегистрировано более 140 млн. больных сахарным диабетом, что составляет 1,2% населения и приблизительно такое же число с не регистрированным, но возможным заболеванием. В настоящее время до 4% населения экономически развитых стран страдает явными формами сахарного диабета и каждые 10-15 лет их число удваивается. Положение усугубляется тем, что наряду с явным диабетом, высокий прирост составляют больные, страдающие скрытыми формами заболевания, при этом последних в 2 раза больше, чем больных с явными формами. ВОЗ.

Прогрессивное увеличение числа больных сахарным диабетом создает ряд сложных социальных и медицинских проблем. Типичным и наиболее опасным для жизни осложнением сахарного диабета является поражение сосудов и развитие гнойно-некротических процессов нижних конечностей. В современной диабетологии под термином «диабетическая стопа» подразумеваются патологические изменения стопы у больных СД, связанные с нейропатией, микро- и макроангиопатией, остеоартропатией на фоне которых развиваются гнойно-некротические процессы. Предупреждению ее развития, диагностике и лечению различных поражений нижних конечностей отведено значительное место в Сент-Винсентской Декларации, а уменьшение на 50% числа ампутаций, производимых у больных диабетом, является одной из главных целей, которые ею намечены.

В патогенезе развития синдрома «диабетической стопы» ведущее место занимают три основных фактора: нейропатия, макро- или микроангиопатия, инфекция.

Изменения в стопе обусловлены чрезвычайно сложными и многообразными метаболическими нарушениями. В нервных клетках и их отростках снижается синтез липидов, белков и медиаторов, что ведет к изменению синтеза миелина и нарушению функции леммоцитов.

Повышение содержания глюкозы в крови приводит также к интенсификации полиолового пути обмена глюкозы, следствием чего является накопление сорбитола в периферических нервах и блокады передачи импульсов.

Одним из звеньев патогенеза синдрома диабетической стопы является диабетическая ангиопатия, которая представляет собой сочетание атеросклероза крупных артерий с поражением микроциркуляторной сети. Имеет место пролиферация мышечных волокон, способствующая развитию тромбоза.

Атеросклеротические изменения характеризуются мультисегментарным диффузным поражением стенок сосудов среднего калибра.

Поражение артериол, прекапилляров, капилляров, посткапилляров и венул является специфическим для диабета и выявляется во всех органах и тканях.

Развитию артериальной окклюзии способствуют и нарушения реологических свойств крови, выражающиеся в повышении адгезивных свойств тромбоцитов и эритроцитов, вязкости крови, а также гипергликемии и гиперлипидемии.

Одним из составных компонентов синдрома диабетической стопы является диабетическая остеоартропатия, обусловленная существенными изменениями в органическом и минеральном составе кости. Это ведет к деформации стопы и изменению ее биомеханики.

Диабетическая ангиопатия и нейропатия приводят к дегенеративным изменениям двигательных нервов с прогрессированием атрофии мышц стопы и ее деформации. Трофические же изменения кожи способствуют развитию микротравм, трещин мозолей, которые являются входными воротами инфекции.

Специфическая диабетическая нейропатия приводит к тому, что при обширной гнойной ране или некрозе части стопы, больные спокойно наступают на пораженную конечность, не ощущая боль.

Поражение периферических сосудов нижних конечностей, особенно сосудов стопы, тесно связано с нейропатией, которая может проявляться клинически или протекать скрыто. По мнению А. И. Горюнова с соавт., нейропатия вообще является пусковым механизмом в формировании основных признаков «стопы диабетика».

Ряд отечественных и зарубежных исследователей пришли к выводу, что микроангиопатия является не осложнением, а составной частью клинического синдрома сахарного диабета, аналогичной нейропатии. Сосудистые изменения возникают еще до развития метаболических расстройств, то есть у лиц с латентным сахарным диабетом могут быть одним из проявлений и даже предвестником сахарного диабета.

С использованием электронной микроскопии и специального метода количественного анализа было установлено, что при сахарном диабете отмечается уменьшение общего количества аксонов в адвентиции артерии. Промежуток между нервным окончанием и мышечной клеткой заполняется элементами соединительной ткани, что влияет на концентрацию медиатора в области поверхности мышечной клетки и скорость, с которой медиаторы достигают поверхности эффекторной клетки.

Все вышеизложенное позволяет утверждать, что в формировании «стопы диабетика» и гнойно-некротических заболеваний стопы при сахарном диабете ангиопатия и нейропатия вызывают взаимоотягощающие патологические процессы, ведущие в итоге к резкому нарушению микроциркуляции стопы. В формировании и развитии диабетической стопы принимает участие множество морфологических и функциональных отклонений сосудистой, нервно-мышечной, костной и других систем. Нарушение функции той или иной системы на определенных этапах течения патологического процесса приобретает доминирующее значение в формировании «стопы диабетика». Несмотря на все многообразие и сложность патогенеза гнойно-некротического процесса, в основе всех патологических изменений лежит прогрессирующая дисфункция сосудистого русла.

В прогностическом плане наиболее тяжелым осложнением СД является гнойно-некротическое поражение стопы. Нередко ведущее к ампутации конечности или к гибели больного вследствие интоксикации и декомпенсации внутренних органов.

Особенностью диабетической гангрены является распространение гнойно-некротического процесса по сухожилию, связкам и апоневрозу при относительно хорошей сохранности кожного покрова.

Отёк, как пусковой механизм развития гангрены стопы при сахарном диабете, зарегистрирован более, чем у половины больных. Совпадение по времени развития отека, и начала гангрены стопы при сахарном диабете зафиксировано около 70% больных с данной патологией.

Характерной особенностью течения гнойного процесса у больных СД является отсутствие ярко выраженных признаков воспаления, склонность к прогрессированию, ухудшение общего состояния, это особенно опасно на фоне сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы, легких, печени, почек, достаточно часто встречающихся у больных с сахарным диабетом. Местный гнойный очаг у лиц, страдающих сахарным диабетом, отличается яркостью и полиморфизмом в фазе гидратации и замедленностью репаративных процессов в фазе дегидратации.

Болевое ощущение при выраженной нейропатии резко снижено или полностью отсутствует, поэтому к сожалению больные СД, чаще всего обращаются к врачу при наличии уже развернутой картины гангрены.

Немаловажное значение в развитии диабетических гангрен нижних конечностей естественно имеет наличие инфекционного агента. Под его реологические свойства крови и внеклеточной жидкости ухудшаются со склонностью к тромбообразованию в мелких артериолах стоп. К отеку ишемического генеза, связанного с уменьшением онкотического давления, присоединяется отек воспалительного характера. Все это усиливает ишемию тканей нижних конечностей и способствует развитию гнойно-некротического процесса.

Исследуя гнойно-некротический очаг у больных СД сообщают, что основной группой микробов, вызвавших процесс у 106 больных являлись стафилококки. Стрептококки встречались в 5,6% случаях, кишечная палочка — в 5,6%, микробные ассоциации — в 22%.

Анализ состава микрофлоры у 120 больных сахарным диабетом, осложненным гнойно-некротическими поражениями стопы, проведенный показал, что у 80% больных возбудители представлены в виде монокультур, а у остальных — в виде микробных ассоциаций. В гнойном очаге преобладали стафилококки и намного реже стрептококки, кишечная и синегнойная палочка, протей. По данным зарубежных авторов 80-90% случаев в ране высеивается анаэробная микрофлора.

Следующим отрицательным фактором является неадекватное лечение, которое приводит к прогрессированию гнойно-воспалительного процесса с распространением в проксимальном направлении, что требует нередко высокой ампутации нижней конечности. Как правило это составляет 30-50% наблюдений.

В настоящее время общепринят тот факт, что СД отрицательно влияет на течение раневого процесса. Гнойная инфекция у больных СД протекает бурно, нередко приобретая септический характер.

Сегодня ясно, что существенное влияние на результаты лечения оказывает к сожалению малое количество информативных критериев оценки течения раневого процесса, что определяет неадекватную оценку состояния раневого очага.

В то время ясно, что достоверная и ранняя диагностика состояния кровообращения нижних конечностей при диабетических ангиопатиях это основной принцип успешного лечения гнойно-некротических поражений.

Комплексная оценка состояния регионарного кровотока невозможна без изучения изменений в сфере микроциркуляции, так как именно в этом отделе сердечно-сосудистой системы происходит регуляция кровотока соответственно метаболическим потребностям тканей. Одним из перспективных методов изучения микроциркуляторных нарушений ткани является методика транскутанного определения напряжения кислорода в тканях.

Одно из видных мест в диагностике сосудистых поражений конечности занимает ультразвуковая допплерография.

Допплерография обязательно должна включать в себя подсчет лодыжечно-плечевого индекса. В норме этот показатель равен 1. При снижении индекса до 0.8-07 можно говорить о наличии облитерации сосудов. Значение индекса менее 0.5 говорит о критической ишемии. По данным многих авторов, в диагностике сосудистых поражений ультразвуковая допплерография может конкурировать с рентгеноконтрастной ангиографией.

По мнению R. H. Gold et al. применение ядерно-магнитного резонанса дает возможность ранней диагностики остеоартроза и диабетических остеомиелитов.